Biliární leak po jaterních resekcích: retrospektivní analýza vlastního souboru

Úvod:
Existuje mnoho studií věnujících se problematice biliárních komplikací po jaterních resekcích. Přes zlepšení operační techniky a perioperační péče má incidence této komplikace spíše vzrůstající charakter. Byly analyzovány četné prediktivní faktory. Na jejich vliv na vznik biliárního leaku doposud nepanuje shoda. Za cíl analýzy jsme si stanovili zhodnotit incidenci biliárního leaku, jeho vliv na mortalitu a na dobu hospitalizace na našem pracovišti. Současně jsme provedli rozbor známých prediktivních faktorů.

Metoda:
Autoři retrospektivně analyzují soubor 146 nemocných, u kterých byla na Chirurgické klinice 2. LF Univerzity Karlovy a ÚVN, Praha v období 2010–2013 provedena jaterní resekce. K vyhodnocení biliárního leaku jsme užili současnou uznávanou klasifikaci ISGLS (International Study Group of Liver Surgery). Závažnost komplikace byla stanovena dle Clavien-Dindo. Statistickou významnost prediktivních faktorů jsme určili pomocí Fisherova exaktního testu a Studentova t-testu.

Výsledky:
Incidence biliárního leaku byla 21 %. Dle ISGLS bylo 6,5 % pacientů zařazeno do skupiny typu A, v 61,2 % se jednalo o leak B a v 32,3 % o leak typu C. Stupeň závažnosti dle Clavien-Dindo I-II, IIIa, IIIb, IV a V byl v poměru 19,3 %, 42 %, 9,7 %, 9,7 %, resp. 19,3 %. Jako statisticky významné jsme stanovili tyto faktory: operaci pro malignitu (p<0,001), velkou jaterní resekci (p=0,001), dobu operace (p<0,001), vyšší peroperační krevní ztrátu (p=0,02), konstrukci HJA (p=0,005), portální venózní embolizaci/two-stage chirurgii (p=0,009) a ASA skóre (p=0,02). Biliární leak významně prodloužil dobu hospitalizace (p<0,001). V souboru pacientů s biliárním leakem byla 23krát vyšší perioperační mortalita (p<0,001) než v souboru bez leaku.

Závěr:
Biliární leak je jednou z nejzávažnějších komplikací jaterních resekcí. Většina rizikových faktorů je těžko ovlivnitelných a na jejich vliv nepanuje jednoznačná shoda. Incidenci by mohly redukovat diskutované peroperační leak testy. V budoucnu bude třeba dále pracovat na zlepšení perioperačního managementu a techniky k prevenci vzniku této závažné komplikace. V léčbě se uplatňuje multidisciplinární přístup.

Klíčová slova:
biliární leak – jaterní resekce – komplikace jaterních operací

Úvod

V posledních dvou dekádách se díky zlepšení operační techniky, perioperační péče a úzké mezioborové spolupráce výrazně rozšířila indikační kritéria a rozsah jaterních resekcí. Došlo k poklesu mortality obecně pod 5 % [1,2], ve velkých sériích v centrech věnujících se hepatopankreatobiliární (HPB) chirurgii pod 2 % [3]. Nicméně přetrvává vysoké riziko morbidity v popředí s vysokou incidencí biliárního leaku (BL). Některá data nasvědčují, že dokonce dochází k nárůstu případů této závažné komplikace [4]. Incidence BL je udávána v širokém rozmezí 2–30 % [1−7]. Jedním z důvodů je do posledních let chybějící standardizovaná definice BL po jaterních resekcích [8]. BL definujeme jako přítomnost bilirubinu v drénu 3. pooperační den (den operace = 0. den), a to v trojnásobné koncentraci oproti sérové hodnotě. Eventuálně může jít o přítomnost bilomu, který vyžaduje drenáž, nebo biliární peritonitidu [9]. International Study Group of Liver Surgery (ISGLS) stanovila jednoduchou klasifikaci BL [3,8] korelující se stanovením závažnosti komplikace podle Clavien-Dindo [10]. Stupeň A představují nemocní nevyžadující žádné změny nebo minimální změny v pooperační péči. Stupeň B již vyžaduje diagnosticko-terapeutický zásah, nebo jsou do této skupiny zařazeni nemocní s BL stupně A, který trvá déle než jeden týden. Stupeň C vyžaduje relaparotomii. Před touto klasifikací byla široce užívána Naganova klasifikace [11] zohledňující anatomicko-funkční příčinu BL. Za nejobtížněji diagnostikovatelný a léčitelný je považován BL typu D, tedy únik žluči z exkludovaného segmentálního žlučovodu [12]. V mnoha studiích [1,9,13] byly stanoveny a analyzovány různé rizikové faktory. Mezi nejčastěji citovanými jmenujme velkou resekci jater, R2 (resp. R1) resekci, two-stage chirurgický výkon, portálně venózní embolizaci předcházející resekci, resekci levého laloku nebo lobus caudatus, peroperační krevní převody, předoperační aplikaci bevacizumabu, absenci provádění peroperačního leak testu a další. Mnoho soudobých publikací je věnováno právě užívání peroperačních leak testů v popředí s air-leak testem pro jeho snadné provedení a reprodukovatelnost [14]. Používání konkrétních testů však není na většině pracovišť rutinní a jeho charakter se často odvíjí od tradice pracoviště. BL po jaterních resekcích je závažnou komplikací. Z publikovaných dat vyplývá, že 7–10krát zvyšuje mortalitu pacientů a 3krát zvyšuje riziko krvácení a jaterního selhání [3]. Zákonitě tak dochází k prodloužení doby hospitalizace spojené se zvýšením celkových nákladů na léčbu. V dalším průběhu může BL zapříčinit oddálení adjuvantní léčby u onkologicky nemocných [1,9,15,16].

Cílem této studie bylo navázat na naši práci z roku 2011 [6] a vyhodnotit BL po jaterních resekcích na našem pracovišti jakožto terciárním centru pro HPB chirurgii. Dále jsme se věnovali vlivu BL na 30denní mortalitu nemocných a zhodnocení jednotlivých prediktivních faktorů.

Metoda

Do studie jsme zařadili soubor nemocných (n=146), u nichž byla ve čtyřletém období 2010–2013 na našem pracovišti provedena jaterní resekce.

Nomenklatura jaterních segmentů a typ jaterní resekce se řídí podle Brisbane 2000 terminologie [4,17]. Velká jaterní resekce je definována jako odstranění 3 a více jaterních segmentů. Chirurgický přístup byl vždy z laparotomie, obvykle pravostranného mercedes řezu. K transsekci jaterního parenchymu byl nejčastěji použit harmonický skalpel, větší cévní a biliární struktury jsme ošetřili ligaturou nebo opichy. Součástí operace byla perioperační ultrasonografie. Peroperační leak test jsme rutinně neprováděli. U části nemocných jsme užili Pringlův manévr. K hemostáze resekční plochy jsme užili elektrokoagulaci, argon koagulaci a opichy. U velkých resekcí byly na konci operace obvykle uloženy perihepatálně dva silikonové drény, které byly obvykle odstraněny okolo pátého pooperačního dne v závislosti na charakteru a množství jejich odpadu. BL jsme zařadili do skupin podle ISGLS klasifikace. Závažnost BL jsme pak stanovili dle Clavien-Dindo. Získaná data jsme statisticky zpracovali pomocí Fisherova exaktního testu a Studentova t-testu. Jako statisticky významná byla zvolena hladina p<0,05.

Výsledky

Analyzovali jsme soubor 146 nemocných (54,1 % muži, 45,9 % ženy), u kterých jsme v období 2010–2013 provedli jaterní resekci. Jednotlivé charakteristiky nemocných a indikace jaterních resekcí jsou uvedeny v Tab. 1 a 2. V 56 případech (38,4 %) šlo o velkou jaterní resekci. Ve 4 případech byl resekován lobus caudatus. Medián doby operace byl 145 minut (rozmezí 45–380 minut). Pringlův manévr byl aplikován v 63 případech (43,2 %, v rozmezí 5–60 minut intermitentně). Vyšší peroperační krevní ztráty (nad 800 ml) a peroperační podání krevních derivátů jsme zaznamenali ve 30, resp. ve 27 případech. 7krát jsme konstruovali hepatikojejunoanastomózu (2krát na levý žlučovod, 1krát biHJA, 4krát HJA ). V 52 případech (35,6 %) byla pacientům podávána neoadjuvantní léčba. Předoperační portální venózní embolizace (PVE) nebo dvoudobý výkon s podvazem pravé portální větve jsme provedli 8krát (4krát PVE, 4krát podvaz pravé porty – z toho jednou se splittingem jater). 131krát (89,7 %) byl výkon hodnocen jako radikální ve smyslu R0 resekce. 9krát šlo o R1, resp. 6krát o R2 resekci. 24krát byla operace sdružena s resekcí jiného orgánu (Tab. 3).

Incidence biliárního leaku a zhodnocení rizikových, resp. prediktivních faktorů

Incidence BL byla 21 % (31/146). Srovnání charakteristik a prediktivních faktorů skupiny pacientů s BL a bez BL je shrnuto v Tab. 3. Jako statisticky závažné pro vznik BL se z analýzy našeho souboru jeví provedení velké jaterní resekce (p=0,001), která byla u pacientů s BL provedena v 61,3 %. Všichni pacienti s BL podstoupili resekční výkon pro malignitu (p<0,001). Medián operační doby byl 210 minut (rozmezí 120–380 minut, p<0,001). Krevní ztráta nad 800 ml, resp. peroperační podání krevních derivátů v této skupině bylo u 11, resp. u 10 nemocných (p=0,02). HJA jsme zkonstruovali u 5 pacientů s BL (p=0,005). PVE předcházela resekci 4krát a 1krát byla v první době peroperačně ligována pravá portální větev (p=0,009). Medián ASA (The American Society of Anesthesiologists) skóre u pacientů s BL byl vyhodnocen na 3 (p=0,02). Jako statisticky nevýznamné bylo v našem souboru použití Pringlova manévru (p=0,1), resekce lobus caudatus (p=0,16). Stejně tak podrobil-li se pacient neoadjuvantní léčbě (p=0,11). Statisticky významně se na výsledku nepodílel ani výsledek radikality resekce (p=0,2), ani přidružená operace (p=0,18).

BL byly klasifikovány dle ISGLS. Stupeň závažnosti BL jsme zhodnotili podle klasifikace komplikací Clavien-Dindo (Tab. 4). U 6 nemocných došlo ke spontánní regresi BL. 7krát byl BL ošetřen endoskopicky zavedením biliárního stentu s event. papilotomií (Obr. 1), 4krát byl pod CT kontrolou drénován bilom (Obr. 2). 5 BL bylo vyřešeno kombinací endoskopické a CT navigované drenáže. U 9 pacientů jsme přistoupili k relaparotomii, které předcházelo v 6 případech ERCP a ve 2 případech CT navigovaná drenáž.

BL měly jednoznačně vliv na prodloužení doby hospitalizace (p<0,001). Stejně tak se významně podílely na perioperační mortalitě (p<0,001), kdy ve skupině s BL exitovalo 6 nemocných (Tab. 5).

Diskuze

Přes zlepšení operační techniky a peroperačního managementu zůstává BL jednou z nejzávážnějších komplikací hepatální chirurgie. Cílem naší studie bylo vyhodnotit incidenci BL a jeho prediktivních faktorů po jaterních resekcích na našem pracovišti. Také jsme analyzovali jeho dopad na prodloužení doby hospitalizace a vliv na perioperační mortalitu. Incidence BL v našem souboru dosahovala 21 %, což je v souladu s širokým rozmezím udávaným současnými publikacemi [1−7,18]. Většina studií [3,4,5,9] podporuje tezi, že velká jaterní resekce je nezávislým prediktivním faktorem BL. Větší rozpory se týkají vlivu radikality výkonu. Existují práce, které poukazují na vliv radikality resekce na vznik BL [9,19]. To se v našem souboru nepotvrdilo. Francouzští autoři [9] vznik BL vysvětlují poraněním glissonských pouzder u resekce adherujících nebo invazivních karcinomů, případně ponecháním křehké tumorózní zóny na resekční ploše formující drobné nepravidelné žlučovody. Shoda panuje v negativním vlivu vyšší peroperační krevní ztráty jako nezávislého rizikového faktoru [1,3,5]. Vysvětlením může být peroperační zamaskování biliárního leaku hemoragickou sekrecí z resekční plochy. Na rozdíl od publikovaných prací jsme prokázali signifikantní rozdíl v incidenci BL mezi benigním a maligním onemocněním. Existují zmínky asociující BL s intrahepatálním cholangiocelulárním karcinomem [1,5]. Stejně tak konstrukce HJA bývá spojována s vyšší incidencí BL [1]. Předoperační PVE nebo dvoudobá resekce se signifikantně podílí na vzniku BL (p=0,001 [2,3,4,20]). Nicméně, dříve udávaný nízký výskyt BL po první fázi není tak nízký, a dokonce se vyrovná incidenci BL po druhé fázi resekce. Roli zde může hrát i snaha o zvýšení radikality resekčních výkonů nadřazených jiným, např. ablačním výkonům [9]. Podle Cochranovy metaanalýzy [21,22] se na vzniku BL nepodílí typ transekce jaterního parenchymu. Obtížné je hodnotit vliv neoadjuvantní léčby, jejíž dopady na změny jaterního parenchymu jsou obecně známé. Poslední práce se věnují i cílené biologické léčbě, která dnes patří ke standardnímu protokolu léčby zejména metastazujícího kolorektálního karcinomu. Guillaud a spol. [9] se ve své práci zabývají vlivem antiangiogenního bevacizumabu na zpomalené hojení BL. Dalším uváděným rizikovým faktorem geneze BL je délka doby operace [23], související s obtížností a rozsahem výkonu. Stále diskutovaným tématem je rutinní používání peroperačních leak testů, počínaje aplikací fyziologického roztoku přes tukové emulze, methylenovou modř, indigokarmin, indocyaninovou zeleň, fluorescenční metody nebo dosud experimentální metody jako Nera infrared paging. Často se však jedná o nerandomizované studie [1,4,5,24]. Jednoduchým a snadno reprodukovatelným testem je poslední dobou často citovaný air-leak test, který i dle ISGLS může snížit výskyt leaku B–C [3]. Jako neracionální se jeví rutinní aplikace drénů. Podle stávajících dat nemá založení drénu na konci operace vliv ani na detekci BL, ani na jeho léčbu [3,5].

Z výše uvedeného vyplývá, že na vzniku BL se podílí řada často neovlivnitelných faktorů. Výsledkem je téměř vždy prodloužení doby hospitalizace, a tím i zákonitě zvýšení nákladů na léčbu. BL zvyšuje riziko vzniku krvácení, jaterního selhání, infekčních komplikací. Zásadním způsobem (7–10krát dle literatury, v našem souboru dokonce 23krát) zvyšuje peroperační mortalitu [3], v některých souborech i 1letou mortalitu [9]. U pacientů, kteří následkem této komplikace nemohou dostat adjuvantní léčbu, nebo se u nich oddálí, má BL vliv na onkologickou prognózu.

Závěr

V naší retrospektivní studii jsme prokázali, že BL zůstává častou a velmi závažnou komplikací jaterních resekcí. Velkou měrou se podílí na zvýšení peroperační morbidity. Zvyšuje mortalitu. Má negativní dopad na prodloužení doby hospitalizace a zvýšení nákladů na léčbu. Byla stanovena řada prediktivních faktorů, z nichž je velká většina neovlivnitelných a stále diskutovaných. Podle recentních sdělení se zdá, že má význam provádět peroperační leak test, zejména snadno reprodukovatelný air-leak test. Většina pracovišť jej však rutinně neužívá. Naše pracoviště není výjimkou. Je-li nutné během operace ozřejmit zdroj BL, volíme test fyziologickým roztokem nebo cholangiografii. Drény aplikujeme na konci operace individuálně, nikoliv rutinně. Do budoucna je třeba se zaměřit na zlepšení operačního a peroperačního managementu v prevenci vzniku BL po jaterních resekcích. V léčbě se jednoznačně uplatňuje multidisciplinární spolupráce chirurga, endoskopisty a intervenčního radiologa.

Část sdělení byla přednesena v rámci 7. kongresu chirurgie jater, žlučových cest a pankreatu v Plzni konaného ve dnech 15. až 16. 6. 2015.

Podpořeno IGA MZČR NT 13 660 a MO 1012

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Kateřina Menclová

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha

U Vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha 6

e-mail: menclkat@uvn.cz