Jednoduchá metoda odstranění infikované cévní protézy

Overview

Úvod:
Odstranění infikované cévní protézy z aortofemorální nebo femoropopliteální pozice může být technicky obtížné kvůli pevnému vazivovému spojení k okolním tkáním.

Materiál a metody:
Popisujeme jednoduchou metodu, jak cévní protézu invertovat a stáhnout z vazivového kanálu pomocí nástroje pro tunelizaci.

Diskuse:
Použili jsme tento postup úspěšně u pacienta s pevně vhojenou tromboticky obliterovanou cévní protézou.

Závěr:
Náš postup vede k úspoře operačního času a výrazně zmenší traumatizaci okolní tkáně.

Klíčová slova:
infekce cévní protézy – odstranění

ÚVOD

Při reoperacích pro infekci či uzávěr protetické rekonstrukce v aortofemorální nebo femoropopliteální oblasti je někdy zapotřebí odstranit původní cévní protézu [1–3]. Pokud je protéza nevhojená, nepředstavuje její odstranění žádný větší problém [4]. Pokud je ale protéza vhojená pevně, je její evakuace z fibrózního pouzdra obtížná, ne-li nemožná, a často ji musíme ponechat in situ, protože její odstranění by vedlo ke značné devastaci okolní tkáně a krvácení. Je zřejmé, že tato opuštěná rekonstrukce představuje trvalé potenciální nebezpečí infekce [5]. V případě infekce části protézy je její pevně vhojená část též považována za infikovanou, a je nutné ji také odstranit.

Obvyklým způsobem je snaha uvolnit protézu z fibrózního pouzdra v obou operačních polích, aby vhojená lpící část byla pokud možno co nejkratší. Nedaří-li se protézu uvolnit, pomáháme si Vollmarovým stripperem, jehož očko navlékneme na protézu jako prstenec a posunujeme po protéze ve snaze oddělit ji od vazivového pouzdra. Většinou to jde obtížně, očko uvízne již v malé vzdálenosti od konce protézy a nejde dále posunout. Jindy se protéza přetrhne při větším úsilí ve snaze nástroj s očkem posunout dále. Ani pokusy vybavit silným tahem protézu pevně uchopenou Kocherovými kleštěmi nejsou příliš úspěšné, je-li dobře v kanálu vhojena. Často je nutné ostře protézu vypreparovat, což opět může vést k poškození struktur okolní tkáně.

MATERIÁL A METODY

Popisujeme vlastní postup odstranění nepotřebné cévní protézy z okolního fibrózního pouzdra. Nejprve protézu odpojíme v oblasti proximální a distální anastomózy a libovolný konec v rozsahu přibližně 2 cm uvolníme od fibrózního pouzdra. Z protilehlého konce luminem protézy zavedeme silný drát jako sondu. V našem případě jsme použili vnitřní část (zavaděč) nástroje pro tunelizaci měkkých tkání, kterým při femoropopliteální rekonstrukci vytváříme podkožní nebo subfasciální tunel pro cévní náhradu. Volný konec protézy pak silnou ligaturou připevníme k zavaděči. Vytahujeme jej zpět k rukojeti tak, že se konec protézy vchlípí do lumen a invertuje se. Postupně se odlučuje od stěny kanálu a celkem snadno lze takto celou protézu vybavit. Fibrózní kanál pak propláchneme fyziologickým roztokem, abychom odstranili možné volné kousky tkáně a koagulum. Není potřeba jej na koncích prošívat, tlakem okolní tkáně spontánně kolabuje, podle potřeby je možno zavést drén.

Se stejným efektem je možné použít také drátěný žilní stripper s malým koncovým košíčkem.

DISKUSE

Odstranění protézy je poměrně snadné, a protože se uvolňuje navnitř fibrózního pouzdra, nehrozí devastace okolních měkkých tkání, jak se často stávalo při pokusu o extrakci protézy jiným způsobem. Pokud není na některém místě struktura stěny protézy vážně porušena, nemělo by dojít ani k jejímu přetržení.

ZÁVĚR

Popsaný způsob odstranění cévní protézy je méně zatěžující pro pacienta a méně technicky náročný pro operatéra. Méně pravděpodobné také je, že by nějaká část protézy zůstala zachycená v obtížně přístupném místě kanálu. Přestože sami máme s touto metodou jen dosti omezené zkušenosti, domníváme se, že ji lze k širšímu použití doporučit.

MUDr. Karel Bartík
Na Návsi 70
250 63 Veleň-Mírovice
e-mail: k.bartik@seznam.cz