Aneuryzma lienální tepny jako příčina bolesti břicha s hypotenzí

Aneuryzmata lienálních tepen představují druhý nejčastější typ aneuryzmatu tepen intraabdominálních.

Nejvyšší incidenci pozorujeme u fertilních žen. Incidence stoupá u multipar. Průměrné riziko ruptury je 5%. U těhotných rodiček stoupá. Mortalita pro matku je v případě ruptury až 75%. Pro plod pak až 95%.

Na dvou kazuistikách mladé ženy a muže vyššího věku prezentujeme relativní častost výskytu a průběh onemocnění včetně závislosti na technickém vybavení nemocnice.

V diferenciální diagnostice poukazujeme na možná onemocnění mimikující symptomy aneuryzmatu lienální tepny.

V diskusi zmiňujeme dominantní postavení sonografie a počítačové tomografie v diagnostice aneuryzmat. Dále zmiňujeme dominantní postavení endovaskulárních metod stran léčby aneuryzmat.

Závěrem klademe na srdce všem lékařům, že incidence aneuryzma lienální tepny je vyšší než je běžně předpokládáno a je potřeba na tuto diagnózu myslet u všech anomálně se projevujících bolestí břicha v levém podžebří a mezogastriu.

Klíčová slova:
lienální tepna – aneuryzma – náhlá příhoda břišní – haemoperitoneum – hypotenze

ÚVOD

Aneuryzmata splanchnických větví abdominální aorty recentně diagnostikujeme s vyšší frekvencí díky větší dostupnosti zobrazovacích metod, zejména počítačové tomografii. Etiologicky jsou aneuryzmata nejspíše způsobena vysokým průtokem lienální tepnou, často v důsledku portální hypertenze různých etiologií včetně stavů po transplantaci jater [4]. Další možnou příčinou je fibrodysplastické onemocnění medie spojené s renovaskulární hypertenzí či polyarteritis nodosa. Výdutě lienální tepny zaujímají druhé místo v četnosti aneuryzmat břišní dutiny hned po aorto-ilických. Méně často se můžeme setkat s výdutěmi na a. hepatica či a. mesenterica superior [7]. Aneuryzmata splanchnických tepen se většinou diagnostikují až při ruptuře [1].

Pacienti s aneuryzmatem lienální tepny udávají opakované (až měsíce trvající) nebo náhle vzniklé bolesti břicha v levém podžebří, vystřelující pod levou lopatku. Ve 22 % případů se u pacientů s touto diagnózou vyskytuje takzvané „herald bleeding” (opakované nevýznamné krvácení) či abdominální apoplexie. Průměrné riziko ruptury je 5%. Nejvyšší riziko mají ženy ve fertilním věku. A to proti mužům až čtyřnásobné [2]. Nejvyšší incidence je u vícerodiček. Ruptura aneuryzmatu se projevuje hypotenzí, hemoragickým šokem a bolestí. Různé zdroje udávají mortalitu pacientů s rupturou lienálního aneuryzmatu v rozmezí 21 % až 100 %. Ruptura v těhotenství vede až k 75% mortalitě pro matku a 95% mortalitu pro plod [2].

Terapie výduti na lienální tepně spočívá v perkutánní embolizaci lienální tepny nebo chirurgické otevřené či laparoskopické ligaci aneuryzmatu. Chirurgie si však dominantní postavení v terapii tohoto onemocnění ponechává jen v případech akutní ruptury [7]. Léčbu by měli podstoupit pacienti se symptomatickým aneuryzmatem velikosti 2 cm a více [4].

V případě fertilních žen by měla být všechna aneuryzmata lienální tepny nehledě na velikost řešena podle možností pracoviště endovaskulárně či chirurgicky. V poslední době jsou též k dispozici mini stentgrafty a potahované stenty, kterými lze aneuryzma lienální tepny z krevního oběhu okludovat [6]. Pacienti po ošetření aneuryzmatu ­lienální tepny vyžadují dispenzarizaci pro riziko slezinného infarktu či rekanalizace okludované tepny [2].

V našich kazuistikách poukazujeme na nutnost zařazení lienálního aneuryzmatu mezi další diferenciální ­diagnózy bolestí břicha v levém podžebří chronického i akutního rázu.

POPIS PŘÍPADU ČÍSLO 1

Dívka, 18 let, byla převezena na chirurgickou ambulanci Krajské nemocnice Liberec z cizího pracoviště s anamnézou 10 hodin trvajících bolestí břicha s intermitentními hypotenzními stavy a krátkými epizodami bezvědomí. Pacientka netrpěla žádnou známou sdruženou chorobou. Klinickému nálezu ve chvíli přijetí do cizího pracoviště dominovala intermitentní hypotenze a bolest břicha v levém podžebří a levém mezogastriu.

Po příjezdu na naší ambulanci jevila pacientka známky hypotenze 80/45 mm Hg a centralizaci oběhu krevního. Provedli jsme bed-side sono břišní dutiny s nálezem volné tekutiny kolem jater a sleziny, dále mezi kličkami tenkého střeva a v malé pánvi. Pacientka byla tachykardická a dýchala mělce. Klinickému nálezu dominovala centralizace krevního oběhu, tuhé neprohmatné břicho a algická reakce difuzně při palpaci bez pulzující rezistence. Per rectum byl hmatný čípek děložní a výpotek v Douglasově prostoru. Pulzace v obou tříslech byly slabě hmatné, ale symetrické. Pro zhoršování celkového stavu pacientky jsme indikovali urgentní revizi břišní dutiny.

Při operaci jsme nalezli velké haemoperitoneum cca 2–3 litry krve a ojedinělá koagula. Krvácením byl postižen hlavně závěs tenkého střeva. Slezina byl svráštělá, ale bez známky krvácení. Perioperačně jsme obdrželi výsledky laboratorních vyšetření, kde dominovala těžká anémie s hemoglobinem 47 g/l a nález pouze 1,52 x 10¹² erytrocytů na litr krve. Při důkladné revizi v oblasti zdevastovaného mezenteria jsme nalezli prasklé aneuryzma ­lienální tepny velikosti asi 10 x 20 mm. Provedli jsme oboustrannou ligaci a. lienalis zevně od aneuryzmatu. Po kompenzaci tlaku se dodatečně objevilo krvácení z oblasti sleziny, proto jsme doplnili splenektomii.

V pooperačním období pacientka na ARO prospívala a po 4 dnech byla v uspokojivém stavu přeložena na standardní oddělení chirurgie. Do domácí péče byla poté dimitována 10. den od operace přes naši očkovací ambulanci při infekčním oddělení, kde byla přeočkována podle zavedeného doporučení pro pacienty po splenektomii.

POPIS PŘÍPADU ČÍSLO 2

Pacient, 67 let, byl převezen na chirurgickou ambulanci naší nemocnice z cizího pracoviště pro bolesti břicha a opakované stavy hypotenze. Pacient se chronicky léčil s refluxní chorobou jícnu, byl dispenzarizován v plicní poradně pro hemoptýzu a prodělal cholecystektomii a resekci rektosigmatu pro tumor. Pacient přiznal náruživé kuřáctví.

Od 17:00 hodin měl pacient opakovaně bolesti v epigastriu a kolapsové stavy, sonograficky byla diagnostikována volná nitrobřišní tekutina. Tamní lékaři vyslovili podezření na rupturu aneuryzmatu břišní aorty. Pacient byl převezen ve 21:00 hodin. Na ambulanci měl pacient hypotenzi 90/60 mm Hg, provedli jsme bed-side sono břicha s nálezem volné tekutiny, aorta nebyla hodnotitelná pro významnou břišní pneumatózu, slezina nebyla zvětšená.

V klinickém nálezu dominovala bolestivost v levém mezogastriu, hypochondriu a periumbilikálně. Pacient jevil známky peritoneálního dráždění. Při vyšetření břicha jsme nenalezli pulzující rezistenci. Pro prohlubující se šokový stav jsme indikovali urgentní revizi na operačním sále. Při operaci jsme nalezli velké haemoperitoneum cca 3 litry krve a krevní koagula. Dále jsme nalezli rupturu drobného aneuryzmatu arteria lienalis v její střední části. Aneuryzma jsme zresekovali a oboustranně podvázali. Operaci jsme pojali jako slezinu-šetřící. Dále byl pacient přeložen na oddělení ARO.

Po zlepšení celkového stavu pacienta jsme čtvrtý pooperační den provedli CT angiografii s nálezem: stav po resekci aneuryzmatu arteria lienalis, s ponechaným pahýlem a. lienalis, slezina menší, ale vitální, sytící se převážně z a. gastroduodenalis a větví aa. gastricae breves.

Během hospitalizace na ARO byla provedena punkce a evakuace fluidotoraxu v levém hemitoraxu. Od šestého pooperačního dne se u pacienta rozvinul paralytický ileus, který byl ale zvládnut konzervativně. Laparotomie se zhojila per primam. Dvanáctý pooperační den byl pacient přeložen na chirurgické oddělení spádové nemocnice.

DISKUSE

Při bolesti v levém podžebří musíme diferenciálně ­diagnosticky pomyslet na vředovou chorobu žaludku, akutní zánět ledviny, ledvinnou koliku, poranění či infarkt sleziny, akutní zánět slinivky břišní, kontuzi břišní stěny, kontuzi či zlomeninu žeber, intraluminální zánět střeva, ileózní stav, podbrániční absces, pleuritidu či pneumonii, vyhřezlou meziobratlovou ploténku, aneuryzma abdominální aorty, aneuryzma viscerální tepny či ložiskové onemocnění jater různé etiologie.

Pro diagnózu aneuryzmatu lienální tepny je typická kolikovitá bolestivost postupně se zhoršující s opakujícími se epizodami hypotenzních stavů. Tato bolestivost je způsobena trháním jednotlivých vrstev stěny aneuryzmatu a přímým drážděním krve v břišní dutině. Hypotenzní stavy jsou pak způsobeny bolestí v počátku onemocnění a krevní ztrátou při progresi. Ruptura výduti následně vede k plnému rozvoji šokového stavu při hemoragické náhlé příhodě břišní.

Literatura popisuje aneuryzmata viscerálních tepen jako stále častěji se objevující diagnózy při bolestech břicha. Velká část aneuryzmat těchto tepen je objevena náhodně. Nejvyšší incidenci popisuje literatuře u multipar [2]. Ruptura aneuryzmatu lienální arterie ohrožuje zejména ženy ve fertilním věku a riziko ruptury je o to větší v těhotenství. Vysokou mortalitu pacientů lze snížit kvalitním technickým vybavením nemocnic a též odpovídajíce zkušeným a početným personálem. Oproti v literatuře udávané vysoké mortalitě 25–100 % se v recentních vědeckých pracích setkáváme s mortalitou nižší než 10 % (ze 17 pacientů) [5] až s mortalitou nulovou [3]. Z nezanedbatelné části jistě díky statistické chybě malých čísel, ale též díky technologickému pokroku nejen v zobrazovacích metodách.

Aneuryzmata viscerálních tepen a mezi ně patřící aneu­ryzma lienální arterie je diagnózou, která není příliš častá, ale v naší ambulanci jsme se s ní setkali v krátkém období dvou měsíců hned dvakrát. Jen v jednom případě byl náš prvotní úsudek aneuryzma nitrobřišní tepny. V obou případech nás k urgentní léčbě podpořil nález na sonografii. V obou případech jsme neměli dostatek času k laboratornímu vyšetření pacientů v rámci diferenciální diagnostiky a spoléhali jsme tak na klinické vyšetření a sonografii. U obou zmíněných pacientů probíhala pooperační rekonvalescence dobře, což je velice potěšující vzhledem k průběhu onemocnění. U obou pacientů bychom bez možnosti sonografie dost možná váhali příliš dlouho před operační revizí.

MUDr. Alexandr Škaryd
e-mail: skaryd81@gmail.com