Operace varixů dolních končetin radiofrekvenční ablací metodou VNUS-Closure^®

Overview

Na chirurgickém oddělení Oblastní nemocnice v Příbrami, a.s., jsme operovali v intervalu 1. 6. 2007 – 31. 12. 2008 334 nemocné s varixy dolních končetin cíleně vyvinutým radiofrekvenčním přístrojem VNUS-Closure^®. První zkušenosti jsou velmi příznivé, metoda je elegantní, bezpečná, miniinvazivní. Průměrná doba operace na jedné dolní končetině – 29 minut, průměrná doba hospitalizace – 1 den. Recidivu jsme zaznamenali u 3 nemocných v operované lokalitě (0,9 %), ale vždy na vedlejší žilní větvi, nikdy ne na kmeni. Recidivy byly vyřešeny následnou sklerotizací. Šetrnost, spolehlivost, rychlý návrat do zaměstnání, malá bolestivost a příznivý kosmetický efekt jsou faktory, které rozhodovaly u pacientů při výběru operace k endoluminální radiofrekvenční metodě VNUS-Closure^®.

Klíčová slova:
varixy dolních končetin – radiofrekvenční ablace – VNUS-Closure^®

ÚVOD

Postižení povrchního žilního systému dolních končetin je velmi časté onemocnění, které se projevuje rozsáhlou škálou jak klinických projevů, tak množstvím subjektivních stesků. Charakteristické pro křečové žíly je, že jejich klinické příznaky bývají projevem refluxu v povodí hlavních kmenů.

Chirurgická léčba tohoto onemocnění má mnohaletou tradici a během poslední doby doznává výrazné změny související s možnostmi použití nejmodernějších technologií. Posledních 15 let dochází k renezanci endoluminální techniky. K dříve zavedené laserové fotokoagulaci se připojuje jako další výkon endoluminální radiofrekvenční ablace křečových žil. Tato technologie představuje moderní invazivní alternativní řešení žilní insuficience velké a malé safeny a některých perforátorů .V minulosti byla již v našem písemnictví zmíněna tato technologie ,ale při použití tepelné energie kolem 60 °C. Cílem našeho sdělení jsou více než roční zkušenosti s použitím endoluminální radiofrekvenční ablace varixů dolních končetin s použitím tepelné energie kolem 120 °C – systém VNUS-Closure^®. Tato technologie je více než 10 let používaná v USA a v České republice byla zavedena v roce 2007.

PRINCIP A METODIKA

Na chirurgickém oddělení Oblastní nemocnice Příbram, a.s. se metoda radiofrekvenční ablace varixů dolních končetin používá od června 2007. Oficiální prezentace metody byla v září 2007. Za období červen 2007 až prosinec 2008 bylo touto technologií v naší nemocnici provedeno 334 výkonů u 316 pacientů.

K uvedené operační technice byla použita následující technika systému VNUS-Closure^®:

• Radiofrekvenční generátor VNUS-Closure^® (Obr. 1)

• Katétr Closure^® Fast 7 F 60 cm/100 cm (Obr. 2)

• Jehla Closure RFS™ stylet (Obr. 3)

Systém VNUS-Closure^® představuje metodu radiofrekvenční ablace varixů dolních končetin. Jde o alternativu klasického žilního strippingu, nebo laserové fotokoagulace kmenových žil. S tímto přístrojem provádíme endoluminózní miniinvazivní výkon, při kterém dochází ke kontrolované endovaskulární koagulaci cév s pomocí radiofrekvenční energie a odporového zahřívání s následnou destrukcí endotelu, smrštění žíly a jejího uzávěru. Rychlost koagulace je 7 cm/20 sec. při použité energii 5–20 W a teplotě do 120° C. Energie do cílové lokality je přenášena z generátoru pomocí speciálního katétru nebo jehly Stylet.

Vlastní operační technika spočívá v zavedení katétru Closure^® Fast do velké, nebo malé safény nad kotníkem a to buď před vnitřním, nebo za zevním, punkčně, nebo z miniincize až do třísla, nebo do podkolenní. Pozici katétru při žilní insuficienci kontrolujeme miniincizí pod tříslem nebo v podkolenní, kde připojujeme vždy crossectomii všech větví. Sonograficky kontrolujeme pozici jehly Stylet při řešení perforátorů. Po vyřešení hlavních kmenů nebo perforátorů dokončujeme operaci odstraněním zbytkových varixů flebektomií nebo s pomocí jehly Stylet. Na konci operace je celá dolní končetina komprimována elastickou bandáží.

Operaci provádíme podle interního stavu a s ohledem na přání pacienta buď ve spinální, epidurální, nebo celkové anestezii. Část pacientů řešíme jako jednodenní chirurgii.

VÝSLEDKY

V našem zařízení bylo provedeno touto technologií od 1. června 2007 do 31. 12. 2008 334 operací u 316 pacientů (209 žen a 107 mužů) (Tab. 1). Průměrný věk pacientů byl 47 let s mezemi 21 a 72 roků. U 18 pacientů byla provedena operace na obou dolních končetinách (13 žen a 5 mužů). Všichni uvedení pacienti byly před operací vyšetřeni sonograficky s prokázaným refluxem buď v safenofemorální nebo safenopopliteální junkci. Průměrná délka operace 29 minut. Výkon byl proveden 275x na velké safeně, 48x na malé safeně a 26x na perforátorech sonograficky označených (Tab. 2). Maximální průměr safeny byl 22 mm. Operace byly provedeny 200x v epidurální anestezii, 55x ve spinální anestezii a 79x v celkové anestezii. Během operací nedošlo k žádné nežádoucí komplikaci, jak chirurgické, tak anesteziologické. 37 operací (tj. 11,1 % z celkového souboru pacientů) bylo provedeno systémem jednodenní chirurgie. Bezprostřední efekt endovenózního uzávěru žilních kmenů jsme kontrolovali po měsíci a půl roce sonograficky u prvních 30 operantů, vždy se 100% úspěšným uzávěrem.

Délka hospitalizace u pacientů, kteří nebyli operováni v rámci jednodenní chirurgie byla 2–3 dny. Délka pobytu byla limitována přidruženými interními chorobami a klinickým nálezem (CEAP 4 a 5). Spotřeba analgetik u všech pacientů perioperačně byla minimální. Elastická bandáž byla přiložena do odstranění stehů na 10 dnů a pak byla nahrazena elastickou punčochou zpravidla II. kompresní třídy.

S komplikacemi při této technologii jsme se setkali celkem v 7,4 % (Tab. 3). Nejčastější komplikací byla dočasná parestezie v oblasti n. saphenus na lýtku. Tyto parestezie vždy během 2 měsíců plně vymizely. Recidivu varixů v operované lokalitě jsme zpozorovali v 0,9 % (tj. u 3 pacientů) a to vždy na vedlejších větvích, nikoliv na hlavním kmeni. Recidivy byly vyřešeny následnou sklerotizací.

DISKUSE

Cílem chirurgického řešení varixů dolních končetin je odstranění patologického refluxu povrchního žilního a insuficienci hlavních žilních kmenů a perforátorů. V neposlední řadě je i zde hledisko kosmetické, jehož uplatněním odstraňujeme druhotné konvoluty varixů hlavních a vedlejších žilních kmenů. Dokonalost chirurgického snažení je ovšem negativně ovlivňována genetickou predispozicí, která u některých skupin obyvatelstva dosahuje až 20– 60 %. Současnou chirurgickou snahou při operaci varixů dolních končetin je minimalizovat počet recidiv při dodržení co nejmenší operační invazivity. Tyto požadavky jsou v posledních cca 20 létech realizovány zavedením tzv. endoluminózních operací. Zde na jedné straně stojí endovaskulární laser (= EVLT), kde je snaha se úpravou vlnové délky přiblížit co nejdokonalejšímu výsledku, a na druhé straně radiofrekvenční ablace (= RFA). Původní snahy o monopolární řešení této problematiky se minuly účinkem. Teprve bipolární RFA se sofistikovanou zpětnou vazbou kontroly nitrožilní teploty, odporu žilní stěny a regulace energie přinesla významné pozitivní výsledky. V současné době je jednou z technik na našem trhu systém VNUS-Closure. Oproti EVLT významně snížila teplotu z mnoha set stupňů na 120 °C a zvýšila bezpečnost zabudovaným dokonalým systémem zpětné vazby. Díky této kontrole je u RFA minimalizováno riziko propálení žilní stěny a distribuce energie je rovnoměrná, takže je tím i minimalizovaná následná rekanalizace hlavního žilního kmene.

Řešíme-li výskyt recidiv v souvislosti s operační technikou, udává se při klasickém strippingu 6,5–30 % [1] podle toho jak zkušený operatér výkon provádí. U EVLT se uvádí návratnost 4–10% [2] a u RFA systému VNUS-Closure 4–7% [2]. Samozřejmě nelze hodnotit jen profit stran recidivy, ale také dokonalost uzávěru hlavních žilních kmenů a výskyt komplikací a to vše samozřejmě vztažené k dlouhodobému sledování pacientů po operaci. U EVLT se dokonalost uzávěru žilního průsvitu blíží 100 %, u RFA kolem 98 % [3, 4]. Komplikace u EVLT se vyskytují v 16,8 % a u RFA kolem 7,6 % [5, 6]. Nezanedbatelným faktorem je i rozsah varixů podle klasifikace CEAP, neboť některé techniky jako např. EVLT se u CEAP 5–6 ve větší míře prakticky nepoužívá pro vysokou teplotu a možnost zhoršení trofických změn na kůži.

Posledním diskusním námětem je provádění crossectomie současně s endoluminózním výkonem. Zatím nepanuje na toto téma zcela jednotný názor [7]. Lze samozřejmě kontrolovat pozici katétru v junkcích sonograficky a pak bez crossectomie uzavřít žilní kmen těsně pod junkcí. Avšak Divišova škola, ze které vycházíme, doporučovala při operaci varixů vždy pečlivé podvázání povrchních žilních přítoků v třísle. A navíc, což je důležitější, jsme u všech našich pacientů sonograficky prokázali žilní reflux v třísle, nebo v podkolenní – proto provádíme rutinně crossectomii – jak v třísle, tak v podkolenní.

ZÁVĚR

RFA VNUS-Closure je přínosem pro operační řešení varixů dolních končetin. Její výhody tkví v bezpečnosti, šetrnosti a v miniinvazivitě. V neposlední řadě snižuje výskyt recidiv a komplikací oproti jiným operačním technikám. Je ideální metodou pro jednodenní chirurgii. Pokud nedojde k objevení dokonalejší technologie, bude tento systém patřit ke špičce, která operačně řeší tuto problematiku.

MUDr. Jaroslav Kliment

Chirurgické oddělení

Oblastní nemocnice Příbram a.s.

U Nemocnice 26

261 26 Příbram I

e-mail: jaroslav.kliment@onp.cz