Cizí tělesa – méně obvyklá příčina poranění zažívacího traktu

Poranění různých částí zažívací trubice cizími tělesy, často také záměrně pozřenými nebo zavedenými různými praktikami, patří k méně častým, ale o to závažnějším. Záludnost spočívá v neurčitém souhrnu příznaků, pravidlem bývá omezená věrohodnost nebo záměrná absence anamnestických údajů. Nejasné projevy jsou dány zvláštnostmi při proděravění trávicí trubice: tzv. kryté perforace. Pravidlem bývá komplikované hojení s následným handicapem nemožnost udržení stolice či nutností založení umělého vývodu střeva. Toto demonstrujeme na několika případech, které jsme léčili na našem chirurgickém oddělení.

KAZUISTIKA Č. 1

Dvacetiletý muž spadl při jízdě na běžkách a narazil zadní částí těla na pařez. Pro stupňující se bolesti v podbřišku se po 4 hodinách dostavil na chirurgickou ambulanci. Celkově nebyl alterován, oběhově stabilní, bez teploty, břicho citlivé při vyšetření v podbřišcích, v okolí konečníku bylo patrno jen několik drobných oděrek. Vzhledem k anamnéze – údaji jak k poranění došlo, narůstajícím potížím a laboratorním známkám zánětu – pomýšlíme na možnost závažnějšího poranění konečníku. RTG vyšetření prokazuje únik kontrastní látky podél stěny konečníku směrem do volné břišní dutiny. Po nezbytné přípravě proto pacienta indikujeme k operaci. Břišní dutinu otevíráme řezem pod pupkem: nalézáme větévku jehličnanu (Obr. 1), která při pádu prorazila oděv a prošla zcela volně konečník. Až v oblasti přechodu konečníku v esovitou kličku, kde tvoří tlusté střevo ostré ohnutí, proděravěla stěnu střeva a pronikla dále do volné břišní dutiny. Otvor ve stěně střeva měl nerovné okraje a byl asi 5 cm dlouhý, výživa stěny střeva zde nebyla porušena. Defekt byl ošetřen sešitím. Vzhledem k rozsahu poranění střeva byla nad tímto místem založena odlehčující atonie – vývod sigmoidální kličky, aby byly pro zhojení defektu vytvořeny optimální podmínky.

Obavy z následného průběhu hojení, možnost vzniku jizevnatého zúžení nebo poruchy defekace se nenaplnily! Půl roku po výkonu jsme provedli kontrolní endoskopické a RTG vyšetření konečníku a esovité kličky. Vzhledem k optimálnímu nálezu mohl být následně při další operaci vývod střeva zrušen. Poraněný je zhojen bez dalších následků.

KAZUISTIKA Č. 2

V roce 2002 jsme se na naší ambulanci poprvé setkali se 40letým mužem, který se stal opakovaně naším klientem. Přišel na pohotovostní službu naší nemocnice s tím, že se nemůže i přes velké nutkání, sám vymočit. Po absolvování standardních vyšetření při vyšetření per rectum – přes konečník, zjišťujeme příčinu. Prst vyšetřujícího naráží na cizí těleso zasunuté v konečníku!

Pacient se k tomuto nálezu vyjadřuje mlhavě a zdrženlivě. Nakonec zjišťujeme, že se jedná o velkou mrkev, kterou nejsme schopni extrahovat per anum Situaci jsme nuceni řešit operací, kdy teprve tlakem přes stěnu střeva napomáháme manuálnímu vybavením tělesa z konečníku, aniž bychom poranili stěnu střeva nebo byli nuceni je otevřít – provést enterotomii.

V roce 2003 tento muž přichází opět na chirurgickou ambulanci a udává stejné potíže – zástavu močení. Na rentgenovém prostém snímku břicha vidíme „válec drobných předmětů“ promítající se z malé pánve až do oblasti kolem pupku (Obr. 2). Klient nám nakonec sděluje, že jde o 1kg sáček granulí pro psy, který si sám zatlačil do konečníku. Sáček jsme prostřihli nůžkami zavedenými opatrně do konečníku. Obsah a následně i obal byl odstraněn per vias naturales. Potíže pacienta ale trvaly dále. Při opakovaném snímku zjišťujeme, že sáčky byly vlastně dva. Druhý se podařilo odstranit zcela stejným způsobem.

Pacient byl opakovaně poučen o kvalifikaci svého počínání jako sebepoškozování a jeho možných důsledcích.

V roce 2004 přichází potřetí a ihned sám přiznává, že si zavedl do konečníku PET láhev o objemu 1 litru. Láhev byla zavedena tak daleko, že bylo nezbytné provést operaci. Při laparotomii vidíme prosáklou, ztluštělou stěnu dolní esovité kličky tlustého střeva přecházející na konečník. Předmět se podařilo nakonec „vymasírovat“ bez nutnosti porušení celistvosti střeva.

Provedeno psychiatrické vyšetření, které diagnostikuje sexuální deviaci u svéprávného jedince, který si rizika svého jednání uvědomuje.

KAZUISTIKA Č. 3

Muž, 58 let, byl přijat na chirurgické oddělení pro 4 dny trvající bolesti v pravém podbřišku. Anamnéza: stav po apendektomii (odstranění „slepého střeva“) a cholecystektomii (odstranění žlučníku). Klinicky je nápadná pohmatová bolestivost v pravém podbřišku, bez známek svědčících pro dráždění pobřišnice. Laboratorní vyšetření prokazuje zvýšení známek zánětu: CRP 126, leukocytóza (zvýšení počtu bílých krvinek) 15 tis. Vyšetření břicha ultrazvukem nepřineslo nové poznatky.

Při opakovaných cílených dotazech pacient nevylučuje bezděčné požití cizího tělesa – části potravinového obalu z polotuhé umělé hmoty?!

Vyšetření počítačovou tomografií prokazuje neostře ohraničené ztluštění a prosáknutí mezenteria – závěsu kliček tenkého střeva. Změny jsou těsně v sousedství stěny střeva s drobnou bublinkou plynu! Domníváme se, že by se mohlo jednat o místo, kde je proděravění kličky střevní, kolem kterého se vytvořila ohraničená dutina vyplněná asi střevním obsahem a zánětlivým exsudátem. Jde tedy o perforace poslední kličky tenkého střeva před jeho vyústěním do tlustého střeva a to do ohraničeného prostoru, absces? Na základě přetrvávajícího palpačního nálezu na břiše a CT nálezu indikujeme nemocného k laparotomii. Při operaci nalézáme těžké srůsty v okolí poslední kličky tenkého střeva. Ve slepenci tvořeném kličkami střeva jsme opravdu nalezli jednu kličku proděravělou s výraznými zánětlivými změnami v okolí (Obr. 3, 4). Bylo nutno vytnout postiženou část tenkého střeva a pak znovu obnovit jeho napojení na tlusté střevo. V resekátu nalezeno cizí těleso (Obr. 5) – úlomek plastového potravinového obalu, který způsobil perforaci střeva a ohraničený absces – infiltrát. Pacient se zhojil bez komplikací.

DISKUSE

Cizí tělesa a perforace GIT (zažívacího traktu) patří mezi akutní stavy v abdominální chirurgii, gastroenterologii a endoskopii. Včasné stanovení diagnózy často závisí na mnoha okolnostech:

• spolupráci klienta (často změna osobnosti, účelové sebepoškozování...),
• na možnostech zobrazovacích metod,
• především vždy na zkušenosti a prozíravosti lékaře.

Anamnéza bývá nezřídka nepřínosná a může být dokonce spíše zavádějící.

Určení přítomnosti cizího tělesa a jeho lokalizace, resp. perforace trávicí trubice a její etáži díky moderním zobrazovacím metodám, jsou velmi cenné pro stanovení správné strategie léčby, v popsaných případech chirurgické.

MUDr. Petr Hasala

Chirurgické oddělení Nemocnice Přerov, o.z.

Středomoravská Nemocniční, a.s.

Dvořákova 75

751 52 Přerov

e-mail: petr.hasala@seznam.cz