Tolerance akcelerované pooperační rehabilitace po střevních resekčních výkonech

Overview

Úvod:
Moderní postupy v perioperační péči vycházející z principů medicíny založené na důkazech zlepšují pooperační výsledky. Jejich osvojení však není běžnou klinickou praxí na většině chirurgických pracovišť.

Cíl:
Cílem naší studie bylo vypracování protokolu a jeho zavedení do praxe. Předmětem sdělení je tolerance protokolu v našich podmínkách.

Pacienti a metoda:
Do prospektivní randomizované studie byli zařazeni nemocní operovaní (otevřená střevní resekce) na chirurgické klinice 4/2005–12/2007 a randomizováni do fast track skupiny (n = 53) a non-fast track skupiny (n = 52). Ve fast track skupině (FTS) bylo postupováno podle protokolu akcelerované rehabilitace, v non-fast track skupině (non-FTS) tradičním způsobem. Výsledky byly statisticky zhodnoceny. Dva nemocní z FTS byli vyřazeni z hodnocení pro časné porušení protokolu personálem. Protokol i informovaný souhlas pacienta byly schváleny etickou komisí nemocnice.

Výsledky:
Skupiny se nelišily věkem, diagnózou a délkou operace. Analgezie byla významně lépe kontrolovaná ve FTS, podobně tolerance perorálního příjmu byla v této skupině vyšší (operační den – průměrně 634 ml, proti 304 ml). Návrat střevní pasáže byl ve sledované skupině rychlejší (průměrně 2,1 proti 3,9 dnů). Frekvence pooperačních komplikací byla nižší, délka hospitalizace byla kratší (medián 7,0, proti 9,0 dne, p < 0,001).

Závěr:
Vypracovaný protokol fast track pooperační rehabilitace bylo možné v rámci studie zavést do klinické praxe. Tolerance nemocnými byla velmi dobrá. Uplatnění postupů akcelerované rehabilitace je v našich podmínkách možné, znamená to však překonat horší toleranci ošetřujícího personálu.

Studie byla podporována grantem IGA MZ ČR NR84-20-3.

Klíčová slova:

fast track – otevřená střevní chirurgie – tolerance

ÚVOD

Pooperační hojení je ovlivněno předoperačním stavem nemocného, rozsahem a kvalitou chirurgického výkonu, ale i kvalitou pooperační péče. Od devadesátých let 20. století je v perioperačním průběhu uplatňována metoda akcelerované pooperační rehabilitace, nazývané též fast track či ERAS (Enhanced recovery after surgery) [1–5]. Jedná se o komplex postupů, které vycházejí z medicíny založené na důkazech a ne pouze z tradice, a jejichž cílem je redukce pooperačního stresu a tedy i pooperačních komplikací. Při těchto postupech je nutná koordinace kolemoperační péče, které se účastní anesteziolog, chirurg, dietetolog a fyzioterapeut. Přesto se na většině pracovišť v České republice i v Evropě uplatňuje způsob pooperační péče, který na důkazech založený není a vychází pouze ze zvyklostí [9].

V letech 2005–2007 byla na našem pracovišti provedena za podpory grantu IGA MZČR prospektivní randomizovaná studie, jejímž cílem bylo zavedení vlastního protokolu, který vycházel z dostupné literatury [1, 5–8], zabývající se problematikou a který byl přizpůsoben podmínkám pracoviště. Předmětem sdělení je část výsledků studie, týkající se zejména tolerance nemocných k fast track protokolu.

PACIENTI A METODA

Do prospektivní randomizované studie byli zařazeni nemocní operovaní na Chirurgické klinice FN Na Bulovce od dubna 2005 do prosince 2007, u nichž byla plánována otevřená střevní resekce bez/se stomií. Kvůli lepší spolupráci a snazšímu zavedení metody byli randomizováni pouze nemocní s nižší morbiditou (ASA I-II), dalším kritériem byl věk 18–70 let. Randomizováni nebyli nemocní s vyšší morbiditou – ASA III-IV, nemocní po radiaci, nemocní s generalizací nádoru, nemocní, u kterých se předpokládala multiorgánová resekce a těhotné ženy. Pacienti, kteří splnili zařazovací kritéria a podepsali informovaný souhlas, byli randomizováni do intervenční fast track skupiny (53 nemocných) a kontrolní non-fast track skupiny (52 nemocných). Nemocní ve fast track skupině (FTS) byli předoperačně široce informováni o vlastním průběhu pooperační péče. Anesteziolog nemocného poučil o způsobu analgezie a jejím hodnocení pomocí vizuální analogové škály (VAS – 1–10 bodů), dále o použití analgetické pumpy, umožňující bolusové přidávání analgetik samotným pacientem (PCA – pacientem kontrolovaná analgezie). Podobně byla s nemocným předoperačně rozebrána dieta, rehabilitace a chirurgická pooperační péče. Pacienti ve FTS v den před operací absolvovali přípravu střeva ortográdní laváží pouze pokud je čekala resekce rekta, jinak bylo střevo ponecháno bez přípravy. V den před operací jim byl doporučen zvýšený příjem tekutin a večer popíjeli sacharidový koktejl (400–800 ml, Nutricia PreOp, Nutricia Ltd). Příjem tekutin byl ukončen 2–4 hodiny před operací, tedy ještě ráno v den operace popíjeli. Při celkové anestezii byly použity metody, omezující pooperační paralytický ileus a umožňující časnou pooperační spolupráci s nemocným (desfluran, vynechání N₂O...). Pooperační analgezie byla zajištěna epidurálně (Th 10-12), pomocí kombinace sufentanylu s ropivacainem a byla aplikována PCA pumpou tak, aby si mohli nemocní ke kontinuální dávce přidávat bolus směsi. V případě potřeby byla doplněna intravenózním podáním paracetamolu a metamizolu. Nazogastrická sonda byla zavedena pouze na přání chirurga či anesteziologa, např. při dlouhotrvající operaci. Permanentní močový katétr byl zaveden pouze při operaci v malé pánvi, či na speciální přání. Pokud byly zavedeny nitrobřišní drény, byly první pooperační den odstraněny, jestliže se nejednalo o operaci v malé pánvi. Pooperačně, hned po oběhové stabilizaci, byli nemocní vybízeni k intenzivní rehabilitaci, včetně chůze, a k perorálnímu příjmu. Perorální příjem a rehabilitace byly zvyšovány v dalších pooperačních dnech. Pacienti byli propuštěni z lůžka na základě splnění kritérií: pacient má perorální příjem přes 2 000 ml, nejeví známky infekce, perorální analgezie dostačuje, střevní funkce jsou obnoveny, pacient souhlasí s propuštěním.

Pacienti v kontrolní non-FTS měli tradiční přípravu ortográdní laváží, hladověli od půlnoci před operací. O pooperačním průběhu byli informováni standardně, tedy pouze zběžně. Anestezie i analgezie byla závislá na volbě anesteziologa. Analgezie byla většinou zajištěna epidurálně v nižších etážích – lumbálně, či morfinem subkutánně. Nebyla používána PCA pumpa. Nemocným se rutinně zaváděly: nazogastrická sonda, močový katétr a drény. Pooperační perorální příjem a rehabilitace probíhaly též běžným způsobem. Pacienti byli propuštěni bez zvláštních kritérií. Nemocní z obou skupin byli sledováni do 30. dne po propuštění. Porovnání postupů v obou skupinách je shrnuto v tabulce 1.

STATISTIKA

Statisticky zhodnoceno bylo 51 pacientů ve FTS, 2 nemocní byli vyřazeni pro časné porušení protokolu (1x během anestezie, 1x pooperačně pro nemožnost použít PCA pumpu) a 52 nemocných v non-FTS. Pro spojité proměnné byla spočítána popisná statistika: průměr, směrodatná odchylka, medián, 95% interval spolehlivosti, minimum a maximum. Pro porovnání dvou spojitých proměnných mezi skupinami FT a non-FT byl při splnění normality dat použit t-test. Pokud byla porušena normalita dat, byl použit neparametrický Mannův-Whitneyův test. Pro kategoriální proměnné byly spočítány absolutní a relativní četnosti. Pro testování kontingenčních tabulek byl použit Fischerův exaktní test (tabulky 2x2), pro větší tabulky byl spočítán M-L Chi square test. Pro spojité proměnné měřené v čase byly vykresleny krabicové grafy a pro porovnání průběhu křivek mezi FTS a non-FTS byla spočítána Repeated measures ANOVA. Etická komise nemocnice schválila protokol a informovaný souhlas, projekt byl podpořen grantem IGA MZČR NR 84-20-3.

VÝSLEDKY

Pacienti v obou skupinách se lišili pouze četností pohlaví. Věk, diagnóza a délka operace byly v obou skupinách srovnatelné (Tab. 2, 3). Pooperační analgezie byla významně lépe kontrolovaná ve FTS (Graf 1) v pooperačních dnech 0–5 (D0–5). Průměrná denní hodnota v D0 (operační den) byla ve FTS průměrně 1,6 bodů VAS (medián 1,6 bodů, min-max – 0,0–5,5 bodů) oproti 3,3 bodů VAS (medián 3,4 bodů, min-max – 0,8–6,2 bodů). Zaznamenané maximální hodnoty VAS bodů byly též významně nižší ve FTS (Graf 2).

Pacienti ve FTS tolerovali statisticky významně vyšší objem perorálního příjmu (Graf 3), v D0 průměrně 634 ml (medián 600 ml, max-min: 0–2000 ml), v non-FTS 304 ml (medián 300 ml, min-max: -350–900 ml). V D5 přijímali perorálně nemocní ve FTS průměrně 1934 ml (medián 2000 ml, min-max: 0–5750 ml). Dosažení 2000 ml bylo jedním z kritérií propuštění. Průměrný příjem v non-FTS byl významně nižší. Pátý pooperační den přijímali tito nemocní průměrně pouze 951 ml (medián 800 ml, min-max: 0–2150 ml). I přes vyšší perorální příjem jsme nezaznamenali vyšší počet pacientů s pooperačním zvracením ve FTS (Graf 4). Počet pacientů, kteří pooperačně zvraceli byl ve dnech D0, D2–5 nižší ve FTS, v D2 dokonce statisticky významně (1 nemocný proti 9 v non-FTS, p = 0,016), v D2 byl vomitus zaznamenám nevýznamně častěji ve FTS (8 versus 6 nemocných). Obnovení střevních funkcí bylo měřeno nejen tolerancí perorálního příjmu, ale též zaznamenáním odchodu plynů a stolice. K odchodu první stolice došlo průměrně za 2,1 dnů (medián 2,0 dne, min-max: 0–5 dní) ve FTS a průměrně za 3,9 dne v non-FTS (medián 4,0 dny, min-max: 1–7 dní), tedy vysoce významně pomaleji (p < 0,001). Během pooperačního sledování do 30. dne po operaci nikdo nezemřel, 2 nemocní byli vyřazeni z hodnocení pro porušení fast track protokolu do 24 hodin zdravotnickým personálem (1x byl nedodržen protokol během anestezie, 1x během pooperační péče sestrou).

Pooperační hojení a komplikace si u nikoho nevyžádaly znovupřijetí do nemocnice do 30 dnů. Sledovány byly všechny komplikace, infekční i neinfekční. Nejzávažnějšími pooperačními komplikacemi byly 3 reoperace v časném pooperačním období (1x ve FTS, 2x v non-FTS). Celkem byly pooperační komplikace do 30 dnů od operace významně nižší v FTS (Tab. 4). U nemocných jsme měřili též ztrátu hmotnosti po operaci (váha před operací – váha při propuštění) a její změnu 30. den po operaci. Během hospitalizace nemocní ve FTS ztratili průměrně 2,1 kg své tělesné hmotnosti (medián 2,0 kg). Nemocní v non-FTS ubyli na váze významně více (průměr 4,0 kg, medián 3,5 kg), jak je patrné z grafu 5. Za měsíc po operaci nemocní přibyli průměrně 2,1 kg (medián 2 kg) ve FTS a u nemocných v non FTS byl stále ještě zaznamenán váhový úbytek průměrně 0,7 kg, medián 1,0 kg (Graf 6).

Pacienti ve FTS byli hospitalizováni průměrně 7,4 dne (medián 7,0 dní, min-max: 5–11 dní, 95 % IS 7,0–7,7 dne), délka hospitalizace v non-FTS byla vysoce významně delší, průměrně 10,4 dne (medián 9,0 dne, min-max: 7–22 dní, 95% IS 9,5–11,3 dne) (p < 0,001). Souborné výsledky práce byly odeslány do časopisu Clinical Nutrition.

DISKUSE

Z výše uvedených výsledků vyplývá, že vytvořený fast track protokol byl nemocnými dobře tolerován, žádný z nemocných nebyl vyřazen ze studie na vlastní přání. Protokol nebyl dodržen ve 2 případech ošetřujícím personálem. Za kriticky důležité jsme považovali intenzivní edukaci nemocných v pooperační péči, což jistě mělo vliv na jejich velmi pozitivní vnímání postupu. Bez aktivního zapojení nemocných není metoda uskutečnitelná.

Mezioborová koordinace je poměrně náročná. Před začátkem studie jsme u našich nemocných nejdříve uplatňovali jednotlivé části hlavních principů. Fyzioterapeutky nacvičovaly s nemocnými rehabilitaci chůze v den operace, v rehabilitaci byly edukovány i zdravotní sestry, protože celodenní rehabilitace vyžaduje jejich spolupráci. Pro principy analgezie a anestezie byl nutný konsensus a zaujetí anesteziologů. Pro význam perioperačního perorálního příjmu a zkrácení doby hladovění svědčí řada důkazů [10, 11], potvrzujících, že tímto způsobem lze účinně redukovat pooperační stres. Nicméně příjem tekutin ještě 2–4 hodiny před operací a perorální příjem hned po operaci znamenal změnit způsob myšlení anesteziologů, chirurgů i dalšího ošetřujícího personálu.

Z možných metod jsme zvolili analgezii metodou PCA epidurální cestou, při které byl katétr zaváděn v dolní hrudní oblasti, jehož užití je podle některých názorů kontroverzní [15]. Nicméně naše výsledky spíše podporují pozitivní vliv tohoto typu analgezie na pooperační rehabilitaci a zvládnutí pooperačního ileu [12–14]. Závažnou komplikaci epidurální analgezie ve FTS jsme nezaznamenali, ani k obávané významné hypotenzi nedošlo, což mohlo být způsobeno důrazem na předoperační hydrataci nemocných s nižší předoperační morbiditou a tím, že většina nemocných sledované skupiny nebyla připravována ortográdní laváží. Nejčastější komplikací bylo selhání funkce epidurální analgezie (7 nemocných, 13 %); u těchto pacientů pak byla užita kontinuální subkutánní analgezie.

Nemocní, kteří nemají nazogastrické sondy, močové katétry a drény, zvládají pooperační průběh komfortněji a jejich rehabilitace je snazší. Omezení artificiálních vstupů mohlo být příčinou nižší frekvence infekčních komplikací. Ve většině studií, zabývajících se akcelerovanou rehabilitací, bývá popisována vyšší frekvence zvracení u těchto pacientů. U našich nemocných však nebyl významný rozdíl ve frekvenci zvracení se sondou či bez, což podporuje důkazy proti rutinnímu zavádění nazogastrické sondy u gastrointestinálních operací [16].

Délka hospitalizace byla významně kratší u FTS než u non-FTS, nicméně medián 7,0 dní je poněkud delší, než v některých studiích, zejména severoamerických. Důvodem byla pravděpodobně tradičně delší hospitalizace v náší republice a též skutečnost, že většina nemocných byla operována pro diagnózu nespecifických zánětů střevních. Jednalo se obvykle o mimopražské nemocné a časné pooperační kontroly byly pro ně obtížné. Na druhé straně nikdo z našich nemocných nebyl rehospitalizován do 30 dnů, což není běžné při kratší primární hospitalizaci [17].

Tolerance fast track protokolu byla ze strany nemocných výborná ve všech jeho oblastech– analgezie, rehabilitace, perorální příjem, časné propuštění. Nikdo z nemocných nebyl ztracen ze sledování do 30 dnů od operace, nikdo ze studie neodstoupil. Tolerance zdravotnického personálu byla mnohem komplikovanější, vyžadovala dvouletý nácvik před zahájením studie, nicméně zavedení protokolu a nutnost jeho dodržení v rámci studie ke změnám v myšlení velmi přispěla.

ZÁVĚR

Vypracovaný protokol fast track pooperační rehabilitace bylo možné v rámci studie zavést do klinické praxe. Tolerance nemocnými byla velmi dobrá, pacienti ve sledované skupině byli hospitalizováni významně kratší počet dní, měli významně méně pooperačních komplikací, tolerovali časněji větší objem perorálního příjmu a jejich střevní funkce se obnovily rychleji. Měli nižší váhový úbytek během pooperačního období a rychlejší návrat k původní váze. Uplatnění postupů akcelerované rehabilitace je v našich podmínkách možné, znamená to však překonat horší toleranci ošetřujícího personálu.

Seznam zkratek:

FTS – fast track skupina

Non-FTS – non-fast track skupina

VAS – vizuální analogová škála

PCA – pacientem kontrolovaná analgezie

D0 – den operace

D1–5 – pooperační den 1–5

As. MUDr. Z. Šerclová

Chirurgická klinika FN Na Bulovce

Budínova 2

180 81 Praha 8

e-mail: sercl@seznam.cz