Poranenie zadnej steny duodena

Overview

Traumatické poranenie zadnej steny duodena je aj v súčasnosti vzácnym poranením. Vzhľadom k rýchlemu rozvoju retroperitoneálnej flegmony pri nepoznanom poškodení retoperitoneálnej časti duodena je nutná jeho včasná diagnostika. V kazuistike poukazujeme na perforačné poranenie dutiny brušnej s poranením zadnej steny duodena a jeho úspešné ošetrenie primárnou sutúrou.

Kľúčové slová:
perforačné poranenie brušnej steny – poranenie retroperitoneálnej časti duodena

ÚVOD

Poranenie zadnej steny duodena je relatívne vzácnym poranením. K tupým poraneniam dochádza najčastejšie pri pádoch a dopravných nehodách, spravidla kontúznym mechanizmom. V dôsledku nárastu stresových situácií a kriminality sa častejšie stretávame s bodnými a strelnými poraneniami. Včasná diagnostika a definitívne ošetrenie je nevyhnutné pre minimalizovanie následkov poranenia a zlepšenie prognózy ošetrenia úrazu. Pri podozrení na poranenie retroperitoneálnej časti duodena je vždy indikovaná jeho revízia a mobilizácia duodena Kocherovým manévrom, čím predídeme často fatálnym následkom.

KAZUISTIKA

Dňa 29. 5. 2009 privolaná RLP k 27ročnému pacientovi, ktorého našli príbuzní ležať v kuchyni s početnými reznými ranami na krku, hrudníku a bruchu s eventráciou tenkého i hrubého čreva s omentom cez prednú brušnú stenu. K poraneniu došlo v suicidálnom úmysle. U pacienta prítomný šokový stav s poruchou vedomia. Privezený priamo na OAIM oddelenie, kde mu bola podaná zodpovedajúca volumoterapia a hemosubstitúcia. Pri príjme TK 80/40, P: 120 min, bledý, spotený, celkovo na pacientovi sedem bodných a rezných rán na krku, hrudníku a prednej brušnej stene s eventráciou čriev. Na ľavej ventrálnej strane hrudníka dve bodné rany, prítomné známky ľavostranného PNO.

Po nevyhnutnej predoperačnej príprave a zaistení transfúznych jednotiek pacient prevezený priamo na operačnú sálu. Dolnou strednou laparotómiou otvorená dutina brušná, nachádzame hemoperitoneum asi 1,5 l, relaxácia ľavej bránice – prevedená frenotomia a revidujeme bodnú ranu hrudníka – perikard i pľúcny parenchým bez traumatickej lézie. V 5. medzirebrí pod kontrolou zraku zavádzame hrudný drén na podtlak a uzatvárame bránicu.

Revíziou dutiny brušnej nachádzame bodnú ranu pravého laloka pečene asi 3 cm, ošetrená sutúrou.

Na ventrálnej strane D III nachádzame perforačný otvor s prolabovanou sliznicou veľkosti asi 1,5 cm s hematomom v retroperitoneu a s hemorhagickým obsahom v jejune od lig. Treitzi. Prevedená sutura duodena v dvoch vrstvách. Mobilizujeme duodenum Kocherovým manévrom a nachádzame perforačný otvor retroperitoneálnej časti duodena s prolabovanou slizniciou asi 0,5 cm.

Prevedená sutúra v dvoch vrstvách. Pri ďalšej revízii tenkého čreva nachádzame kompletnú léziu jejuna v jeho strednej časti s léziou a krvácaním z mesenteriálnych ciev. Pod léziou ďalšie poranenie čreva s prolabovanou sliznicou. Prevedená resekcia postihnutej časti asi 25 cm, dekompresia čreva a jeho primárna dvojvrstvová sutúra. Ošetrené poranené a krvácajúce omentum majus.

Dôkladná toaleta dutiny brušnej Betadinom, vložený tygonový dren k suturovanému duodenu a druhý drén do cavum Douglasi. Nazogastrická sonda zavedená za sutúry v oblasti D III.

Pacient prekrytý dvojkombináciou ATB. Pooperačný priebeh bez komplikácií, afebrilný. Postupne pacient odpojený od UPV, odpojený hrudný drén a extrahované drény z dutiny brušnej. Pacient alimentovaný, pasáž obnovená, stravu toleruje. Konzultovaný psychiater hodnotí stav ako akútnu psychotickú poruchu s príznakmi schizofrénie. Pacient plne mobilizovaný na 10. deň preložený na psychiatrické oddelenie FNsP Nitra.

DISKUSIA

Poranenie retroperitoneálnej časti duodena je poranenie závažného charakteru. V prípade perforácie steny je výsledná morbidita a letalita daná včasnosťou diagnózy. Vzhľadom k neutrálnemu pH obsahu tenkého čreva je často izolované poranenie čreva prehliadnuté a operačná revízia je indikovaná s oneskorením. Pokiaľ dôjde vplyvom oneskoreného rozpoznania perforácie k rozvinutiu retroperitoneálnej flegmóny, je letalita výrazne vyššia. Pri včasnej diagnóze a perforácie neveľkého rozmeru je doporučovaná primárna sutúra v dvoch vrstvách a drenáž oblasti sutúry. U pacientov s perforáciou väčšou ako 2 cm, alebo ak dôjde ku kompletnej lézii čreva je nutné previesť resekciu postihnutého úseku s anastomózou end-to end. Toto je možné urobiť v oblasti prvej a štvrtej časti duodena, ktoré nemajú tesný anatomický vzťah k hlave duodena. Pri väčšom poranení druhej a tretej časti duodena – pri nepoškodenej hlave pankreasu – je vhodné po slepom uzávere distálnej časti urobiť end-to end Roux Y duodenojejunostomiu [1, 4]. Pokiaľ už došlo k rozvinutiu retroperitoneálnej flegmóny, alebo je poranenie takého charakteru, že hrozia komplikácie pri hojení duodenálnej sutúry,alebo anastomózy, je nutná duodenálna exklúzia. Tento výkon je v literatúre popisovaný v mnohých podobách a variantách [1, 5, 6].

V nami uvádzanej kazuistike, si pacient v suicidálnom úmysle spôsobil doslova karakiri. Poranenie hrudníka našťastie nebolo závažného charakteru a pneumothorax vyriešila hrudná drenáž. Vzhľadom k otvorenému poraneniu dutiny brušnej sme revidovali všetky priestory a poranené časti. Pre krátku dobu od úrazu sme poranenia oboch stien duodena riešili primárnou sutúrou s drenážou. Úspešné vyliečenie pacienta potvrdilo správnosť nášho postupu.

ZÁVER

Poranenia tenkého čreva bývajú spravidla súčasťou polytraumatizmu, najčastejšie spôsobených dopravnými nehodami. Stanovenie priorít liečebného postupu je niekedy veľmi obtiažne. Osud pacienta závisí od včasnej diagnózy a komplexnej liečby [2, 3]. Pri otvorených poraneniach je rozhodovanie jednoduchšie, dôležitá je však dôkladná revízia dutiny brušnej a nepriehliadnutie možných poranení retroperitoneálnych častí dutiny brušnej. Včasné odhalenie poranenia týchto orgánov je nevyhnutným predpokladom k ich adekvátnemu ošetreniu a predídeniu často fatálnych následkov pri oneskorenom ošetrení.

MUDr. Jozef Hanzel

Jelenec

951 73 Jelenec 37

Slovenská republika

e-mail: hanzel@zoznam.sk