Tupé poranění karotidy

Tupé poranění karotidy je závažným poraněním s vysokou morbiditou a mortalitou. Symptomatologie může být nenápadná nebo může být přítomen neurologický deficit. Mechanismem poranění je většinou hyperextenze a rotace hlavy, fraktura lební báze, komprese nebo tupý úder. Diagnóza je většinou potvrzena CT scanem, CT angiografií a MRI. V léčbě je v současnosti preferován konzervativní přístup s užitím heparinových preparátů, v některých případech pak implantace endovaskulárního stentu.

Klíčová slova:
tupé poranění karotidy

ÚVOD

Tupá poranění karotidy jsou závažným poraněním s vysokou morbiditou a mortalitou [1, 2]

Symptomatologie může být nenápadná nebo maskovaná jiným závažným poraněním. To jsou důvody, proč může být obtížné toto poranění diagnostikovat. Jindy je přítomen neurologický deficit a cesta ke správné diagnóze je snazší.

Mechanismem tohoto poranění je:

1. rotace a záklon hlavy, karotida se poraní o processus transversus krčního obratle,
2. fraktura lební báze,
3. uzávěr nebo střižný pohyb krku v oblasti průchodu tepny lební bází,
4. komprese karotidy mezi úhlem mandibuly a příčným výběžkem horního krčního obratle,
5. zhmoždění přímým úderem.

Patologicko-anatomickým podkladem je nejčastěji poranění intimy s narůstající trombózou, následně stenóza až uzávěr karotidy. Může dojít k embolizaci do intrakraniálního řečiště, jindy se může jednat o disekci karotidy, pseudoaneuryzma, karotidokavernózní píštěl nebo akutní krvácení z tepny.

Pro stanovení diagnózy je velmi přínosné CT vyšetření mozku, CT angiografie karotického a intrakraniálního řečiště a MRI mozku. Důležitá je dobrá spolupráce s neurologem a radiologem.

V léčbě je v současnosti preferován konzervativní přístup [1, 3, 4]. Citlivost mozkové tkáně k ischemii plynoucí z akutního uzávěru karotidy nebo embolizace do mozkového řečiště v porovnání s reálným časem diagnostiky nedává mnoho prostoru pro chirurgickou léčbu. V případě úspěšné revaskularizace navíc hrozí prokrvácení ischemického ložiska.

Při chirurgické léčbě hrozí i při šetrné manipulaci embolizace přisedlého trombu, případně problém s pokračující disekcí stěny tepny za hranici možného přístupu. Podobný problém je i při radiointervenčním řešení. Tyto metody by zřejmě byly vhodné po stabilizaci ischemického ložiska a přetrvávající významné stenóze karotidy (analogicky k běžné operativě karotického řečiště pro chronické uzávěry) [2].

Chirurgické řešení je pak zřejmé při roztržení stěny tepny s krvácením.

KAZUISTIKA

Žena, 26 let

1. den hospitalizace

• autonehoda, spolujezdec, přijata na chirurgické oddělení s diagnózou komoce mozkové (udeřila se do hlavy, amnézie, mžitky před očima, bolesti hlavy);
• plošný hematom na čele, citlivost paravertebrálně vlevo, vlevo snížení svalové síly končetin, naznačena levostranná lateralizace, pokleslý koutek vlevo, hematomy na bércích;
• laboratorní hodnoty KO, koagulací a základní biochemické vyšetření bez nápadností;
• CT mozku provedeno do 1 hodiny po přijetí (Obr. 1), v oblasti zadní lební jámy i supratentoriálně bez známek chorobných změn, v kostním okně bez traumatických změn;

• RTG C páteře, obou bérců a kolen bez traumatických změn.

2. den

• neurologická kontrola se závěrem: stp KC traumatu s přechodnou levostrannou hemiparézou, centrální lézí n. VII vlevo a levostrannou hemianopií, nyní normální neurostatus při negativním CT mozku;

3. den

• CT mozku kontrolní (Obr. 2): postkontuzní ložiska frontálně vpravo s minimálním shiftem doleva;

4. den

• sono karotid bez prokazatelných chorobných změn;

5. den

• CT mozku kontrolní;
• neurologická kontrola se závěrem: kontuze mozku frontoparietálně vpravo s klinickým obrazem lehké levostranné fluktující zánikové symptomatologie, dop.: zítra MRI;

7. den

• MRI mozku se závěrem: ischemická etiologie ložiska;

11. den

• transkraniální doppler a doppler karotid se závěrem: uzávěr arterií karotis interna (ACI) vpravo v bifurkaci s periorbitální kolaterálou dobře saturující řečiště intrakraniální;
• CT AG mozkového řečiště – závěr: na ACI vpravo je 40–45 mm od bifurkace patrný dosti typický příčný pruh, který odpovídá intimálnímu flapu. Kaudálně od něj je patrna stenóza 70–75% v délce 10 mm. V místě malacií postkontrastně patrna výrazná luxusní perfuze (Obr. 3, 4);

13. den

• neurologická kontrola se závěrem: stp KC traumatu, v traumatické souvislosti vzniklá disekce ACI vpravo s těsnou stenózou a susp. embolizací do M2 úseku ACM vpravo s rozvojem infarktu;

14. den

• konzultována NCH klinika FN Olomouc, prof. MUDr. M. Houdek, CSc., doporučen dále konzervativní postup;

20. den

• CT AG kontrola, nález je shodný s minulým vyšetřením;

22. den

• propuštění domů, warfarinizace doporučena na 6 měsíců, pozvána ke kontrole;

81. den po úrazu

• ambulantní kontrola a CT AG karotického řečiště. Závěr: zcela minimální nerovnost na ACI vpravo na zevní kontuře – jde o opravdu minimální reziduum po disekci (Obr. 5, 6). Neurologický nález je zcela příznivý.

Klinická kontrola po 6 měsících

• normální neurologický nález.

DISKUSE

V našem případě se jednalo o první pacientku, u které bylo toto poranění diagnostikováno. Opožděné stanovení správné diagnózy (11. den hospitalizace) bylo způsobeno nevýraznými příznaky, negativním vstupním CT vyšetřením mozku, mylným hodnocením druhého CT mozku, bylo hodnoceno jako „kontuze“ mozku, negativním prvním dopplerovským vyšetřením karotid (zkušený vyšetřující, nepoznání přítomné stenózy je málo pravděpodobné – mohlo se jednat o zachycení stavu po embolizaci trombu před dalším nárůstem nasedajícího trombu?).

Po stanovení diagnózy jsme v konzervativní léčbě „plynule pokračovali“. Doporučili jsme vysazení hormonální antikoncepce, preventivní dávka LMWH byla zvýšena na terapeutickou, později byla pacientka převedena na Warfarin, provedli jsme vyšetření trombofilních markrů (negativní). Nález a léčebný postup jsme konzultovali na NCH klinice FN Olomouc.

Poranění vzniklo rotací hlavy doleva a současnou hyperextenze krční páteře, kdy karotida je natažena přes processus transversus krčního obratle. Konzervativní léčbou bylo dosaženo velmi dobrého funkčního výsledku, který zcela koreloval s lokálním nálezem na postižené ACI.

ZÁVĚR

Tupé poranění karotidy je závažné poranění, které se diagnostikuje vzácně, ale při současné relativně dobré dostupnosti kvalitních vyšetřovacích metod a četnosti závažných mechanismů úrazu (autonehody, masovost netradičních sportů apod.) nelze vyloučit zvýšení incidence této diagnózy.

Konzervativní postup v tomto případě vedl k dobrému výsledku bez neurologického deficitu s úpravou průsvitu postižené vnitřní karotidy

MUDr. Radim Slováček

Smetanova l477

755 01 Vsetín

e-mail: slovacek@nemocnice-vs.cz