Primární tumor mozku jako vzácná příčina akutního subdurálního hematomu

Overview

Cílem sdělení je prezentace kazuistiky nemocného, přijatého pro subdurální hematom netraumatického původu na spodině temporálního laloku a nad konvexitou mozku s intracerebrálním hematomem v hloubce spánkového laloku. Oba hematomy byly odsáty z trepanací, histologické vyšetření tkáně získané při odsátí intracerebrálního hematomu prokázalo anaplastický astrocytom. Vyšetření MRI potvrdilo diagnózu a nemocný se podrobil operaci tumoru. Sdělení doplňuje diferenciální diagnostiku subdurálního hematomu, především v situaci, kdy není jednoznačná úrazová anamnéza. Ve srovnání s meningiomy a metastatickými lézemi je mozkový gliom raritní příčinou netraumatického subdurálního hematomu.

Klíčová slova:
tumor mozku – netraumatický subdurální hematom – stereotaxe

ÚVOD

Mozkové nádory se projevují příznaky obecnými (syndrom nitrolební hypertenze, změny psychiky) a příznaky specifickými, vyplývající z jeho lokalizace. Dynamika rozvoje klinické symptomatologie záleží na řadě faktorů, k nimž patří lokalizace tumoru (lze předpokládat rychlejší rozvoj klinické symptomatologie u tumorů rostoucích v klinicky významných oblastech mozku ve srovnání s oblasti klinicky němými), rychlost jeho růstu (rychlejší rozvoj klinické symptomatologie u maligních nádorů), ale také na sekundárních změnách nádoru v průběhu růstu, kam patří například cystická transformace nádoru, ale i krvácení do nádoru [1, 2]. Prezentujeme kazuistiku nemocného přijatého na neurochirurgickou kliniku pro pravostranný subdurální hematom na bázi spánkového laloku a nad konvexitou mozku s intracerebrálním krvácením v pravém spánkovém laloku mozku bez prokázané traumatické příčiny, kdy až histologické vyšetření tkáně odebrané při odsátí hematomu prokázalo mozkový tumor jako příčinu krvácení.

KAZUISTIKA

Nemocný (muž, 60 let) byl přivezen na interní kliniku pro přibližně 24 hodin trvající bolesti hlavy, s maximem za čelní kostí, provázené opakovaným zvracením. Potíže se sice před hospitalizací přechodně zmírnily, ale trvala nauzea, akcentovaná při zakašlání, provázená tlakem za očima. Z osobní anamnézy vyjímáme údaj o poranění maxilofaciálního skeletu, řešeném operačně před 11 lety, a stav po operaci kyčelního kloubu s použitím osteosyntetického materiálu. Nemocný pravidelně medikoval Sorbimon, Torvacard a především Godasal.

Neurologický konziliář u nemocného zjistil frustní levostrannou hemiparézu a indikoval vyšetření počítačovou tomografií k vyloučení předpokládaného subarachnoidálního krvácení.

Akutní vyšetření počítačovou tomografií prokázalo intracerebrální hematom ve spánkovém laloku mozku vpravo o průměru 4 cm s kolaterálním edémem. Hematom byl provalený subdurálně s maximem hematomu nad konvexitou mozku o tloušťce 7 mm a na bázi střední jámy lební, kde byla tloušťka hematomu 11 mm. Dalším nálezem byl otok pravé hemisféry mozku s přetlakem 11 mm a mírnou kompresí komorového systému (Obr. 1).

Vzhledem k netypické lokalizaci hematomu byla doplněna CT angiografie, kde nebyly prokázány primární patologické změny s výjimkou sekundární komprese větví arteria cerebri media hematomem. Nemocný byl při vědomí, orientovaný, chůze byla limitovaná stavem po ortopedické operaci, neurologicky byla průkazná lehká levostranná hemiparéza. Ostatní nález s výjimkou jizev po operacích varixů dolních končetin a systémové hypertenze byl negativní.

Při primárním zhodnocení CT nález vzbuzoval především podezření na traumatickou etiologii, ovšem na cílené dotazy velmi dobře spolupracující nemocný negoval i sebemenší úraz a nebyl si vědom žádného jiného provokujícího momentu. Přiklonili jsme se tedy k možnosti hypertonického krvácení, atypicky lokalizovaného ve spánkovém laloku s provalením subdurálně, s možným podílem zavedené antiagregační terapie. Vzhledem k expanzivnímu chování krvácení s kompresí komorového systému a přetlakem středočárových struktur jsme indikovali operační řešení. Při dekompenzované hypertenzi, antiagregační medikaci a nově zjištěném dekompenzovaném diabetu jsme se přiklonili ke stereotaktické punkci hematomu v lokální anestezii. Výkon byl po nejnutnější přípravě proveden den po přijetí nemocného. Po provedení plánovacího kontrastního CT mozku (bez průkazu patologické vaskularizace) byla stereotaktickou technikou zavedena kanyla do ložiska hematomu a podařilo se odsát 16 ml krevních koagul smíšených s šeděrůžovou tkání, která byla odeslána na histologické vyšetření. Stejnou trepanací se dařilo odsát i menší množství subdurálního hematomu. Kontrolní CT po výkonu prokázalo příznivý obraz po odsátí hematomu, ale přetrvával významný subdurální hematom nad tentoriem a na bázi střední jámy lební (Obr. 2). I při velmi dobrém stavu nemocného jsme se rozhodli pro operační řešení – evakuaci hematomu z trepanace lokalizované nad pyramidou kosti skalní (Obr. 3). Po výkonu se postupně upravila minimální neurologické zániková symptomatologie a nemocný byl ve velmi dobrém stavu přeložen na spádové neurologické pracoviště. Po transferu nemocného byl na neurochirurgickou kliniku doručen výsledek histologického vyšetření odebraného materiálu s překvapivým nálezem anaplastického astrocytomu gr. III. Jakmile byla potvrzena MRI kompatibilita implantovaného materiálu, bylo nemocnému provedeno vyšetření MRI s nálezem rozsáhlého tumoru postihující pravý temporální lalok včetně amygdaly a hippokampu. Vyšetření rovněž vyslovilo podezření na nádorovou infiltraci inzuly s možností prokrvácení (Obr. 4).

Nemocný byl konzultován na onkologické komisi Fakultní nemocnice u sv. Anny a byl stanoven terapeutický postup – resekce tumoru s následnou konkomitantní terapií (aktinoterapie, Temodal). Z pravostranné modifikované temporální kraniotomie byla provedena maximálně možná resekce tumoru. Pooperační CT vyloučilo hemoragickou komplikaci. S výjimkou přechodně dekompenzované hypertenze byl průběh po operaci nekomplikovaný a zhojený nemocný byl ve velmi dobrém stavu (KPS 90 – 100) předán k další onkologické terapii.

DISKUSE

Nelze zpochybnit, že nejčastější příčinou subdurálního hematomu je traumatický děj, jehož výsledkem je poranění mozku nebo mozkové cévy s následným výronem krve subdurálně a možností komprese mozku při rozsáhlém krvácení. Na druhé straně existuje možnost subdurálního provalení intracerebrálního hematomu při hypertenzi, při ruptuře aneuryzmatu – zvláště na arteria cerebri media nebo arteria carotis interna, nebo ruptuře arteriovenózní malformace.

Klasickým příkladem krvácení do mozkového nádoru je pituitární apoplexie – prokrvácení adenomu hypofýzy, intratumorozní zakrvácení je známé u gliomů, meningiomů i mozkových metastáz [4]. Nejčastěji se jedná o krvácení do parenchymu mozku, především u intracerebrálních nádorů. Kazuistické sdělení s touto tematikou publikoval v české literatuře roku 1993 Haninec s kolektivem [5]. Devatenáctiletý nemocný s rozvinutým syndromem temporálního konu byl opakovaně urgentně operován pro neúrazové krvácení ve frontotemporální oblasti. Histologické vyšetření tkáně z okolí hematomu sice bylo provedeno, ovšem výsledek neprokázal tumor. Až intraoperační obraz při reoperaci pro další recidivu krvácení mimo původní oblast a výsledek histologického vyšetření prokázal nádorovou etiologii krvácení (glioblastoma multiforme). Za zmínku stojí časová návaznost recidivy intratumorózní hemoragie na operaci pro náhlou příhodu břišní (akutní apendicitida).

Pokud nemocný s prokázaným subdurálním krvácením popírá úrazový děj, je nutné zvážit následující možnosti – subdurálně provalené intracerebrální krvácení hypertoniků (anamnestická data, často typická lokalizace hematomu v bazálních gangliích, většinou závažný, rychle progredující stav), krvácení z aneuryzmatu nebo cévní malformace (CT s kontrastem nebo CT angiografie prokazuje zdroj krvácení), krvácení při koagulopatii (anamnéza, často lze identifikovat malý úraz jako příčinu) a v neposlední řadě i krvácení do způsobené tumorem mozku. I zde může CT s kontrastem nebo CT angiografie vyslovit podezření na nádorový původ krvácení. U našeho nemocného i opakované vyšetření po podání kontrastu neprokázalo postkontrastní sycení, vzbuzující podezření na tumor mozku.

Literární sdělení naopak prokazují častější výskyt subdurálních hematomů u meningiomů než u primárních mozkových nádorů. Jedná se o vzácnou komplikaci růstu meningiomu – Lefranc se spolupracovníky ve sdělení z roku 2001 v literatuře našli celkem 33 případy subdurálního krvácení u nemocných s meningiomem [6]. Rozdíl autoři vidí ve zdroji krvácení, kdy díky růstu meningiomů s odtlačením mozkové tkáně dochází k ruptuře přemosťujících žil a krvácení do subdurálního prostoru. Jiní autoři zmiňují i možný podíl zvýšení žilního tlaku při Valsalvově manévru a úlohu antiagregační terapie. Naopak rychlý růst maligního tumoru s překotnou tvorbou patologických cév vede ke krvácení do masy mozkového tumoru [3]. I toto pravidlo ovšem může mít výjimky – natažení přemosťující žíly růstem meningiomu může vést k hemoragické infarzaci oblasti mozku drénované postiženou žilou. Možnost provalení nitronádorového hematomu subdurálně je určena vzdáleností tumoru k povrchu mozku (včetně báze mozku a interhemisferia) a intenzity krvácení, zvláště u vaskularizovaných tumorů. Ilustrativní kazuistiku prezentuje Agrawal u nemocné s trofoblastickým tumorem až charakteru mola hydatidosa, kdy krvácení do mozkových metastáz vedlo k obrazu subdurálního hematomu [7]. I jiné nečetné práce, zabývající se nemocnými s mozkovými tumory, projevujícími se akutním subdurálním krvácením, mají charakter kazuistik [8, 9, 10]. S jedinou výjimkou – intracerebellární, subarachnoidální a subdurální krvácení u mladého nemocného s pilocytickým astrocytomem mozečku [10] – se jedná o maligní tumory mozku. Stejně tak jsou vzácné kazuistiky nemocných, kdy je mozkový tumor spojen s chronickým subdurálním hematomem [11].

Nelze ani zcela ignorovat literární data, která prezentují nemocné, kteří byli odesláni k operačnímu výkonu jako akutní subdurální hematom, a až operační revize prokázala mozkovou metastázu, která obraz subdurálního hematomu imitovala klinicky i radiologicky [12, 13]. Jedná se o situaci, kdy tumor tvoří nodulární nebo plošnou formaci, přisedlou široce na tvrdou plenu.

Pokud podobně jako u našeho nemocného dominuje náhle vzniklá bolest hlavy, je nutné uvažovat i o diagnóze subarachnoidálního krvácení. Ovšem i subarachnoidální krvácení může být vzácnou manifestací tumoru mozku, většinou společně s krvácením do tumoru nebo subdurálně [9, 10].

Možnými vodítky pro vyslovení podezření na krvácení do mozkového tumoru může být přítomnost rozsáhlejšího edému mozku, nepravidelnost struktury a kontur hematomu a sycení okolní tkáně po podání kontrastu. Vzhledem k odstupu mezi vznikem potíží a primárním CT vyšetřením bylo již možné přítomnost mozkového edému předpokládat (začátek rozvoje edému již za 7 hodin po vzniku krvácení s jeho zvětšením v průběhu 24–48 hodin [14]). Ani žádná z dalších známek nebyla u nemocného vyjádřena tak, aby vedla k předoperačnímu podezření na nádorovou etiologii. Postkontrastní sycení nebylo přítomno na žádném z CT scanů, provedených při plánování stereotaktické punkce intracerebrálního hematomu.

Protože k vyslovení potvrzení diagnózy vedla až histologická verifikace, při operačním řešení považujeme za nutný odběr histologie z oblasti parenchymového hematomu. Po chirurgickém řešení nebo vstřebání hematomu je k diagnostickému dořešení nutné doplnění magnetické rezonance s kontrastem.

ZÁVĚR

Primární mozkový tumor je výjimečnou příčinou subdurálního krvácení. Tumor mozku jako příčinu subdurálního krvácení je nutné zvažovat zvláště v situaci, kdy chybí jednoznačná traumatická anamnéza a nemocný je sledován pro nádorové onemocnění. Nativní CT je pouze omezeně diagnosticky přínosné a ani kontrastní CT vyšetření nemusí přinést jednoznačný průkaz sycení prokrvácené nádorové tkáně. Při operačním výkonu je nutný odběr tkáně na histologické vyšetření. MRI vyšetření je pro průkaz nádorového onemocnění přínosnější, především po resorpci rezidua hematomu.

MUDr. Jan Chrastina, Ph.D.

Neurochirurgická klinika LF MU FN u sv. Anny v Brně

Pekařská 53

656 91 Brno

e mail: jan.chrastina@fnusa.cz