Řešení obrovských ventrálních hernií

Autoři formou kazuistického sdělení prezentují 2 pacienty s obrovskou ventrální hernií. Oba pacienti byli řešeni urgentně pro uskřinutí útrob v kýlním vaku. Elektivní výkon byl u nich z různé příčiny odkládán a nakonec řešen akutně s využitím polypropylenové síťky. Autoři se přiklánějí při indikaci elektivního výkonu k aktivnějšímu přístupu.

Klíčová slova:
hernia ventralis permagna – komplikace – prevence

ÚVOD

Kýly přední stěny břišní a kýly v jizvách jsou stále závažným problémem, což dokazují mnohé neúspěchy i početné recidivy. V literatuře se uvádí výskyt kýl v jizvách až kolem 20 %, přičemž jako hlavní příčiny bývají označovány nevhodná operační technika, obezita, diabetes mellitus, ranné infekce, věk nad 60 let [1, 2].

Příčinou vzniku obrovských ventrálních kýl bývá také odkládání elektivního výkonu z různého důvodu. U obézních pacientů (BMI nad 25) jednak bývá diagnostika kýly svízelnější a elektivní výkon se mnohokrát odkládá vzhledem k množství možných pooperačních komplikací a zpravidla pro nesplnitelnou podmínku redukce váhy.

Další příčinou odložení plánované operace bývá nespolupráce pacienta a řešení stavu až při ohrožení života.

Jednou z příčin recidivy bývá v prvních měsících po operaci zpravidla technická chyba či nevhodná metoda ošetření. Také nešetrné ukončení anestezie na operačním stole, nepřiměřený kašel a nepřiměřené zapojení břišního lisu pacienta mohou být příčinou časné recidivy. Později se pravděpodobně uplatňuje hlavně snížená tvorba kolagenu či jeho zvýšené odbourávání.

V naší práci prezentujeme dva naše pacienty, jejichž společným znakem byla obrovská kýla přední stěny břišní spojená s poruchou střevní pasáže a způsob ošetření defektu břišní stěny.

KAZUISTIKA Č. 1

Pacient, 78 let, byl přeložen do našeho ústavu z jiného zdravotnického zařízení pro zlomeninu krčku stehenní kosti vpravo a pro narůstající břišní potíže. Pacient nebyl operován pro zlomeninu stehenní kosti (Obr. 1), jelikož dominovaly břišní potíže – postupně narůstající příznaky střevní neprůchodnosti (Obr. 2). Na vlastní žádost byl přeložen do našeho ústavu (dva dny po úrazu), jelikož již dříve byl v našem ústavu léčen. Pacientovi byla již před pěti lety doporučena plastika ventrální břišní hernie – podle anamnestických údajů kýlu pozoroval již od 10 let věku. Jelikož naše doporučení podceňoval, stav vyústil až v střevní neprůchodnost.

Po nezbytné přípravě byl ihned operován pro obrovskou ventrální hernii (Obr. 3, 4). Podélným řezem nad střední částí kýly ihned pod kůží jsme identifikovali kýlní vak. Tento jsme postupně zcela uvolnili a prokázali, že obsahem vaku je nejen celé tenké střevo (s mnohočetnými plošnými srůsty), ale i kolon – od caeka až po střední část transversa i velké omentum. Hlavně tlusté střevo bylo ve vaku výrazně dilatované, na několika místech zalomené i s trhlinami serózy. V oblasti caeka již těsně před perforací. Abychom mohli zrevidovat ostatní oblasti břišní dutiny a zasunout útroby, museli jsme rozšířit kýlní branku (tato v průměru asi 14 cm) asi o 10 cm. Po rozrušení srůstů následovala revize ostatních orgánů břišní dutiny. Zbylá část kolon byla jen lehce dilatovaná a jiná příčina střevní neprůchodnosti mimo srůstů a mnohonásobného zalomení střeva nebyla nalezena. Bylo nutné zresekovat podstatnou část velkého omenta – na některých místech silně prosáklé i ischemické.

Oblast caeka byla vysunuta samostatnou incizí před břišní stěnu– v místě serózní léze provedena dekomprese střeva (převážně plynný obsah). Pak již bylo možné útroby vsunout do břišní dutiny. K ošetření defektu břišní stěny jsme využili polypropylenovou síťku 10x15 cm, kterou jsme fixovali silonovými stehy pod spodní okraj kýlní branky (sublay). Předtím ještě do malé pánve byl zaveden břišní drén. Následovala excize abundantní kůže a operační rána byla uzavřena. Pak jsme ještě vyšili dočasnou nástěnnou cékostomii. Po operaci byl pacient ponechán na UPV na oddělení ARO. Pooperační průběh byl komplikován rozvojem akutní renální insuficience a SIRS směřující k MODS. Stav se však podařilo zvládnout a pacient byl po 78 dnech hospitalizace propuštěn v uspokojivém stavu do domácího léčení.

Následně byl pacient ambulantně sledován a 2 měsíce po propuštění byl znovu přijat ke zrušení cékostomie (Obr. 5). Pooperační průběh po tomto výkonu byl zcela bez komplikací a pacient je nyní sledován ambulantně a čeká na ošetření poraněného proximálního femoru (podmínka ortopedů – 3 měsíce po břišní operaci normalizace zánětlivých faktorů) a ev. bude provedena CKP či TP kyčelního kloubu.

KAZUISTIKA Č. 2

Tento 35letý muž byl přijat do našeho ústavu pro 2 dny postupně se zhoršující bolesti břicha. Z anamnestických údajů – v dětství operace tříselné kýly vpravo, před sedmi lety operace a reoperace velké umbilikální kýly, před třemi lety další recidiva kýly – operace opět provedena z velkého příčného řezu na břiše. Všechny tyto operace byly provedeny mimo náš ústav.

Při přijetí – břicho pro obezitu špatně prohmatné, vzedmuté, s patrnou ventrální kýlou (BMI 48,3). Auskultačně v kýlním vaku přelévání tekutiny ve střevních kličkách. Podle RTG obraz ileózního stavu. Po nezbytné přípravě byla provedena operace. Operační přístup na břiše ve směru střední laparotomie. Ihned pod kůží patrné střevní kličky, identifikace obrovského kýlního vaku (toto před operací nebylo pro extrémní obezitu patrné). Kýlní vak měl rozměry přibližně 50x35 cm a intimně adheroval do podkoží (Obr. 6). Jeho obsahem pravé kolon, podstatná část transversa a celé tenké střevo (Obr. 7). Tyto orgány na několika místech velmi pevně adherovali ke stěně kýlního vaku. Hlavně tlusté střevo bylo výrazně dilatované a mnohonásobně ve vaku zalomené. Jiná překážka na střevě, včetně zbylé části v břišní dutině, nalezena nebyla. Následovalo uvolnění střevních srůstů i ke stěně vaku, resekce kýlního vaku a pokus o repozici útrob do břišní dutiny. Jelikož se toto nedařilo, museli jsme kýlní branku (původně 14x7 cm) rozšířit a zresekovat podstatnou část velkého omenta. Pak byla ještě provedena revize břišní dutiny, repozice útrob a plastika defektu. Jelikož okraje kýlní branky nešlo přiblížit, museli jsme do defektu vložit polypropylénovou síťku 15x10 cm. Síťka byla fixována bez napětí jednotlivými silonovými stehy pod dolní okraj kýlní branky (Obr. 8). Jelikož po uvolnění obrovského kýlního vaku z podkoží vznikla velká ranná plocha, proto jsme do prostoru před síťkou založili dva silné Redonovy drény.

Následovala ještě redukce části abundantní kůže (Obr. 9).

Operační rána se zhojila p.p.. Pacient byl sedmý pooperační den propuštěn do domácího léčení.

DISKUSE

Ventrální kýly, pupeční kýly jako i kýly v jizvách představují stále závažný problém, což dokumentují statistiky o početných recidivách [1, 2, 3]. Příčinou recidiv kýl může být jednak nevhodná operační taktika a technika, poruchy hojení ran a infekce v ráně a také neúměrná zátěž plastiky kašlem a fyzickou zátěží. Výskyt také zvyšují diabetes mellitus, obezita, chronická bronchitida a jiné. Jistý podíl při vzniku recidivy může mít také vrozená či získaná chabost břišní stěny.

Kýly v jizvách často dosahují obrovských rozměrů a nezřídka jsou multiokulární. Zvláště podélné operační přístupy a řezy ve střední čáře mají větší tendenci k výskytu kýly a recidivy.

Jedním z důležitých faktorů predisponující ke vzniku kýly v jizvě je obezita – BMI větší jako 25. Se stoupajícím BMI riziko vzniku kýly stoupá a při BMI nad 40 je vznik kýly téměř pravidlem. Operační výkon u silně obézních pacientů bývá zpravidla odkládán a to jak z obavy možných pooperačních komplikací (kardiorespirační poruchy, tromboembolie aj.), tak i pro často nesplnitelný požadavek lékaře, aby pacient zredukoval svoji váhu. Častěji také u těchto pacientů dochází ke komplikacím hojení rány – seromy, infekce, časná ruptura plastiky a vznik recidivy kýly. Odkládání operačního výkonu nezřídka vede k tomu, že tito pacienti jsou operováni urgentně za nepříznivých podmínek pro uskřinutí ev. až perforaci útrob uskřinutých v kýlním vaku [4]. Nezřídka u těchto pacientů řešíme závažný problém repozice útrob z kylního vaku zpět do dutiny břišní. Hlavně u dlouhotrvajících obrovských kýl, kdy obsahem kýlního vaku je podstatná část útrob břišní dutiny, je někdy jejich repozice značně svízelná. Někteří autoři [5] tento stav řeší resekcí zbytnělého velkého omenta ev. resekcí tračníku (zpravidla pravostrannou hemikolektomii). Jiní doporučují ke zvětšení objemu dutiny břišní předoperační opakované zavedení pneumoperitonea [6, 7]. Intermitentní insuflace břicha pak umožní repozici útrob z kýlního vaku do dilatované břišní dutiny. Tento výkon však samozřejmě není možný u pacientů s akutním ileózním stavem.

Jedním z hlavních problémů řešení obrovských ventrálních hernií je uzávěr kýlní branky. U těchto kýl je zpravidla iluzorní uzávěr defektu přímou suturou okrajů fascie. Toto je zpravidla odkázáno k neúspěchu a vzniku recidivy, nezřídka je to i technicky nemožné.

Většina autorů se při řešení tohoto problému přiklání k využití síťky [3, 8, 9]. Druh síťky (vstřebatelné, nevstřebatelné) a způsob její fixace (onlay, inlay, sublay či intraperitoneálně) musí vždy posoudit operatér individuálně. Jsme si vědomi, že nejvýhodnějším a mnohými autory doporučovaným způsobem v řešení velkých ventrálních kýl je preperitoneální (sublay) uložení síťky a to bez napětí [9, 10].

U některých pacientů s obrovským defektem břišní stěny (hlavně opakované recidivy) je někdy obtížné až nemožné dostatečné oddělení nevstřebatelné síťky uzávěrem peritonea. Zde lze využít k plastice defektu částečně resorbovatelnou vicrylovou síťku.

Někteří autoři, pro někdy neuspokojivé výsledky po použití sítěk, doporučují k rekonstrukci velkých defektů břišní stěny využití svalového laloku m. rectus femoris [1, 11].

Jiní doporučují k ošetření defektu ve střední čáře plastiku podle Ramireze s posunem přímých svalů do střední čáry [12].

K ošetření ventrálních kýl hlavně u obézních pacientů lze někdy využít i laparoskopii [6, 7, 13]. Výhodou tohoto řešení je nejen plastika bez tahu, ale i minimalizace pooperačních ranných komplikací.

Velké kýly s malou brankou obsahují zpravidla většinu útrob. Jejich repozice do břišní dutiny může ohrozit kardiorespirační funkce pacienta (elevace bránice, ACS, zhoršení žilního návratu) až s letálním koncem. U těchto stavů lze někdy s výhodou využít visceroredukci [5].

Při elektivním výkonu lze u některých pacientů s takovou kýlou s výhodou využít přípravu stupňovaným pneumoperitoneem.

Pacienti poté lépe tolerují repozici útrob do břišní dutiny. Velké kýly s velkou kýlní brankou vyžadují zpravidla rekonstrukci s využitím rozměrných implantátů.

ZÁVĚR

Odkládání operačního výkonu nezřídka vede k tomu, že hlavně pacienti obézní jsou operováni urgentně za velmi nepříznivých podmínek pro uskřinutí ev. až perforaci útrob v kýlním vaku.

Proto se také přikláníme k aktivnějšímu přístupu řešení velkých kýl, a to hlavně u obézních pacientů.

Ve shodě s většinou autorů doporučujeme k ošetření větších, často recidivujících defektů břišní stěny otevřenou plastiku síťkou.

Nezbytnou podmínkou výrazně snižující počet recidiv kýl je také správně vedená anestezie včetně šetrného probouzení na operačním stole, kde vzniká podstatná část recidiv.

MUDr. Vladimír Melichar

Prostřední 76

664 46 Radostice

e-mail: v.melichar@unbr.cz