Závažné komplikace po prosté apendektomii

Fulminantně probíhající flegmóna břišní stěny je velmi řídkou, ale obávanou a těžce probíhající komplikací, která může nastat po apendektomii prováděné otevřeně, ale i po laparoskopické variantě výkonu. Většina prací na toto téma a obecně přijímaný názor na infekční pooperační komplikace říká, že otevřené výkony jsou zatížené větším rizikem ranné infekční komplikace a laparoskopické doprovázeny zvýšeným výskytem nitrobřišních komplikací oproti otevřeným. V tomto smyslu vyznívá i vlastní sledování autorů. Jako důležitý a někdy patrně nedoceněný je vliv rozdílné techniky ošetření pahýlu apendixu při obou variantách výkonu. Z toho pak může plynout vysvětlení takovýchto léčebných neúspěchů ojediněle končících i úmrtím. Takováto úmrtí jsou zainteresovanou laickou veřejností přijímána obzvláště negativně.

Klíčová slova:
apendektomie – břišní stěna – flegmóna

_ÚVOD

Operační revize pro bolesti břicha při suspekci na akutní apendicitidu jsou jedním z nejčastějších výkonů v chirurgii. Laická veřejnost jako taková a též laická veřejnost pacientská ji vnímá jako banální jednoduchý výkon a je očekávána bezproblémová nebo téměř bezproblémová rekonvalescence. Tedy z tohoto pohledu se jedná o několikadenní nepříjemnost, která záhy pomine. Na základě takovéto představy jsou pak hodnoceny případné závažné nebo nejzávažnější neúspěchy.

Podle údajů Českého statistického úřadu zemřelo v letech 2002–2006 na komplikace akutní či chronické apendicitidy (dg. K 35, K36, K 37) 20 pacientů (po létech: 14, 17, 29, 13 a 27). Značná část těchto případů je doprovázena právní dohrou.

Mezi závažné komplikace po apendektomii jsou řazeny nitrobřišní abscesy či infiltráty a rozsáhlé flegmóny či nekrotizující fasciitidy břišní stěny. Oba tyto stavy nejsou časté, ale vždy závažné a mohou končit úmrtím. Rozsáhlé hluboké záněty břišní stěny, nekrotizující fasciitidy jsou popisovány velmi zřídka, sdělení jsou ve formě kazuistik. Zřejmě první literární kazuistické sdělení o flegmóně břišní stěny a retroperitonea pochází z roku 1987 [1]. Literatura na toto téma je velmi chudá, do roku 2003 bylo opublikováno ne více než 10 sdělení. Autoři se shodují, že se jedná o velmi vzácný stav charakterizovaný těžkým průběhem [1, 2, 3, 5], může se jednat o pacienty imunokompromitované, marantické. Též byl popsán vznik závažné flegmóny břišní stěny po diagnostické laparoskopii [4]. Nitrobřišní abscesy jsou další závažnou komplikací, jejich četnost je uváděna jako komplikace od 0,28 % do 3,3 % [6, 7, 8]. Při srovnání otevřené laparotomické apendektomie a laparoskopické apendektomie byl nalezen vyšší výskyt nitrobřišních abscesů u laparoskopické apendektomie při pokročilé perforované apendicitidě ve srovnání s otevřenou apendektomii 9,0 x 2,6 % [8], 11 x 2,9 % [9]. Tato komplikace smazává výhody laparoskopické apendektomie a autoři se shodují, že v případě perforačních pokročilých apendicitid není laparoskopická technika doporučována. Jako možný rizikový faktor byla označena nadměrná irigace peritoneální dutiny a manipulace s červem v peritoneální dutině. U pediatrických pacientů byl zaznamenán statisticky významný nárůst vzniku nitrobřišních abscesů ve skupině perforačních apendicitid laparoskopická x otevřená apendektomie 24 % x 4,2 %, u ostatních pokročilých forem byl zaznamenán nárůst bez statistické významnosti 6,4 % x 3,0 % [10]. V další studii byl u perforačních apendicitid zaznamenán dosti vysoký, srovnatelný výskyt nitrobřišních abscesů u skupiny laparoskopické i otevřené apendektomie 13,6 x 15,4 [12] a 14 x 0 [13]. Zlepšení výsledků bylo zaznamenáno v centrech specializovaných na laparoskopickou operativu [11].

_{VLASTNÍ SOUBOR, VÝSLEDKY}

Na I. chirurgické klinice 1. LF UK a VFN bylo v letech 2002–2006 provedeno 612 apendektomií, z toho 166 (27,1 %) laparoskopicky. Ze závažných koplikací zaznamenali jsme: nitrobřišní absces či infiltrát u laparoskopické/otevřené apendektomie v 7/4 případů tj. 4,2/0,9 %, ranný infekt v 7/36 případů tj. 4,2/8,1 %. Flegmónu břišní stěny, která žádala extenzivní chirurgický zákrok (Obr. 1, 2) jsme zaznamenali v 1 případě u otevřené apendektomie tj. v 0,22 %. Operační revize – drenáž diagnostikovaného abscesů byla provedena 4x ve skupině laparoskopické apendektomie, tj. ve 2,4 %, 2x ve skupině otevřené apendektomie, tj. v 0,45 %. Jedna pacientka v primárně marantickém stavu ve skupině otevřené apendektomie zemřela (0,22 %), tj. 0,16 % ze všech případů.

_{DISKUSE, ZÁVĚR}

S přibývajícími zkušenostmi s možnými komplikacemi po laparoskopické apendektomii byla modifikována pooperační opatření – zpomalení návratu k p.o. formě příjmu potravy a tak snad určitá redukce stimulace peristaltické činnosti střevním obsahem a snížení mechanické zátěže ošetřené oblasti a tak vytvoření lepších podmínek pro počáteční fázi hojení – tvorbu a ohraničení infiltrátu kolen nezanořeného, neperitonealizovaného pahýlu, jak v takovéto situaci hojení probíhá. Z tohoto může plynout i mírné prodloužení doby pobytu v lůžkovém zařízení při laparoskopickém výkonu. Výsledkem je, že rozdíl v době hospitalizace není zásadní. Domníváme, že zde hraje důležitou úlohu rozdílná technika ošetření pahýlu apendixu (historické rozdíly ve škole německé a francouzské) u otevřené a laparoskopické apendektomie. Při ponechání uzavřeného, ale neperitonealizovaného (Obr. 6) pahýlu po sneseném červu je hojení okolním infiltrátem s přiléhající tkání a jeho postupná resorpce. Jedná se tedy o vznik určité minimální ohraničené peritonitidy. Tento stav z podstaty věci nastává vždy není-li pahýl perito- nealizován, v některých případech tvorby nadměrného infiltrátu a jeho nedostatečného ohraničení může vyústit v nitrobřišní zánětlivou komplikaci. Též byl ve shodě s literaturou pozorován vyšší výskyt komplikací u pacientů s pokročilou, zejména perforační formou akutní apendicitidy. Však jsou známy i nejzávažnější formy komplikací s letálním vyústěním pro katarální formu apendicitidy nebo apendektomii z rozpaků v rámci chirurgické léčby opakovaných bolestí v pravém podbřišku. Forenzní dohru jedné takovéto kauzy, ústící v extenzivní formu rychle progredující flegmóny břišní stěny a septického šoku s následkem smrti, jsme řešili z pozice znaleckého ústavu.

Ještě jednou si dovolíme zde zopakovat známou skutečnost, ke které patrně není vždy přihlíženo s dostatečným zřetelem. Jedná se rozdílné ošetření pahýlu sneseného červu. V prvém případě „německá škola“ provádí po uzavření pahýlu jeho zanoření a tedy peritonealizaci. Tím je docíleno velmi efektivního oddělení ranné infekční řezné plochy pahýlu od volné peritoneální dutiny. Toto vytváří předpoklady pro minimalizaci šíření infekce do okolní přiléhající části peritoneální dutiny a minimalizaci případné lokální zánětlivé reakce, která by za určitých okolností mohla progredovat. V druhém případě „francouzská škola“ považuje za dostatečný prostý podvaz a snesení červu s ponecháním infekční resekční plochy v peritoneální dutině. Zde pak minimální, ale přece přítomné inokulum indukuje větší či menší zánětlivé změny a tedy jakési sekundární hojení přes zánětlivý infiltrát (Obr 3, 4). Jako významné se jeví i použití elektrokauteru nebo i harmonického skalpelu při snášení pahýlu, není-li následně zanořen. Je zde jistě možné riziko pozdní termické léze, která může ústit buď v následné morfologické narušení integrity přiléhající tkáně céka nebo i jen k narušení funkční schopnosti střevní stěny a tedy její nepropustnosti pro střevní bakteriální flóru a jiné toxiny. Tato lokální infekce v oblasti pahýlu červu a báze céka se může v některých případech vymknout kontrole. Navíc v případě časné pooperační revize z jakékoli indikace, kdy ještě není tento infekční fokus sanován přirozenými obrannými mechanismy organismu, může být takto při manipulacích infekce dále roznášena a může dojít k jejímu plošnému zanesení též i do operační rány při reoperaci. Při ošetřování rychle progredujících flegmón břišní stěny je na místě razantní postup s vydatnými drenážemi, které slouží mimo jiné i k přerušení mízního kapilárního řečiště (Obr. 1, 2). Na tento aspekt chirurgického zákroku nemusí být pomýšleno a drenážní zákrok nemusí být dostatečného rozsahu z tohoto pohledu. Je důležité, že v tomto případě neplatí přímá úměra mezi stupněm zánětlivého postižení červu a riziku vzniku takovéto komplikace. Pro vznik sekundárního zanesení infekce a vznik rychle progredující flegmóny břišní stěny je postačující pahýl i zánětem nepostiženého apendixu.

Jako možná preventivní opatření lze označit širší využití techniky laparoskopického zanoření a tedy perito- nealizace pahýlu červu, kde po plně laparoskopicky provedené apendektomii následuje opět plně laparoskopicky provedené zanoření pahýlu (Obr. 5, 6, 7). Tato možnost byla popsána v prvopočátku metody autorem. Jako přínosná se nám jeví v případě plně laparoskopické varianty bez zanoření – bez peritonealizace pahýlu i uváděná úvaha o vhodnosti mírného opoždění návratu k racionální perorální stravě.

MUDr. S. Trča

1. chirurgická klinika UK 1. LF a VFN Praha

U Nemocnice 2

128 08 Praha 2

e-mail: trca@seznam.cz