#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

IgG4-asociovaná onemocnění v ORL oblasti – kazuistika


Authors: M. Vojtová 1;  Z. Balatková 1,2;  D. Kalfeřt 1;  J. Plzák 1
Authors‘ workplace: Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN v Motole, Praha 1;  Klinika ušní, nosní a krční 2. LF UK a FN v Motole, Praha 2
Published in: Otorinolaryngol Foniatr, 73, 2024, No. 4, pp. 270-273.
Category: Case Reports
doi: https://doi.org/10.48095/ccorl2024270

Overview

IgG4-asociovaná onemocnění (IgG4-RD – IgG4 related diseases) jsou skupinou vzácných systémových zánětlivých onemocnění dosud neznámé etiologie a ne zcela jasné patogeneze. Klinicky v ORL oblasti můžeme pozorovat širokou škálu symptomatologie odvíjející se od tkáně, kterou onemocnění poškozuje. Diagnostika onemocnění je obtížná a opírá se o klinický obraz, histopatologický průkaz, radiologický nález a laboratorní vyšetření. Terapie spočívá v podávání dlouhodobé kortikoidní terapie často v kombinaci s imunosupresivní léčbou. V naší práci prezentujeme kazuistiku pacientky s nálezem rozsáhlého parafaryngeálního tumoru, který se klinicky i dle zobrazovacích metod primárně jevil jako malignita a následně bylo potvrzeno onemocnění ze skupiny IgG4 asociovaných chorob. V následujícím článku popisujeme klinickou symptomatologii IgG4-RD v ORL a diagnostický postup prezentovaného případu. Závěrem jsou shrnuty poznatky a kladen důraz na nutnou multioborovou spolupráci v rámci správné diferenciální diagnostiky.

Klíčová slova:

IgG4-asociovaná onemocnění – IgG4-RD – parafaryngeální tumor

Úvod

IgG4-asociovaná onemocnění (IgG4-RD – IgG4 related diseases) je skupina systémových zánětlivých onemocnění neznámé etiologie. Mohou postihovat prakticky kteroukoli tkáň či orgán a také mohou způsobovat multiorgánová postižení [1]. Onemocnění mohou připomínat nádorová, zánětlivá či infekční onemocnění. V ORL oblasti jsou nejčastěji postiženy slinné žlázy, lymfatické uzliny, dále také může být postižena štítná žláza či orbita a její adnexa [2]. Diagnóza onemocnění se opírá zejména o histopatologický průkaz, o klinické vyšetření, laboratorní a zobrazovací metody. Charakteristickými histopatologickými znaky jsou výrazný tkáňový lymfoplazmocytární infiltrát bohatý na IgG4 pozitivní plazmatické buňky, fibróza postižených tkání a obliterující flebitida [3].

V naší kazuistice prezentujeme případ pacientky s IgG4 asociovaným onemocněním, které bylo diagnostikováno v parafaryngeálním prostoru. Dále je diskutován diagnosticko-terapeutický postup u tohoto vzácného onemocnění.

 

Kazuistika

Žena, 64 let, vyšetřena na ambulanci kliniky z doporučení jiného pracoviště pro nález suspektního tumoru kořene jazyka vpravo. Na odesílajícím pracovišti již proběhly opakovaně pokusy o odběr biopsie z kořene jazyka, které neprokázaly nádorový proces. Pacientka uváděla postupně se rozvíjející dysfagii, výrazný úbytek hmotnosti (20 kg za 4 měsíce) a v závěru diplopii a zhoršenou hybnost jazyka vpravo. Při klinickém vyšetření byla zjevná asymetrie kořene jazyka vpravo, palpačně bylo povšechné zatuhnutí pravé poloviny kořene jazyka. Sliznice byly suché a zejména sliznice nosní byla výrazně fragilní a krvácivá. Jako další nález byla klinicky zjištěna paréza pravé hlasivky. Dle provedených zobrazovacích metod (CT a MR) byl patrný rozsáhlý infiltrativní proces propagující se pod bazi lební s maximem v oblasti nosohltanu, postupující k hrotu pyramidy a dále parafaryngeálně (obr. 1, 2). Byla patrna infiltrace foramen jugulare a meningů.

Vzhledem k nálezu bylo rozhodnuto o provedení biopsie v celkové anestezii z nádorové masy v nosohltanu. Peroperačně byly sliznice nosu a nosohltanu velmi křehké a krvácející, lokálně spíše neimponovaly jako tumor (obr. 3). Definitivní histologie prokázala nespecifické zánětlivé změny a vyloučila přítomnost nádorových struktur. V průběhu hospitalizace byl zjištěn i nález krustózní tracheitidy.

V rámci hledání origa procesu bylo doplněno PET/CT vyšetření. Na PET/CT byla popsána další progrese nálezu pod bazi lební (obr. 4) s nálezem suspektních ložisek v páteři v oblasti Th6/7 a L5/S1.

Při následné kontrole byla u pacientky překvapivě zjištěna částečná regrese parézy pravé hlasivky. Vzhledem k výsledku primárně provedené biopsie a pro přetrvávání nálezu byla opakována biopsie s cíleným dotazem na patologa stran zánětlivých změn a vaskulitid. V definitivní histologii již byla popsána přítomnost výrazné plazmocytární infiltrace s převahou IgG4 pozitivních buněk svědčící pro onemocnění ze skupiny IgG4 asociovaných chorob. Pacientka byla předána do péče imunologického pracoviště, kde podstoupila léčbu kombinací monoklonálních protilátek a kortikosteroidů. Po terapii došlo k výrazné regresi obtíží pacientky s nutností užívání udržovací kortikoidní terapie.

Diskuze

IgG4-RD jsou vzácná onemocnění, která díky přesahu symptomatologie do mnoha medicínských oborů získávají v posledních letech stále větší pozornost. IgG4-RD byly poprvé popsány v roce 2001 u pacienta se sklerotizující cholangoitidou a zároveň elevací koncentrace IgG4 v séru. V roce 2011 byla ustanovena první diagnostická kritéria, která byla poupravena v roce 2020 [4].

Patogeneze onemocnění není dosud zcela jasná. Imunitní systém velmi pravděpodobně hraje v etiologii významnou roli vzhledem k dobré odpovědi na terapii kortikoidy nebo jinou imunosupresivní léčbu. Dle dostupných dat není potvrzen genetický podklad onemocnění. B- a T-lymfocyty hrají jistě významnou roli v patogenezi, nicméně jejich přesné role nejsou dosud známy [5].

V ORL oblasti se nejčastěji setkáme s postižením slinných žláz, dále také s onemocněním slzných žláz, štítné žlázy, lymfatických uzlin, orbity atd. Epidemiologie onemocnění je velice málo popsána vzhledem k obtížné diagnostice onemocnění a nejednoznačné klinické symptomatologii. Až 75 % případů bylo zaznamenáno v Japonsku, onemocnění však postihuje veškeré etnické skupiny. Japonští autoři popisují incidenci 0,28–1,28/100 000 osob za rok [5]. Incidence onemocnění je největší mezi 5. a 7. dekádou života, častěji u mužů (61–80 %), to se však liší dle druhu postižené tkáně či orgánu [5]. V našem případě se jednalo o 64letou ženu.

 

Klinická symptomatologie v ORL

U více než 90 % pacientů dochází k nebolestivému zvětšení tkání postižených IgG4-RD. Velice málo dochází k rozvoji celkových příznaků, jako jsou zvýšená teplota či úbytek hmotnosti [6]. Postižení slinných žláz je typicky bilaterální nebolestivé zvětšení zejména submandibulárních žláz. Méně často se jedná o unilaterální postižení submandibulární žlázy, oboustranné postižení parotických či sublinguálních žláz. Xerostomie je přítomna u 30 % pacientů. Téměř 50 % pacientů má také jiné příznaky v ORL oblasti, např. chronickou rinosinusitidu či krční lymfadenopatii [7]. Mikuliczova choroba i Küttnerův tumor jsou diagnostické jednotky spadající pod IgG4-RD. Mikuliczova chorova je charakterizována bilaterálními otoky submandibulárních, parotických a slzných žláz. Küttnerův tumor je nejčastěji jednostranné zduření submandibulární žlázy [7]. Sonograficky se slinné žlázy postižené IgG4-RD vyznačují anechogenními či hypoechogenními změnami. Klinickým nálezem bývá nejčastěji bolestivost a zvětšení slinné žlázy [8].

Riedlova tyreoiditida, vysoce vzácný fibrotizující zánět štítné žlázy, je do IgG4 asociovaných onemocnění zařazena od roku 2010. Incidence se udává 1/100 000 osob, 3krát častější u žen [9]. Fibrotická přestavba tkáně vede k postupnému zvětšování štítné žlázy a permanentnímu poškození tkání vedoucímu k rozvoji primární hypotyreózy. Zánětlivý růst žlázy může vést k útlaku okolních struktur na krku, k dysfagii či rozvoji dušnosti. Může také docházet k expanzi i mimo pouzdro žlázy a k poškození příštítných tělísek, a tedy rozvoji primárního hypoparatyreoidizmu [9].

Více než 50 % pacientů s postižením oblasti hlavy a krku má manifestaci v orbitě [6]. V oblasti orbity a měkkých tkání orbity jsou postiženy nejčastěji slzné žlázy, dále také okohybné svaly, očnicový tuk, infraorbitální nervy či oční víčka. Tato predilekce postižení se vyskytuje v časnějším věku (55 let) [10], bez predispozice pohlaví. Dostupné zdroje říkají, že IgG4-RD mohou být dávány do souvislosti až s třetinou idiopatických zánětů orbity. Vyšší incidenci systémových manifestací můžeme pozorovat u postižení očních adnex [2]. Klinickými známkami mohou být bolesti očí, otoky víček, poruchy visu [8].

Častou lokalizací onemocnění jsou lymfatické uzliny, častým příznakem je lymfadenopatie (30–60 %), může být lokalizovaná i generalizovaná. B-příznaky, noční poty či horečky nejsou u IgG4-RD typické. Je tedy nutné tuto skupinu onemocnění přidat do diferenciální diagnostiky lymfadenopatií [10].

Postižení ucha je vysoce vzácné, jsou popisovány případy postižení středního ucha, mastoidálních sklípků, vnitřního ucha [6]. Nejčastější klinickou manifestací jsou progresivní ztráta sluchu, otalgie, tinnitus, otorea. V případě postižení vnitřního ucha může docházet ke vzniku těžké percepční nedoslýchavosti doprovázené vertigem [11].

Zmíněná klinická symptomatologie popisuje nejčastější projevy IgG4-RD v ORL oblasti, nicméně může postihovat kteroukoli tkáň, jedním z příkladů je i naše kazuistika, kdy onemocnění bylo lokalizováno do parafaryngeálního prostoru.

 

Diagnostika a terapie

Diagnostika onemocnění je velice obtížná, měla by být založena na zhodnocení histopatologického nálezu, laboratorních testech, radiologickém nálezu a klinickém obrazu [5]. Mezi základní histopatologické znaky se řadí: lymfoplazmocytární infiltrace s převahou IgG4 buněk, storiformní fibróza, obliterující flebitida a tkáňová eozinofilie. Imunohistochemický průkaz elevace počtu IgG4+ plazmatických buněk je pro určení diagnózy zcela nezbytný [5].

Laboratorní známkou onemocnění je elevace koncentrace IgG4 v séru. Tato elevace je přítomna přibližně u dvou třetin pacientů. Ostatní pacienti mají zcela normální hladiny i přes typické histopatologické známky onemocnění [5].

Radiologickými znaky jsou homogenní postižení tkání a typicky tvorba pseudotumorů, které imitují malignity. Nejlépe jsou infiltráty patrné na CT či v T2 váženém obraze MR. Vhodnou metodou je i PET/CT, zejména při multiorgánovém postižení [5].

Terapie pacienta se musí odvíjet dle klinického nálezu a subjektivních obtíží pacienta. U pacientů s velmi malým klinickým nálezem, jako je např. pouhé zvětšení slinné žlázy nečinící pacientovi obtíže, můžeme zvolit metody sledování. Chirurgický přístup je volen nejčastěji k histologickému ověření [6]. Farmakologická léčba je volena nejčastěji i vzhledem k patogenezi onemocnění. Lékem volby je dlouhodobá kortikoidní terapie. Další možností léčby je využití biologické léčby – anti-CD 20 rituximabu – která vede ke specifické redukci IgG4. Ta je indikována u pacientů se závažným průběhem onemocnění, mimo jiné i při relapsech [5].

Při včasně zahájené léčbě mají tato onemocnění dobrou prognózu, avšak velice často dochází k relapsu při snížení dávek kortikosteroidů, ve většině případů je tedy potřebné užívání dlouhodobé udržovací kortikoidní terapie a pečlivá dispenzarizace pacienta [12].

V naší kazuistice jsme prezentovali případ pacientky s rozvojem závažných obtíží v řádu několika měsíců. Jako jeden z příznaků byl výrazný úbytek hmotnosti, který není obecně signifikantní pro tato onemocnění, zde se jednalo o následek dysfagie způsobené tlakem masy tumoru a parézy n. XII. V rámci diferenciální diagnostiky dle klinického obrazu a zobrazovacích metod bylo jako primární nutné vyloučit maligní onemocnění. Významným klinickým zjištěním v průběhu diagnostiky bylo vymizení parézy n. vagus, tedy nález reverzibility obtíží, která by u maligního onemocnění byla velmi nepravděpodobná. Při opakování odběru vzorku a histologickém zpracování byla vyloučena přítomnost nádorových struktur a potvrzena přítomnost histopatologických známek typických pro IgG4-RD. Pacientka poté byla odeslána k cílené terapii na pracoviště imunologie, kde podstupuje dlouhodobou kortikoidní terapii.

 

Závěr

IgG4-RD jsou vzácná onemocnění s vysoce obtížnou diagnostikou. Mohou postihovat jakoukoli tkáň či orgán, a připomínat tak nádorová onemocnění. Tato problematika má přesah do většiny medicínských oborů. Diagnostika onemocnění je vysoce obtížná mimo jiné i pro vysokou variabilitu klinických projevů a ne zcela vysokou specificitu diagnostických markerů, proto je pro správné a časné určení diagnózy důležitá kvalitní multioborová spolupráce, jelikož pro úspěšnost léčby a prognózu pacienta je klíčová včasná diagnostika a brzké zahájení cílené terapie.

 

Grantová podpora

Tato práce vznikla v rámci programu Cooperatio, poskytovaného Univerzitou Karlovou, vědní oblast „Surgical disciplines“.

 

Prohlášení o střetu zájmu

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

 

Literatura


Sources
1. Hybášková J, Zeleník K, Urban O et al. Manifestace IgG4 asociované nemoci v oblasti hlavy a krku. Otorinolaryngolog Foniatr 2015; 64 (3): 163–167.
2. Závorková M, Richter J, Větvička V et al. IgG4 asociované onemocnění v očním lékařství Čes slov Oftal 2017; 73 (3): 109–112.
3. Liard Y, Nigolian H, Lobrinus JA et al. ENT and head and neck manifestations of the IgG4-related disease. Rev Med Suisse 2020; 16 (709): 1870–1875.
4. Umehara H, Okazaki K, Kawa S et al. The 2020 revised comprehensive diagnostic (RCD) criteria for IgG4-RD. Mod Rheumatol 2021; 31 (3): 529–533. Doi: 10.1080/14397595.2020.1859710.
5. Maritati F, Peyronel F, Vaglio A. IgG4-related disease: a clinical perspective. Rheumatology (Oxford) 2020; 59 (Suppl 3): iii123–iii131. Doi: 10.1093/rheumatology/kez667.
6. Johnston J, Allen JE. IgG4-related disease in the head and neck. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2018; 26 (6): 403–408. Doi: 10.1097/MOO.0000000000000487.
7. Yasuda MA, Sandelski M, Borrowdale R. IgG4-RD in a Unilateral Parotid Mass: A Rare Manifestation and Review of the Literature. Cureus 2023; 15 (3): e35689. Doi: 10.7759/cureus.35689.
8. Czarnywojtek A, Agaimy A, Pietronczyk K et al. IgG4-related disease: an update on pathology and diagnostic criteria with a focus on salivary gland manifestations. Virchows Arch 2024; 484 (3): 381–399. Doi: 10.1007/s00428-024-03757-0.
9. Navarro-Sanchez V, Marin-Castaneda LA, Gallegos CA et al. IgG4-Related Fibrous Thyroiditis (Riedel‘s Thyroiditis): A Case Report. Am J Case Rep 2020; 21: e928046. Doi: 10.12659/AJCR.928046.
10. Adam Z, Zeman D, Čermák A et al. Onemocnění asociované s imunoglobulinem IgG4. Klinické příznaky, diferenciální diagnostika a recentní mezinárodní diagnostická kritéria. Vnitr Lek. 2022; 68 (5): E20–E26. Doi: 10.36290/vnl.2022.070.
11. Ren Q, Su J, Zhang D et al. Otological IgG4-Related Disease With Inner Ear Involvement: A Case Report and Review of Literature. Ear Nose Throat J 2022; 101 (10): NP441–NP444. Doi: 10.1177/0145561320976411.
12. Lanzillotta M, Mancuso G, Della-Torre E. Advances in the diagnosis and management of IgG4 related disease. BMJ 2020; 369: m1067. Doi: 10.1136/bmj.m1067.
ORCID autorů
J. Plzák 0000-0003-3710-4455,
Z. Balatková 0000-0003-1121-9836,
D. Kalfeřt 0000-0003-4369-4113.
Přijato k recenzi: 26. 5. 2024
Přijato k tisku: 28. 7. 2024
MUDr. Michaela Vojtová
Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku
1. LF UK a FN v Motole
V Úvalu 84
150 06 Praha 5
michaela.vojtova@fnmotol.cz
Labels
Audiology Paediatric ENT ENT (Otorhinolaryngology)
Topics Journals
Login
Forgotten password

Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.

Login

Don‘t have an account?  Create new account

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#