Současný pohled na nejčastější pooperační komplikace a kvalitu života pacientů po operaci vestibulárního schwannomu

Overview

Mikrochirurgická exstirpace je jednou ze základních modalit léčby pacientů s vestibulárním schwannomem. S ohledem na významný pokles mortality a morbidity pacientů s vestibulárním schwannomem v uplynulých dekádách, se kvalita života stala nejvýznamnějším kritériem současného managementu léčby. I přes velký vědecko-technologický pokrok se v chirurgické léčbě vestibulárních schwannomů můžeme setkat s řadou závažných komplikací, které mohou mít na kvalitu života zcela zásadní vliv. Řada dotazníkových studií potvrzuje, že se jedná zejména o pooperační lézi lícního nervu, poruchu rovnováhy a dlouhodobou bolest hlavy. Naproti tomu tinnitus nebo jednostranná hluchota může z pohledu celkové kvality života představovat méně závažný handicap.

Klíčová slova:

kvalita života – vestibulární schwannom – pooperační komplikace

Úvod

Současný management péče o pacienty s vestibulárním schwannomem (VS) zahrnuje tři základní léčebné modality – observaci, mikrochirurgickou exstirpaci nebo ozáření tumoru pomocí metod stereotaktické radiochirurgie [1, 2]. Výběr vhodné léčebné metody závisí vždy na mnoha faktorech, zejména však na velikosti nádoru, růstové aktivitě, věku pacienta a závažnosti neuro-otologických symptomů [3, 4]. Pacienti s malými tumory stacionární velikosti jsou obvykle pouze sledováni [1, 2, 4]. Konverze k aktivnímu přístupu (operace nebo ozáření) je doporučena za situace, kdy je u nádoru prokázána růstová progrese nebo dojde k významnému zhoršení klinických obtíží [1, 5, 6]. V případě objemných tumorů je metodou volby mikrochirurgická exstirpace [1, 5, 6]. V poslední době také přibývá pacientů, kteří jsou indikováni k časnému provedení operačního zákroku z obavy dalšího zhoršení sluchu a současně relativně vysoké pravděpodobnosti zachování užitečného sluchu [5, 7]. Lepší dostupnost magnetické rezonance umožnila diagnostikovat pacienty s velmi malými nebo i zcela asymptomatickými nádory. Relativně často se může jednat také o náhodný nález na zobrazovací metodě, která byla indikována z důvodu jiné diagnózy. To spolu s všeobecným technologickým pokrokem, rozvojem mikrochirurgických a elektrofyziologických technik přispělo v uplynulých dekádách k dramatickému snížení morbidity i mortality. Tato skutečnost vedla k tomu, že se kvalita života stala v současné době hlavním kritériem v managementu léčby VS [8]. Důraz na zachování dobré kvality života proto vyžaduje velmi pečlivý a uvážlivý výběr nejvhodnější léčebné modality [4, 8]. V případě chirurgické léčby jsou pacienti vystaveni riziku řady komplikací, z nichž některé mohou mít na psychiku, chování a dosavadní způsob života pacienta zcela zásadní vliv [9]. Příkladem může být těžká pooperační léze lícního nervu, která je kromě rizika poškození oční rohovky z důvodu nedostatečné lubrikace spojena také se zvýšeným výskytem úzkostí, depresí a jiných poruch chování [9–11]. Těžká jednostranná pooperační porucha sluchu vede k významnému zhoršení schopnosti rozumět řeči v hlučném prostředí a současně snižuje prostorovou orientaci přicházejícího zvuku [12]. I přes dobrou dostupnost a efektivitu sluchových kompenzačních pomůcek se však pro jejich použití nakonec rozhoduje poměrná malá část pacientů [13, 14]. Jedním z vysvětlení může být to, že z pohledu celkové kvality života nemusí jednostranná porucha sluchu představovat natolik významný handicap, který by pacienty motivoval k další léčbě [13, 14]. Podobně tomu může být i v případě tinnitu, přestože někteří autoři u této skupiny pacientů poukazují na vyšší výskyt úzkostí a depresí [13, 15]. Naproti tomu dlouhodobá pooperační bolest hlavy může být pro některé pacienty natolik invalidizující, že jim zcela znemožňuje návrat do běžného života a pracovního procesu [4]. Vnímané přínosy a rizika spojená s operací VS je proto nutné před intervencí vždy pečlivě prodiskutovat.

Cílem práce je poskytnout komplexní pohled na nejčastější pooperační komplikace u pacientů po mikrochirurgické exstirpaci VS a současně zhodnotit jejich dopad na celkovou kvalitu života.

Diskuze

Léze lícního nervu

Schopnost volní kontroly a ovládání mimiky obličeje, podmíněná správnou funkcí lícního nervu (n. VII), představuje stěžejní prvek lidské komunikace a sociální interakce [16]. Jakákoli porucha funkce n. VII má proto významný dopad na psychiku a chování pacienta [9, 16]. Ve srovnání s běžnou populací jsou podle Anderssona et al. tito pacienti vystaveni signifikantně vyššímu riziku vzniku úzkostí, depresí a maladaptivnímu chování [11]. Uvádí se, že léze n. VII patří spolu s pooperačními bolestmi hlavy a poruchami rovnováhy mezi nejvýznamnější faktory kvality života po operaci VS [17].

Typickou komplikací dysfunkce cirkumokulárních svalů a snížené lakrimace z důvodu poruchy parasympatické inervace je tzv. syndrom suchého oka s rizikem vzniku keratokonjunktivitidy a ireverzibilního poškození zraku [18–21]. Zcela zásadní je proto dostatečná substituce slz pomocí zvlhčujících očních kapek a dispenzarizace oftalmologem [18–20]. Zvážit lze rovněž přechodný či trvalý uzávěr slzných bodů k omezení odtoku slz ze spojivkového vaku, provedení parciální tarzorafie či implantaci zlatého závaží do očního víčka. Porucha hybnosti ústního koutku, omezená produkce slin a nedokonalý orální uzávěr komplikují iniciální fázi polykacího aktu při transportu sousta z dutiny ústní do hltanu. Spolu s poruchou chuti a nemožností usmát se způsobují tyto obtíže omezení v řadě společenských aktivit, které mají za následek další prohloubení psychosociálních problémů pacienta [10, 19]. S ohledem na vážnost zdravotních a psychosociálních dopadů na kvalitu života pacienta je zachování dobré pooperační funkce n. VII jedním z klíčových aspektů současné chirurgické léčby VS [4, 20, 22]. I přes velký rozvoj mikrochirurgických technik a intraoperační monitorace n. VII, zůstává operace VS po Bellově obrně druhou nejčastější příčinou periferní parézy n. VII [19, 23]. Nejvýznamnějšími rizikovými faktory intraoperačního poranění n. VII jsou velikost nádoru, nepříznivá pozice vůči nádoru (poloha ventro-kraniální a rostro-mediální), dále prodloužení a rozprostření nervu do plochy, cystický charakter nádoru, předchozí léčba ozářením nebo zasahování tumoru do fundu vnitřního zvukovodu [19, 24, 25].

V léčbě se uplatňují jednak přístupy nechirurgické, které se zaměřují zejména na rehabilitaci mimických svalů a léčbu synkinéz, tak i metody chirurgické umožňující n. VII v případě jeho přerušení nebo selhání konzervativní léčby rekonstruovat [20, 24, 26–29]. Zatím nevysvětlené zůstávají tzv. odložené parézy lícního nervu. Ke zhoršení funkce nervu dochází zpravidla déle než týden po operaci a u většiny pacientů také dochází poměrně brzy k úpravě ad integrum [30, 31]. Jelikož se předpokládá vliv herpetických virů, jsou indikovány antivirotika a glukokortikoidy [31].

V posledních letech je v literatuře rovněž velmi diskutovaným tématem profylaktické podávání vazoaktivních látek, např. Nimodipinu či hydroxyethyl škrobu [32, 33]. Scheller et al. potvrdili bezpečnost použití těchto preparátů a současně u skupiny pacientů, kterým byl Nimodipine profylakticky podáván prokázal příznivý efekt na zachování lepší pooperační funkce lícního i sluchového nervu ve srovnání s kontrolní skupinou pacientů [32, 34]. Systematický přehled, který v roce 2021 publikovali Chorath et al. však na souboru více než 500 pacientů neuroprotektivní vliv Nimodipinu na funkci n. VII neprokázal [35]. Management léčby parézy n. VII vyžaduje komplexní, multidisciplinární a individuální přístup ke každému pacientovi.

Tinnitus

Předoperačně se tinnitus vyskytuje přibližně u 50–80 % pacientů s VS [36, 37]. Ačkoli existuje řada teorii, žádná z nich mechanizmus vznik tinnitu spolehlivě nevysvětluje. V počátku je tinnitus pravděpodobně iniciován kompresí vláken n. cochlearis, ischemii kochley a patologickým působením řady toxinů produkovaných VS na struktury vnitřního ucha [36, 38, 39]. To zpravidla vede k apoptóze buněk vnitřního ucha a v konečném důsledku také k prohloubení sluchové ztráty [39]. Produkty biodegradace lze detekovat v perilymfatické tekutině, což umožňuje identifikovat řadu biomarkerů souvisejících s poruchou sluchu u pacientů s VS, např. μ-crystallin, keratin 10, apolipoprotein C-III a další [38, 39]. Právě chemické substance produkované VS a jejich vztah k biologickému chování VS jsou v poslední době předmětem intenzivního výzkumu [40]. Předpokládá se, že později hrají v patogenezi tinnitu významnou roli také změny na úrovni centrálních struktur sluchové dráhy [36]. V souvislosti s kochleární poruchou sluchu dochází k oslabení inhibiční aktivity kortexu, hyperexcitabilitě a poruše senzoneuronálního vnímání [36, 41, 42].

Rozdílné názory se týkají tinnitu a zachování sluchu. Catalano et al. ve svém souboru pacientů uvádějí, že u většiny pacientů došlo současně s pooperačním zachováním sluchu ke zmírnění nebo úplné eliminaci tinnitu [43]. Proti tomu stojí výsledky retrospektivní studie Kanzakiho et al., ve které naopak prezervace sluchu vedla k vzniku tinnitu u více než 85 % [44]. Podle Kohna, který analyzoval soubor 367 pacientů s VS operovaných RS přístupem, se tinnitus bez ohledu na zachování funkce n. cochlearis u většiny pacientů nezměnil [45]. Podle Chovance et al. je hlavním prognostickým faktorem eliminace tinnitu prezervace užitečného sluchu a neurektomie sluchového nervu. Naopak zachování kontinuity kochleárního nervu u pacientů s již předoperačně neužitečným sluchem představuje hlavní rizikový faktor jak perzistence tinnitu, tak nově vzniklého tinnitu [46]. Korelace mezi tinnitem a zhoršenou kvalitou života nebyla doposud u pacientů po operaci VS spolehlivě prokázána [13, 14, 47, 48]. Del Rio et al. nebo Grauvogel et al. považují tinnitus za významný prediktivní faktor kvality života, naproti tomu Pruijn et al. či Carlson et al. nikoli [13, 14]. Gomaa et al. identifikovali statisticky významnou korelaci mezi tinnitem, stresem, úzkostí a sklony k depresi [15].

Porucha sluchu

Přibližně u 2/3 pacientů s VS bývá jednostranná senzoneurinální porucha sluchu primárním symptomem vedoucím ke stanovením diagnózy [49]. Přestože není etiologie poruchy sluchy u pacientů s VS dosud zcela objasněna, předpokládá se, že v patogenezi hraje podobně jako v případě tinnitu významnou roli komprese sluchového nervu, ischemie vnitřního ucha a parakrinní aktivita nádoru [7, 49, 50]. Až na výjimky je porucha sluchu ireverzibilní [7]. Stangerup et al. uvádějí, že přibližně polovina pacientů s užitečným sluchem v době stanovení diagnózy bez ohledu na růst nádoru o sluch v průběhu 10 let přichází [51]. Z pohledu managementu léčby VS přinesli zajímavé zjištění Carlson et al., podle kterého bez ohledu na zvolenou léčebnou strategii (observace, ozáření, chirurgie) dochází u 50–75 % pacientů ke ztrátě užitečného sluchu do 10 let od stanovení diagnózy VS [52]. Uvádí se, že úspěšnost zachování sluchu se v závislosti na operačním přístupu a velikosti nádoru pohybuje v rozmezí 10–100 % [7, 46, 53]. Ačkoli je v některých případech možné zachovat sluch i u velmi objemných nádorů, velikost nádoru zůstává nadále jedním z nejvýznamnějších prediktivních faktorů prezervace sluchu [54–56]. Pacienti s dobrým předoperačním sluchem (PTA ≤ 50 dB, SDS ≥ 50 %) a tumory o velikosti ≤ 15 mm, které současně nezasahují příliš intrameatálně, mají nejlepší šance pro úspěšné zachování sluchu [53].

Dominantními problémy pacientů s jednostrannou hluchotou jsou zejména zhoršená diskriminace řeči v hlučném prostřední a omezená schopnost rozeznat směr přicházejícího zvuku z důvodu monoaurálního slyšení a akustického stínu hlavy [12, 57]. Pacientům lze v současné době k rehabilitaci jednostranné hluchoty nabídnout naslouchadla fungujícím na principu CROS/BiCROS (contralateral/bilateral routing of signals), dále implantabilní systémy využívající kostní vedení (BAHD – bone anchored hearing devices) a v indikovaných případech kochleární nebo kmenovou neuroprotézu [12]. Ačkoli výše uvedené systémy představují bezpečnou a efektivní možnost kompenzace jednostranné hluchoty po operaci VS, pro jejich použití se nakonec rozhoduje relativně malá část z nich. To ostatně potvrzují i Macielak et al., kteří uvedli, že zařízení k rehabilitaci sluchu aktivně používalo přibližně 40 % z 878 respondentů [58]. Podle Drusina et al. to byla dokonce méně než jedna třetina všech pacientů, kteří by z rehabilitace sluchu mohli jinak profitovat [59]. Tyto výsledky lze interpretovat buď tak, že pacienti nejsou o současných možnostech rehabilitace sluchu dostatečně informováni, nebo že těžká pooperační porucha sluchu nepředstavuje z hlediska celkové kvality života natolik významný faktor, který by pacienty motivoval k další léčbě, což ostatně potvrzují i Pruijn et al. či Carlson et al. [13, 60].

Porucha rovnováhy

Následkem vestibulární neurektomie, destrukcí labyrintu, případně lézí mozečku dochází u většiny pacientů po mikrochirurgické exstirpaci VS k rozvoji akutního vestibulárního syndromu, jenž je typicky doprovázený záchvaty rotačního vertiga, posturální nestabilitou, únavou a řadou obtěžujících vegetativních příznaků [61, 62]. Častěji se jedná o pacienty s menšími tumory, u kterých nebyla vestibulární funkce vlivem rostoucího nádoru destruována již před operací [63]. Akutní vestibulární symptomy u většiny pacientů po několika týdnech nebo měsících ustupují, avšak u 1–30 % z nich mohou tyto obtíže dlouhodobě perzistovat z důvodu poruchy funkce centrálních kompenzačních mechanizmů a vést k celkovému zhoršení kvality života [1, 64, 65]. Podle některých autorů patří pooperační vertigo dokonce k těm vůbec nejvýznamnějším faktorům ovlivňujících kvalitu života [4, 64]. Mezi významné rizikové faktory ovlivňující proces centrální kompenzace patří zejména vyšší věk pacienta a větší velikost nádoru, dále pak onemocnění centrálního nervového systému, pohybového aparátu, poruchy visu a propriocepce [1, 64, 66]. Zmírnit projevy náhle vzniklé jednostranné vestibulární léze a urychlit proces rehabilitace lze pomocí cíleného tréninku s využitím vizuální zpětné vazby a prehabituace pomocí chemické labyrintektomie [63, 67]. Ta spočívá v postupném předoperačním vyřazení vestibulárních funkcí postiženého ucha nejčastěji intratympanální aplikací aminoglykosidových antibiotik (např. Gentamicinu) a časném nastartování centrálních kompenzačních mechanizmů [68]. S ohledem na riziko zhoršení nebo úplnou ztrátu sluchu však není prehabituace Gentamicinem vhodná u pacientů, kteří jsou indikováni k operaci s cílem zachování užitečného sluchu [68, 69].

Bolest hlavy

Mezi nejčastější a z pohledu kvality života zároveň nejvýznamnější pooperační komplikaci patří dlouhodobá pooperační bolest hlavy (POH) [4, 13, 70]. To dokládá i signifikantně vyšší podíl pacientů, kteří jsou současně sledováni pro depresi, ve srovnání s pacienty, kteří bolestmi hlavy v pooperačním období netrpí [70]. V závislosti na literatuře se incidence POH pohybuje v rozmezí 0–73 % [1]. POH má nejčastěji záchvatovitý charakter, přičemž frekvence a intenzita záchvatů s časem obvykle klesá [70, 71]. I přesto se pooperační bolesti hlavy podle Rimaaja et al. vyskytují u více než poloviny pacientů s odstupem více než jednoho roku od operace [70]. Vyvolávající příčinou POH bývá nejčastěji emoční stres, fyzická námaha, předklon hlavy nebo kašlání [71]. Přestože existuje celá řada hypotéz, etiologie POH není ani v současné době spolehlivě objasněna [71]. Častější výskyt POH byl zaznamenán u žen, menších nádorů, pacientů operovaných retrosigmoidním subokcipitálním přístupem a lidí, kteří na časté bolesti hlavy trpěli již před operací [71]. POH bývá často dávána do souvislosti s rozvojem okcipitální neuralgie z důvodu poranění senzitivních větví n. occiptalis [1, 72]. K nižšímu riziku přerušení větví n. occipitalis může podle Aihara et al. přispět kožní incize ve tvaru písmene „C“ ve srovnání s typickým řezem tvaru „lazy S“ [72–74]. Dalším vysvětlením může být vznik lokální aseptické meningitidy při frézování vnitřního zvukovodu a uvolnění relativně velkého množství kostního prachu do zadní jámy lební [1, 43, 71]. Na rozvoji POH se mohou rovněž podílet adheze vznikající mezi tvrdou plenou a hlubokými krčními svaly, příp. traumatizace krční páteře neúměrnou rotací hlavy v tříbodovém fixátoru. Řada studií potvrdila signifikantně nižší výskyt POH u pacientů, kterým byla provedena kranioplastika na místo kraniektomie [75, 76]. Důvodem je skutečnost, že navrácením kostní ploténky lze významně snížit riziko jizvení tvrdé pleny a subokcipitálních svalů v rámci procesu hojení. Srůstům lze také bránit použitím artificiálních materiálů, např. titanovou síťkou, kterou je kostní ploténka v závěru kranioplastiky překryta a fixována k okolí [1, 77, 78]. Boghani et al. uvádějí, že titanová síťka současně podporuje proces osteokondukce a neovaskularizace zlepšující proces hojení [77]. Podle Leva et al. hraje v patofyziologii POH významnou roli také n. trigeminus, jehož četné spojky mezi tvrdou plenou zadní jámy lební a kochleou hrají důležitou roli v regulaci krevní perfuze v této oblasti [71, 79]. Iritací tvrdé pleny kostním prachem, případně tahem již zmiňovaných adhezí dochází ke stimulaci perivaskulárních nervových zakončení n. trigeminus, vazodilataci, edému a další aktivaci senzorických nervů podporující rozvoj neurogennímu zánětu [71, 79].

Ve farmakologické léčbě POH se nejčastěji uplatňují nesteroidní antirevmatika, paracetamol či jejich kombinace, avšak někteří autoři poukazují na jejich relativně omezený efekt. Podle Leva et al. byl dobrý účinek nesteroidních antirevmatik zaznamenán u méně než jedné třetiny pacientů, u ostatních byl efekt minimální nebo žádný [71]. Sabab et al. popisují dobré výsledky u systémově užívaných kortikosteroidů, zejména jsou-li podávány v časném stadiu nástupu POH, tj. během prvních několika týdnů po operaci [75]. Medikamentózní léčba dále zahrnuje antimigrenika jako nortriptylin, valproát, gabapentin, verapamil a další, případně lokálně aplikovaná anestetika či kortikosteroidy [71, 75]. Nefarmakologická léčba zahrnuje rehabilitaci krčních svalů, akupunkturu, příp. selektivní radiofrekvenční ablaci nebo kryoneurolýzu větví okcipitálních nervů [80]. S ohledem na potřebu komplexní a interdisciplinární péče o pacienty s POH je vhodné léčbu soustředit do specializovaných center pro léčbu bolesti.

Chirurgické komplikace

Relativně častou komplikací chirurgické léčby VS je pooperační likvorea [81, 82]. Manifestovat se může rozvojem likvorové pseudocysty (laterální varianta), případně rhinolikvoreou skrze pneumatický systém skalní kosti (mediální varianta) [1]. Její incidence se v závislosti na literatuře pohybuje mezi 1 a 30 % [1, 81, 82]. Nejvýznamnějšími rizikovými faktory jsou velikost nádoru, nadměrná pneumatizace skalní kosti nebo předchozí léčba ozářením [83, 84]. Vyšší riziko pooperační likvorey je rovněž spojeno s revizními výkony [85]. Podle Sathaporntheera et al. jsou pooperační likvoreou více ohroženi také pacienti s nadváhou (index BMI > 30) [86]. Scheich et al. dále upozorňují na častější výskyt likvorey u starších pacientů z důvodu větší fragility a vulnerability tvrdé pleny [87]. Opačný názor zastávají Fleischman et al. nebo Kehler et al., podle kterých je riziko pooperační likvorey u starších pacientů vlivem snížené produkce mozkomíšního moku a nižšího intrakraniálního tlaku naopak menší [88, 89]. Výskyt pooperační likvorey je spojen nejen s prodloužením hospitalizace a zvýšením nákladů na léčbu, ale zejména s vyšším rizikem rozvoje infekční meningitidy [82, 90]. Právě riziko závažných infekčních komplikací klade velký důraz na časnou identifikaci a aktivní řešení likvorey (např. punkce epidurálního prostoru s možností aplikace tkáňového lepidla, lumbální či komorová drenáž, příp. revizní operace) [1]. Z pohledu kvality života byl u pacientů s likvoreou současně zaznamenán častější výskyt pooperačních bolestí hlavy a psychických problémů zhoršujících proces rekonvalescence a návrat do zaměstnání [91]

Závěr

Mezi nejčastější a z pohledu kvality života současně nejvýznamnější pooperační komplikace mikrochirurgické exstirpace vestibulárního schwannomu patří zejména léze lícního nervu, dlouhodobá pooperační bolest hlavy a perzistující vertigo. V případě tinnitu a jednostranné poruchy sluchu se naopak zdá, že jejich dopad na celkovou kvalitu života může být významně menší. V etiologii pooperačních komplikací hraje důležitou roli velikost nádoru. Velké nádory jsou asociovány s vyšším rizikem intraoperačního poranění lícního nervu, častějším výskytem pooperační likvorey a současně horšími výsledky sluch zachovávajících operací. Naproti tomu pacienti s menšími nádory trpí častěji pooperačními bolestmi hlavy.

Detailní seznámení se všemi výhodami, riziky i očekávaným dopadem na kvalitu života by mělo být nedílnou součástí diskuze při výběru optimální léčebné modality současného managementu péče o pacienty s vestibulárním schwannomem.

Grantová podpora

Práce byla podpořena Grantovou agenturou Univerzity Karlovy (projekt č. 874120), dále byla podpořena grantovým projektem Grantové agentury České republiky No. 19-08241S a dále podpořeno z programového projektu Ministerstva zdravotnictví ČR s reg. č. NV19-06-00189 a NV20-08-00311.

Prohlášení o střetu zájmu

Autor prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů