Výzvy pre preventívne pracovné lekárstvo a toxikológiu*

V práci je zhrnuté presadzovanie cieľov ochrany zdravia človeka pri práci napĺňaním národných stratégií a dokumentov, ako aj medzinárodných dokumentov EÚ a Svetovej zdravotníckej organizácie. Úrady verejného zdravotníctva sa zameriavajú na znižovanie rizikovosti práce, na zvýšenie úrovne ochrany zdravia pri práci s nebezpečnými faktormi a na prevenciu najčastejších a najzávažnejších ochorení súvisiacich s prácou. Hodnotený je pozitívny trend vývoja rizík pri práci podľa faktorov, vo vzťahu k zamestnanosti, ale aj v kontexte s rizikovými faktormi životného štýlu a dôsledkami na vývoj zdravotného stavu. Dôležitá je účasť nielen na presadzovaní, ale aj na tvorbe a úprave legislatívnych predpisov v SR a Smerníc EÚ. Aktuálny je tretí zoznam limitov expozície chemickým látkam, príprava novej legislatívy pre karcinogény uplatňujúca mechanistické poznatky, príprava nových predpisov na prevenciu muskuloskeletálnych poškodení z práce. Výzvou je zapojenie sa do medzinárodných epidemiologických štúdií nádorových ochorení vo vzťahu k práci a najnovšie výskumu v oblasti pôsobenia a hodnotenia expozície nanočasticiam. Zdôraznená je nutnosť úzkej, efektívnej spolupráce s klinickým pracovným lekárstvom ako aj s ostatnými odbormi verejného zdravotníctva a problematika distribúcie odborných síl na riešenie zdravia pri práci.

Kľúčové slová:
rizikové práce, zdravotný stav, životný štýl, limity expozície, legislatíva, karcinogény

^{*Prednesené v skrátenej verzii na XXIX. Kongrese pracovného lekárstva s medzinárodnou účasťou v Banskej Bystrici v dňoch 11. a 12. septembra 2009.}

Úvod

Hlavným poslaním odboru preventívne pracovné lekárstvo a toxikológia (PPLaT) je v zmysle schválenej koncepcie Ministerstvom zdravotníctva SR zo dňa 25. 2. 2008 prispôsobenie práce človeku, čo je v súlade s definíciou Medzinárodnej organizácie práce a Svetovej zdravotníckej organizácie. Úsilie odboru smeruje k podpore a udržiavaniu telesnej, duševnej a sociálnej pohody pracujúcich. Ide o prevenciu zmien zdravia vyvolaných pracovnými podmienkami a o ochranu zdravia pred rizikami spôsobenými faktormi škodlivými pre zdravie. Usmerňuje sa umiestnenie zamestnancov do pracovného prostredia, ktoré musí byť prispôsobené fyziologickým a psychickým schopnostiam ľudí [8].

V súlade s poslaním odboru PPLaT sa aj vykonávané činnosti zameriavajú na skúmanie príčin hromadne a jednotlivo sa vyskytujúcich ochorení a poškodení zdravia podmienených prácou, na sledovanie a hodnotenie vzťahov medzi prácou, pracovným prostredím, podmienkami práce a zdravím pri práci. Usmerňuje sa celospoločenská a zdravotnícka prevencia ochorení a poškodení zdravia stanovením a presadzovaním národných stratégií, priorít a zdravotných programov v záujme zdravia zamestnancov. Vykonáva sa podpora zdravia ľudí pri práci ako aj štátna správa a štátny zdravotný dozor nad ochranou zdravia pri práci vrátane dozoru nad činnosťou pracovnej zdravotnej služby. Pre ďalšie smerovanie odboru je potrebné zhodnotiť stav pracujúcej populácie, pracovných podmienok a usmerniť ďalšiu prácu na plnenie odborných požiadaviek kladených na odbor preventívneho pracovného lekárstva a toxikológie.

Metodika

Do rozboru boli zahrnuté základné strategické dokumenty týkajúce sa ochrany zdravia pri práci uplatňované v Slovenskej republike (SR) a úlohy vyplývajúce pre odbory preventívneho pracovného lekárstva a toxikológie úradov verejného zdravotníctva v SR. Súbor predstavuje pracujúca populácia v Slovenskej republike. Údaje sú čerpané zo štatistických prehľadov a podkladov systematicky zbieraných úradmi verejného zdravotníctva v rámci registrovania rizikových prác a prezentované popisnou formou.

Výsledky

Na presadzovanie cieľov slúžiacich prispôsobeniu práce človeka je nutné zakomponovať ich do hlavných politík, stratégií, programov a súčasne premietnuť do platných legislatívnych aktov. Ciele stratégie EÚ na obdobie rokov 2007–2012 sú zamerané na znižovanie pracovných úrazov a chorôb z povolania (CHzP). V súčasnosti upravuje na Slovensku problematiku ochrany zdravia pri práci viac ako 30 predpisov harmonizovaných so smernicami EÚ. V programovom vyhlásení vlády SR na roky 2006–2010 je uvedené, že ochrana a podpora zdravia pracujúcej populácie je jedným z hlavných predpokladov ekonomickej prosperity a rozvoja spoločnosti. Činnosť orgánov verejného zdravotníctva sa zameriava v problematike práce najmä na zdravotné riziká pri práci a na dosiahnutie riešenia priamo na pracoviskách, k čomu majú slúžiť kvalitné pracovné zdravotné služby. Tieto služby majú zabezpečiť integrovaný prístup k prevencii chorôb z povolania, k ochrane a  podpore zdravia s cieľom udržať práceschopnosť zamestnancov [9].

Rámcové úlohy boli stanovené na znižovanie rizík pri práci, na navrhovanie a realizáciu intervenčných aktivít (zdravé pracoviská), na efektívny štátny zdravotný dozor, na zvýšenie rozsahu špecializovaných činností so zameraním na prioritné oblasti ochrany zdravia pri práci a na zabezpečenie efektívneho odborného dozoru nad výkonom činnosti pracovnej zdravotnej služby.

Praktické riešenie týchto rámcových úloh sa každoročne aktualizuje v programoch a projektoch úradov verejného zdravotníctva a systematicky sa buduje výkonná základňa pre prioritné problémy špecializáciou odborných činností v rámci Úradu verejného zdravotníctva SR a vo vybraných regionálnych úradoch verejného zdravotníctva v SR. Aktivity odboru PPLaT sú súčasťou mozaiky aktivít celého verejného zdravotníctva a v zmysle platných koncepcií medicínskych odborov sa naše aktivity komplementárne dopĺňajú s aktivitami klinického pracovného lekárstva a toxikológie.

Trend vývoja stavu pracovného prostredia a pracovných podmienok napriek prebiehajúcej ekonomickej kríze je možné hodnotiť za posledných 20 rokov pozitívne. Zrušením starých, neprosperujúcich podnikov a výrob a zavádzaním nových moderných technológií aj so vstupom nových investorov došlo k výraznému zlepšeniu pracovného prostredia. Úroveň tvorby a ochrany zdravých pracovných podmienok úzko súvisí s celkovou úrovňou ekonomiky podniku a je odrazom právneho a zdravotného vedomia manažmentu. Postupne sa začína pozitívny vplyv činnosti pracovných zdravotných služieb. Indikátorom stavu je aj rozsah výkonu rizikovej práce a miera rizikovosti. Za obdobie rokov 1990–2009 došlo k poklesu z 220 tisíc zamestnancov na 115 825 zamestnancov vykonávajúcich rizikové práce, čo predstavuje 5,7 % zamestnancov a z toho 1/5 tvoria ženy [10].

Nežiaducim javom je presun vysoko rizikových činností na samostatne zárobkovo činné osoby, ktoré napriek súčasnému legislatívnemu krytiu nenahlasujú výkon rizikových prác a nezúčastňujú sa ani lekárskych preventívnych prehliadok vo vzťahu k práci. Na rozdiel od veľkých, dobre ekonomicky prosperujúcich podnikov je systém realizácie a zabezpečenia ochrany zdravia pri práci problémom aj v malých a stredných podnikoch, kde sú často veľmi obmedzené ľudské a materiálne zdroje. Tieto problémy boli aj podnetom na súčasne prebiehajúcu úpravu platnej legislatívy pre problematiku pracovnej zdravotnej služby v záujme zjednodušenia dostupnosti odbornej pomoci a poradenstva. Cieľom je zvýšenie úrovne prevencie a ochrany zdravia v malých a stredných podnikoch.

Z celkového priemerného evidenčného počtu zamestnaných osôb v hospodárstve SR 2,198 871 milióna zamestnancov pracovalo v roku 2008 v podnikoch s 20 a viac zamestnancami 59,3 2% (t.j. 1,304 372 milióna) a v podnikoch pod 20 zamestnancov zvyšných 40,68 % všetkých zamestnancov. Podľa štatistického úradu SR bolo v SR v I. štvrťroku 2009 ekonomicky činných celkom 2,388 milióna osôb, z toho bolo 2,024 milióna zamestnancov, 278 600 podnikateľov bez zamestnancov (11,7 % ekonomicky aktívnych osôb), 82 600 bolo podnikateľov so zamestnancami a 2600 bolo vypomáhajúcich členov domácnosti. V zahraničí pracovalo 128 800 osôb (t.j. 5,4 %), pričom ich počet sa v súčasnosti znižuje. Celkovo miera zamestnanosti v SR v krátkodobom horizonte mierne klesla na 61 % (oproti 62,3 % v roku 2008) [12].

Viac ako polovica zamestnancov pracuje v službách (57,4 %) a tento podiel stále narastá. V priemysle pracuje 28 % zamestnancov a podiel stále klesá, v stavebníctve 10,7 %, v poľnohospodárstve, lesníctve a rybolove 3,7 %. Problémom posledných mesiacov je nárast nezamestnanosti, najmä v niektorých regiónoch Slovenska. Najviac nezamestnaných evidovaných v prvom štvrťroku 2009 bolo v Banskobystrickom kraji (do 18,2 %) a najmenej v Bratislavskom kraji (3,6 %) .

Iným aspektom, ktorý si zasluhuje pozornosť z hľadiska ochrany zdravia pri práci, je zvyšovanie zamestnanosti staršej populácie – t.j. 55–64-ročných. V SR v roku 2008 pracovalo 39,2 % zo staršej populácie (56,7 % mužov a 24,2 % žien tejto vekovej kategórie), pričom priemer EÚ bol celkovo vyšší a činil 45,6 % (mužov 55 % a žien 36,9 %). Niektoré vyspelé štáty majú oproti Slovensku výrazne vyššiu zamestnanosť staršej populácie – napr. Švédsko 70 % (muži 77 % a ženy 66,7 %), ČR 47,6 % (muži 62 % a ženy 39,4 %), USA: 67,7 % mužov a 57 % žien, Japonsko: 81,4 % mužov a 51,7 % žien tejto vekovej kategórie [1].

Zo špecifických otázok zdravia pracujúcej populácie je nutné zhodnotiť celkovo vývoj zdravotného stavu dospelej populácie, t.j. ekonomicky aktívnych obyvateľov. Na Slovensku, podobne ako v Česku, Poľsku, Slovinsku sa od 90. rokov 20. storočia dosiahlo u oboch pohlaví zlepšenie väčšiny ukazovateľov zdravotného stavu, stále ale výrazne zaostávame za ostatnými členskými štátmi EÚ. Rozdiely v predčasnej úmrtnosti (20–64 rokov) sú stále výrazné a ešte v roku 2002 tento rozdiel činil 3,61 roka. Najvýznamnejšie sa na tomto rozdiele podieľajú choroby srdca a ciev – až 42 %, ochorenia na rakovinu – 21% a vonkajšie príčiny smrti prispievajú 20 % k rozdielu v predčasnej úmrtnosti u mužov v SR oproti starým členským štátom EÚ – 15 % a ostatné príčiny spolu predstavuj 19 % rozdielu [13].

Na tomto rozdiele sa uplatňujú najmä rizikové faktory životného štýlu, a správania sa – pitie alkoholu je príčinou predčasných 22 % úmrtí u mužov   a 18 % úmrtí u žien, fajčenie tabaku spôsobuje      42 % predčasných úmrtí u mužov. Z ostatných príčin ide najmä o stravu, nedostatok pohybovej aktivity a vonkajšie príčiny (úrazy, násilie), tzn. že takmer polovici predčasných úmrtí mužov v produktívnom veku by sa dala predísť zanechaním fajčenia tabaku a ďalším 22 % predčasných úmrtí obmedzením pitia alkoholu. Vo veku 34–64 rokov ide na vrub fajčenia 41 % všetkých úmrtí u mužov. Čo sa týka rakoviny pľúc 80–90 % všetkých prípadov rakoviny pľúc súvisí s fajčením tabaku [5].

Diskusia

Otázky rizikovej práce a rizikového životného štýlu spolu úzko súvisia, lebo sa spoločne podieľajú na výslednom zdravotnom stave konkrétnych ľudí. Ide o tých istých ľudí, o ktorých zdravie pri práci sa zaujímame a ktorí si často neuvedomujú, že vplyvy expozície škodlivým faktorom pri práci sa výrazne potencujú zlým spôsobom života [5].

Nebezpečenstvá z pracovného a životného prostredia s možnými následkami na zdravie predstavujú závažnú tému pre verejnosť, ako aj pre výskum. Psychologicky je vnímané ako veľmi závažné, či má jedinec šancu sám si kontrolovať vystavenie pôsobeniu škodlivých faktorov alebo nie. Pracovisko by nemalo byť miestom, kde sme vystavení riziku vzniku choroby alebo poškodenia zdravia. Vieme však, že skutočnosť je iná, a preto je nutné realizovať epidemiologické štúdie, zisťovať príčinné súvislosti a následne tieto poznatky preniesť do platnej legislatívy a praxe pri ochrane zdravia. Na tomto poli je vysoko cenená naša dlhoročná spolupráca s Medzinárodnou agentúrou pre výskum rakoviny (IARC) v Lyone. Od roku 1972 doposiaľ bolo v IARC preskúmaných a zhodnotených viac ako 900 chemických látok a priemyselných procesov. Z týchto látok bolo viac ako 400 klasifikovaných ako dokázané, pravdepodobné a možné karcinogény a prehodnocovanie stále prebieha, ako pribúdajú nové vedecké poznatky [6]. Dokázané karcinogény tvoria skupinu 1, kam bolo zaradených celkom 28 látok vyskytujúcich sa v pracovnom prostredí, pravdepodobné karcinogény tvoria skupinu 2A (celkom 27 látok v pracovnom prostredí) a potencionálne karcinogény tvoria skupinu 2B (celkom 113 látok v pracovnom prostredí) [11]. Potvrdené karcinogény boli definované pre viac ako 20 lokalizácií nádorových ochorení v ľudskom organizme. V tejto súvislosti si treba opäť uvedomiť, že napr. v tabakovom dyme bolo zistených 43 karcinogénov. Väčšina nádorových ochorení je preventabilných, a preto sa nemôžeme uspokojiť so stále vysokou expozíciou karcinogénom pri práci ani s expozíciou súvisiacou so životným štýlom [7].

Pri stanovovaní limitov expozície pri práci, ako sú najvyššie prípustné expozičné limity (NPEL) v SR alebo „occupational exposure limits“ (OELs) v EÚ, sa v súčasnosti musí brať do úvahy dokázané pôsobenie na zdravie človeka a pre karcinogénne látky sa musí brať do úvahy mechanizmus ich pôsobenia. Vedecký výbor pre stanovovanie limitov expozície pri práci pri EÚ (SCOEL) prijal odporúčania pre tento proces zvažovania limitov expozície. Pre niektoré karcinogény boli odporúčane OELs vychádzajúce z údajov o zdravotných účinkoch a pre ďalšie chemické látky bolo vykonané kvantitatívne hodnotenie karcinogénneho rizika. Pre účely stanovenia limitov bolo členmi SCOEL odporúčané, aby sa na základe súčasného vedeckého poznania rozdelili karcinogény do týchto skupín [2]:

• Skupina A – bezprahové genotoxické karcinogény, kde sa pre hodnotenie rizika pri nízkych dávkach javí ako primeraný lineárny bezprahový model. Pre tieto chemikálie môže byť manažment rizika založený na princípe ALARA (taká nízká expozícia ako je zmysluplne dosiahnuteľné) na základe technickej riešiteľnosti a iných sociálno-politických zváženiach.
• Skupina B – sú genotoxické karcinogény, pre ktoré existencia prahu ich pôsobenia nemôže byť na úrovni dnešného poznania úplne podporená. Lineárny bezprahový model môže byť použitý ako „default“ predpoklad založený na vedeckej neistote.
• Skupina C – sú genotoxické karcinogény s reálnym prahom expozície, čo je doložené štúdiami mechanizmu účinku a/alebo na základe údajov o toxikokinetike; zdravotne podložené expozičné limity môžu byť založené na stanovených NOAEL (no observed adverse effect level).
• Skupina D – sem patria negenotoxické karcinogény a karcinogény, ktoré nereagujú s DNA; pre tieto karcinogény môže byť stanovený pravdivý, skutočný limit, ktorý je jasne odvodený od jasne zisteného (skutočného) NOAL. Mechanizmy účinku preukázané u karcinogénov typu promótorov nádorov, u jedov deliaceho vretienka, jedov topoizomerazy II a hormónov sú typickými príkladmi z tejto D skupiny.

Limity založené na zdravotných účinkoch sú odvodené pre karcinogény skupiny C a D.

Pre karcinogény skupiny A a B je na účely stanovenia limitu expozície potrebné vykonať postup hodnotenia zdravotného rizika. K tomu, aby bolo možné urobiť takúto kategorizáciou karcinogénov do skupín A, B, C a D, napomohol významný progres v zakomponovaní nových druhov mechanistických údajov do legislatívneho procesu.

Práce na stanovení nových limitov pre karcinogény podľa mechanizmu účinku ešte pokračujú. Ukončený bol ale proces na prijatie ďalších nových a prehodnotených limitov expozície 19 chemickým látkam, ktorý bol vydaný ako nová smernica EÚ – tzn. Tretí zoznam indikatívnych expozičných limitov pri práci [3]. Kritériá na stanovenie limitov vychádzajú zo zdravotných dôkazov. Dlhodobo sa v členských štátoch viedli diskusie o sprísnených limitoch pre formaldehyd, sírovodík (sulfán), ortuť a jej 2-valentné anorganické zlúčeniny.

Na limite pre formaldehyd nedošlo k zjednoteniu postojov medzi členskými štátmi, limit sa zatiaľ neupravil. Ostatných 19 látok (N,N-dimetylformamid, sírouhlík, bisfenol A, metylmetakrylát, metylakrylát, vinylacetát, fenol, 2-metoxyetanol, 2-metoxyacetát, 2-etoxyetanol, 2-etoxyacetát, 1,4 dioxán, etylakrylát, metylizokyanát, N-metyl-2-pyrolidon, terciárny butyl-metyléter, ortuť a jej 2-valentné anorganické zlúčeniny, kyselina sírová, sírovodík) budú mať nové väčšinou 2–5-krát znížené limity a doplnené sú krátkodobé limity.

Nová európska legislatíva sa pripravuje aj pre prevenciu porúch podporno-pohybového systému pri práci. Zámerom je pripraviť novú smernicu s jasne upravenými požiadavkami na ochranu zdravia zamestnancov z expozície týmto rizikovým faktorom pri práci. Osobitná pozornosť sa v príprave smernice venuje biomechanickým rizikovým faktorom, ktoré najčastejšie spôsobujú alebo prispievajú k riziku muskuloskeletálnych porúch. Ide najmä o pôsobenie sily, opakovanie činnosti, vnútené nevhodné polohy, statickú záťaž a vnútený postoj, o kontaktný stres. Do jednej smernice by sa mali zlúčiť existujúce smernice týkajúce sa ochrany zdravia pri práci s bremenami a pri práci so zobrazovacími jednotkami.

Vo vedeckom svete v oblasti ochrany zdravia pri práci je najviac aktivít okolo posúdenia expozície a miery zdravotného rizika z rôznych nanomateriálov a nanotechnológií [4]. Efektívna surveillance ochorení z práce a pracovných podmienok, biologický monitoring a sledovanie rizika si vyžaduje vyspelé informačné technologické systémy. V súčasnosti sme vystavení paradoxne nárastu netolerantnosti k pracovným a environmentálnym rizikám zo strany verejnosti, a to v čase, keď sa tieto riziká významne znížili. Toto dokazuje, ako sú nutné dobré komunikácie o podmienkach práce, o rizikách a zdraví. Vyšším princípom by malo byť ich obsiahnutie v jednej spoločnej koncepcii celého materského odboru pracovné lekárstvo. Táto koncepcia by mala zastrešiť široké spektrum odborných problematík v záujme trvalej udržateľnosti odboru v meniacich sa podmienkach v spoločnosti.

Záver

Zdravie pri práci je prioritou v politikách a programoch na národnej aj nadnárodnej úrovni. Legislatívne je problematika dobre pokrytá, ale sú reálne problémy s implementáciou, ktorá sa ešte zhoršila prebiehajúcou finančno-ekonomickou krízou. Pribúdanie nových poznatkov o mechanizme účinku škodlivých faktorov na molekulárnej úrovni, najmä genetických poznatkov, kladie vyššie nároky na prevenciu a ochranu ako aj na odborné sily. Je potrebné podieľať sa na epidemiologických štúdiách, aby sme lepšie pochopili vzťahy medzi genetickými znakmi, pracovnými podmienkami a rizikami vzniku ochorení súvisiacich s prácou. Na Slovensku sme vystavení dynamickému procesu distribúcie odborných síl, najmä v súvislosti so vznikom pracovných zdravotných služieb, čo však prináša znižovanie počtu kvalifikovaných pracovníkov na úradoch verejného zdravotníctva v SR. Starnutie pracujúcej populácie sa týka aj odborníkov v PPLaT. Výzvou pre pracovníkov PPLaT ako aj klinického pracovného lekárstva a klinickej toxikológie (KPLaT) je schopnosť pozitívne reagovať na celospoločenské požiadavky a nároky a využívať možnosť zodpovednej spolupráce, čo jediné môže posilniť postavenia celého odboru pracovné lekárstvo.

Došlo dne 27. 1. 2010.
Přijato do tisku dne 21. 2. 2010.

Kontaktná adresa:
MUDr. Eleonóra Fabiánová, PhD.
Regionálny úrad verejného zdravotníctva
Odbor preventívneho pracovného lekárstva a toxikológie
Cesta k nemocnici 1
97556 Banská  Bystrica
Slovenská republika
e-mail: eleonora.fabianova@vzbb.sk