Repetitorium funkčního vyšetřování kloubů končetin pro posuzování nemocí z povolání

Overview

Příčinou artrózy mohou být také vlivy profesní. Jako etiologické pracovní faktory se mohou uplatňovat především jednostranné dlouhodobé a nadměrné přetěžování pohybového aparátu končetin nebo nadlimitní vibrace lokálně přenášené na ruce při práci s vibrujícími nástroji a zařízeními. Pro uznání nemoci z povolání musí dosahovat RTG známky degenerativního postižení kloubu určitého stupně podle klasifikace Kellgrena a Lawrence, musí být doprovázeny závažnou poruchou funkce kloubu a vést k výraznému omezení pracovní schopnosti. Autoři předkládají základní poznatky o funkčním vyšetřování kloubů pro potřeby ambulantní praxe odborníků pro nemoci z povolání.

Klíčová slova:
nemoci z povolání kloubů, artróza, funkční vyšetřování

Uznání nemoci kloubů rukou, zápěstí nebo loktů za nemoc z povolání při práci s vibrujícími nástroji a zařízeními podle kapitoly II, položky 8 seznamu nemocí z povolání předpokládá verifikaci izolované artrózy kloubů ručních, zápěstních nebo loketních spojené se závažnou poruchou jejich funkce vedoucí k výraznému omezení pracovní schopnosti. Pro uznání nemoci z povolání způsobené dlouhodobým nadměrným jednostranným přetěžováním kloubů končetin seznam nemocí z povolání vyžaduje objektivními vyšetřovacími metodami potvrzené vleklé formy nemoci vedoucí k výraznému omezení pracovní schopnosti [6]. Vyšetření rozsahu pohybu kloubů na ambulancích středisek nemocí z povolání je proto nezbytné.

Funkční vyšetření kloubů patří mezi základní fyzikální vyšetření pohybového systému a rozumíme jím zjištění pohyblivosti v jednotlivých kloubech končetin a také v jednotlivých úsecích páteře. Přitom si všímáme i odezvy omezené kloubní funkce na svalovém aparátu. Fyziologická hybnost se u jednotlivců poněkud liší, což závisí na vrozené anatomické stavbě kloubu, na věku, na rozcvičenosti a na okolnostech patologických, poúrazových a vrozených, kdy např. celková mezenchymální kloubní hyperlaxita umožňuje výrazně větší kloubní exkurze za cenu vyšší zranitelnosti kloubu. Omezení rozsahu kloubního pohybu je způsobeno vlastním nitrokloubním procesem, který narušuje kloubní struktury, dále změnami kloubních vazů, šlach a svalů, tedy také mimokloubními příčinami.

Degenerativní změny kloubu jsou artrózy. Obecně vznikají následkem nesouladu mezi zátěží kloubu a schopností kloubních struktur této zátěži odolávat. Možných příčin artróz je celá řada. Jde o příčiny posttraumatické, kloubní anomálie, postižení kloubů v důsledku různých onemocnění jak celkových, tak i přímo kloubních včetně zánětlivých nitrokloubních procesů. Za častou příčinu artróz musíme považovat nesprávné zatížení a dlouhodobé přetěžování kloubu.

Omezení aktivních pohybů v kloubu nenastává najednou, ale rozvíjí se postupně v jednotlivých směrech a v různém stupni. Jeden z pohybů bývá vždy omezen více než ostatní. Stává se, že při vyšetření funkce kloubu zjišťujeme výrazné omezení pohybu, ale na skiagramu jsme překvapeni minimálním nálezem degenerativních změn. Naopak, někdy je pro vyšetřujícího překvapením RTG nález při poměrně dobře zachované funkci kloubu. Těžké degenerativní změny však obecně doprovází i výrazně omezený pohyb. RTG nález degenerativních kloubních změn je třeba hodnotit s ohledem na závažnost postižení stupni 0–IV podle kritérií Kellgrena a Lawrence.

Vyšetřujeme rozsah aktivního a pasivního pohybu. Aktivní pohyby provádí vyšetřovaný sám, pasivní pohyby v kloubu provádí vyšetřující lékař s vyřazením aktivní svalové činnosti vyšetřovaného. Do zdravotnické dokumentace zpravidla zaznamenáváme výsledky vyšetření pasivního pohybu, není-li uvedeno jinak [1, 3, 7, 9, 10, 11, 12, 13].

Orientaci získáme pasivním pohybem vyšetřovaného kloubu v celém rozsahu a v hlavních rovinách, v nichž je kloub pohybu schopen. Všímáme si, zda vyšetřovaný dostatečně relaxuje svaly, zda je pohyb provázen bolestí a ve kterém úhlu (např. v dotažení), zda konečná fáze pohybu, tzv. doraz, je pružná a měkká (kontraktury, artrofibróza) nebo tvrdá (kostní – artrotická). Pak dáme provést pohyby aktivně.

Rozsah pohybu v jednotlivých kloubech vyšetřujeme v zásadě ve třech rovinách podle metody SFTR [1, 8, 11]. Zjištěné hodnoty rozsahu kloubních exkurzí pak korelujeme s obvyklou normou a srovnáme s „vlastní normou“ posuzovaného, přičemž za „vlastní normu“ je považován rozsah hybnosti druhostranné končetiny, pokud je zdravá. Mezenchymální hyperlaxita nebo naopak nerozcvičenost vede k odchylkám o 10–20 stupňů. Při tom se nejedná o patologii.

1. Rovina sagitální (S): Pohyby se v ní uskutečňují ve smyslu flexe a extenze (např. předpažení a zapažení; přednožení a zanožení).
2. Rovina frontální (F): Pohyby se uskutečňují ve smyslu abdukce a addukce (upažení a připažení).
3. Rovina transverzální (T) nebo též horizontální: Týká se vyšetření ramene a kyčle při 90stupňové flexi v rameni a kyčli.
4. Rotace (R) ve smyslu rotace zevní nebo vnitřní. Zevní rotace je pohyb kloubu od těla, vnitřní rotace je pohyb kloubu k tělu.

Při měření a posuzování hybnosti kloubů platí konvence, že stojí-li vyšetřovaný ve vzpřímeném stoji spatném, má-li horní končetiny připaženy k tělu, dlaně na stehnech, prsty natažené s palcem vpřed a dolní končetiny a nohy těsně u sebe, má všechny klouby v nulové poloze. Mluvíme o základním, neutrálním či nulovém postavení (obr. 1). Každý pohyb z nulové polohy znamená narůstání úhlu, takže krajní polohy znamenají úhel největší. Při zápisu použitím nulové metody znamená první údaj pohyb od těla, druhý je nulové postavení, třetí je pohyb k tělu. Úhly měříme goniometrem.

V sagitální rovině zapisujeme pohyby takto: S extenze-nulové postavení-flexe (např. fyziologický nález na lokti S 0-0-150 nebo S 10-0-160 u hyperlaxních).

Ve frontální rovině zapisujeme pohyby takto: F abdukce-nulové postavení-addukce (např. v ramenním kloubu F 180-0-25).

V transverzální (horizontální) rovině, která se týká pouze ramene a kyčle ve flexi 90 stupňů, zapisujeme pohyby takto: T abdukce-nulové postavení-addukce (např. fyziologický nález na ramenním kloubu je T 110--0-30).

U rotace zapisujeme takto: zevní rotace-nulové postavení-vnitřní rotace (např. fyziologický nález na ramenním kloubu je R 90-0-90).

Další pravidla záznamů při vyšetření pohybů v kloubech:

• Zápěstí: radiální dukce-nulové postavení-ulnární dukce (např. fyziologicky F 35-0-35).
• Předloktí: supinace-nulové postavení-pronace (např. fyziologicky R 90-0-90).
• Abdukce v rameni končí v 90 stupních a dále hovoříme o elevaci.

U fyziologického nálezu v kloubu je nula uprostřed. Je-li nula na třetí pozici, je pohyb možný jen mezi určitými stupni před ní napsaného směru. Je-li nula na první pozici, je pohyb jen mezi určitými stupni za ní napsaného směru.

V praxi se někdy zkratky SFTR doplňují zkratkou prováděného pohybu, např. S-ext/fl, F abd/add, R zr/vr a za těmito zkratkami zjištěné hodnoty ve stupních [1].

Pro praktickou každodenní činnost ambulancí středisek nemocí z povolání, která není zaměřena výhradně na vyšetřování pohybového aparátu, doporučujeme místo uvedeného zápisu pomocí nulové metody vhodné pro odborníky na ortopedii nebo na rehabilitaci používat raději zkratky hodnoceného pohybu s následujícím údajem ve stupních, např. pravý loket: ext. 0 st., fl. 130 st.

Ruka

Zcela zásadní význam ruky pro jakoukoliv pracovní činnost je zřejmý. Mechanická funkce ruky zjednodušeně zahrnuje tři funkce: 1. hák; 2. pevný stisk (zanoření prstů do dlaně, který je vykonáván dlouhými flexory prstů), umožňující silové výkony; 3. jemný přesný úchop – špetka (opozice palce a jiného prstu téže ruky proti sobě) – podmínku jemné činnosti zabezpečují hlavně vlastní svaly ruky [1, 12].

Mezi drobné klouby ruky patří proximální interfalangeální klouby ruky (PIP), distální interfalangeální klouby ruky (DIP) a metakarpofalangeální klouby (MCP). PIP a DIP klouby jsou kladkovité klouby, MCP jsou klouby kulovité.

a) Prsty ruky II.–V.

Prsty ruky provádějí flexi směrem do pěsti a extenzi, dále abdukci a addukci, při které stojí prostředník na místě. Hybnost prstů se udává přesným popisem rozsahu pohybů v MCP, PIP a DIP kloubech (obr. 2). Potom popíšeme funkci ruky jako celku, např. schopnost sevření v pěst, možnost roztažení prstů a vytvoření špetky.

• Distální interfalangeální kloub (DIP): flexe do 90 stupňů.

Příklad SFTR zápisu nálezu: S 0-90.

• Proximální interfalangeální kloub (PIP): flexe do 110 stupňů.

Příklad SFTR zápisu nálezu S 0-100

• Metakarpofalangeální klouby (MCP) flexe palmární 90 stupňů, flexe dorzální (tj. extenze) do 20 stupňů, abdukce a addukce 30–45 stupňů.

Příklad SFTR zápisu nálezu: MCP S 0-0-90, F 20-0-10.

Poznámka

Artroticky změněné PIP klouby označujeme jako Bouchardovy uzly, artroticky změněné DIP klouby označujeme jako Heberdenovy uzly.

b) Palec

Palec ruky má zásadní funkční význam. Rozhodující je jeho opozice, čímž se ruka stává chápavou a vhodnou k práci. Palcem můžeme provést pět základních pohybů.

Addukce je pohyb, kterým se přitahuje palec k ukazováku. Addukce je možná do 10 stupňů.

Abdukce je pohyb odtažení palce. Je možná do 50 stupňů.

Extenze je pohyb na první pohled podobný abdukci. Palec se oddaluje od ostatních prstů, ale tlačí se přitom na dorzální stranu. Při extenzi vystoupí na palcové straně zápěstí z dorzální strany šlachy krátkého a dlouhého natahovače palce, mezi nimiž vznikne patrná jamka.

Flexe je pohyb, při kterém se palec překládá přes dlaň.

Opozice palce je pohyb, při kterém se palec staví do pozice proti ostatním prstům, jako když vezmeme do ruky např. láhev.

• Interfalangeální kloub palce: flexe 90 stupňů, extenze 10 stupňů.
• Metakarpofalangeální kloub palce (MCP): flexe 40–80 stupňů, extenze 5 stupňů.
• Karpometakarpální kloub palce (CMC): abdukce 40 stupňů, addukce 40 stupňů, opozice 40 stupňů, repozice 20 stupňů, extenze 40 stupňů, flexe 15 stupňů.

Pro uznání nemoci z povolání požadujeme omezení hybnosti o více než třetinu [4].

Poznámky

Základním předpokladem pro funkci ruky je správná opozice palce, jehož hodnota je pro funkci ruky stejná jako u všech ostatních prstů dohromady.

Pohyblivost drobných kloubů ruky vyšetřujeme orientačně zjištěním rozsahu uzávěru pěsti.

Artroticky změněné PIP klouby označujeme jako Bouchardovy uzly, podobný nález na DIP kloubech označujeme jako Heberdenovy uzly [3, 15].

Zápěstí

Zápěstí je funkčně složité a je tvořeno několika klouby, jejichž činnost zajišťuje maximální pohyblivost ruky. Funkčně rozeznáváme na zápěstí klouby:

• kloub radiokarpální, který je tvořen distálním koncem radia a ulny a horní řadou zápěstních kůstek (os sca-phoideum, os lunatum, os triquetrum, os pisiforme);
• interkarpální (též mediokarpální), který je mezi horní a dolní řadou zápěstních kůstek (os trapezium, os trapezoideum, os capitatum, os hamatum), kloubní štěrbina má tvar napříč položeného S;
• funkčně existuje ještě pohyb mezi dolní řadou zápěstních kůstek a bázemi metakarpů.

Dvěma základními pohyby zápěstí jsou palmární flexe (do 70–90 stupňů) a dorzální flexe neboli extenze (do 70 stupňů), dále ulnární dukce (do 40 stupňů) a radiální dukce do 20 až 30 stupňů (obr. 3).

Rotační pohyby v zápěstí jsou nahrazeny supinací a pronací v distálním radioulnárním kloubu. Supinace do 90 stupňů, pronace do 90 stupňů (za předpokladu, že je flexe v lokti).

Kombinací flexe a dukcí ruky je možno provádět krouživý pohyb ruky ve dvou rovinách – cirkumdukci.

SFTR zápis: např. S 80-0-80, F 30-0-30.

Pro uznání nemoci z povolání požadujeme omezení hybnosti o více než třetinu (40 stupňů) včetně omezení pohybů pronačně-supinačních a omezení dukcí alepoň o 15 stupňů. Při objektivním vyšetření zjišťujeme nepříznivou reakci kloubu (chronické synovitidy, výpotek), omezení svalové síly úchopu a incipientní hypotrofie svalů [4].

Poznámky

Radiální dukce zápěstí bývá asi polovičního rozsahu, než je dukce ulnární.

Palmární flexe je o něco větší než dorzální flexe, protože vazy na dorzální straně jsou trochu volnější.

Na ruce a zápěstí hodnotíme pohyblivost ve všech kloubech ruky, funkci a trofiku svalů (tenaru, hypotenaru, interoseálních svalů). Zjišťujeme svalovou sílu – sevření prstů do dlaně, stisk mezi špičku palce a druhým prstem, palcem a malíkem (oslabení n. ulnaris), abdukci a addukci prstů při extendovaných MCP kloubech; dále stav kůže, inervace a trofiky ruky. Palpačně pátráme rovněž po lokalizované bolesti z entezopatií, po postižení karpálního a Guyonova tunelu a vyšetření doplníme palpací palmární fascie a šlach flexorů, kde se zaměřujeme na vazivové retrakce a uzlovité změny.

Nezapomínáme na orientační vyšetření krční páteře, ramena a lokte, protože se odtud často přenášejí příznaky až na ruku. Pro diferenciální diagnostiku je důležitý poznatek, že v oblasti ruky se mohou časně a výrazně projevovat některá celková onemocnění.

Artróza zápěstí vzniká velmi často jako následek zlomenin, nekrózy lunata nebo po zánětech v  radiokarpálním kloubu.

Artróza karpometakarpálního kloubu palce (rhizartróza) je poměrně častá zejména u starších žen. Jako její příčina se uplatňuje přetěžování, revmatoidní zánět a stavy po frakturách báze prvního metakarpu [1, 3, 13].

Loketní kloub

Anatomická skladba loketního kloubu je složitá, protože jde o kladkový kloub složený ze tří části. Skloubení humeroulnární, humeroradiální a radioulnární umožňuje:

• a) hlavní pohyb v lokti, kterým je extenze a flexe v sagitální rovině. Flexe je možná asi do 130–145 stupňů. U hypermobility je možná i extenze v lokti až do 10 stupňů;
• b) pronaci a supinaci. Tyto pohyby předloktím se odehrávají především ve skloubení mezi horními a dolními konci loketní a vřetenní kosti (válcové klouby). Při supinaci (do 80–90 stupňů) a pronaci (do 80–90 stupňů) se loketní kloub podílí na pohybech v zápěstí, a to jak při supinaci, tak při pronaci ruky, a také při dukcích (obr. 4).

SFTR zápis: např. S 0-0-150, R 90-0-90.

Pro uznání nemoci z povolání požadujeme funkční omezení hybnosti o více jak třetinu, tj. flexe/extenze o 40–50 stupních a omezení pronačně-supinačních pohybů o více než 30 stupňů. Při objektivním vyšetření často zjišťujeme tvrdý artrotický kostní doraz nebo elastický – artrofibrotický. Současně i nepříznivou reakci kloubu (synovitida, výpotek) a odezvu ve svalové hypotrofii [4].

Poznámky

Loket je jedním z nejzranitelnějších kloubů v těle. Artróza však vzniká často také následkem jeho přetěžování, a to jak u sportovců, tak jednostranným dlouhodobým a nadměrným profesním přetěžováním. Artróza působí bolesti a omezení pohybu.

Ramenní kloub

Je tvořený lopatkou a pažní kostí. Ramenní kloub je kulovitý kloub, proto se může pohybovat všemi směry. Jde o nejvolnější kloub v těle. Mělká jamka dovoluje velký rozsah pohybů v kloubu humeroskapulárním, který je ještě znásoben pohybem lopatky proti trupu. Obě složky pohybu se dějí současně a plynule. Kloubní pouzdro kompletně kryje skapulohumerální kloub. Významnou součástí je tzv. manžeta rotátorů, což je komplex šlach a svalů m. supraspinatus, infraspinatus, teres minor, které se upínají na tuberculum majus humeru, a m. subscapularis, který se upíná na tuberculum minus humeru.

Manžeta rotátorů má stabilizační funkci. Ramenním kloubem lze provádět šest základních pohybů. Jsou podmíněny přídatnými klouby sternoklavikulárním, akromioklavikulárním a hlavně volným pohybem laterální části hlavice, kryté úpony rotátorů a subdeltoidální burzou. Jde o tyto pohyby: předpažení (ventrální flexe do 150–170 stupňů) a zapažení (dorzální flexi- -extenzi do 40 stupňů), abdukce do 180 stupňů a addukce do 20–40 stupňů, rotační pohyby v abdukci do 70 stupňů ( viz obr. 4).

V horizontální rovině abdukce 110 stupňů, addukce 30 stupňů, zevní rotace 90 stupňů, vnitřní rotace 90 stupňů, extenze 50 stupňů.

Nejpoužívanější rozsah pohybů v ramenním kloubu jsou pohyby, které se odehrávají v rozmezí kolem 60 stupňů.

SFTR zápis: např. S 50-0-180, F 180-0-25, T 110-0-30, R 90-0-90.

Pro uznání nemoci z povolání požadujeme koncentrické omezení hybnosti o více než třetinu (60 stupňů). Při objektivním vyšetření zpravidla zjišťujeme incipientní svalovou hypotrofii a nepříznivou reakci kloubu – synovitidy, výpotek, chronická iritace manžety rotátorů [4].

Poznámky k fyzikálnímu vyšetření a diferenciální diagnostice:

V kloubu humeroskapulárním, který není váhonosný, nebývá artróza ani častá, ani těžká, protože v tomto velmi pohyblivém kloubu jsou více opotřebovávány jeho měkké struktury, tj. šlachy, svaly a burzy [3].

Anamnesticky a fyzikálním vyšetřením vždy ověříme, zda potíže v oblasti ramene nejsou původu vertebrogenního (zvláště cervikobrachiální syndrom), interního původu (vyzařující bolesti při onemocnění plic, pleury, bránice, srdce, žlučníku apod.) nebo posttraumatického původu (artrofibróza následkem hojení zhmožděných tkání).

Noha

• a) Talokrurální kloub (tzv. horní hlezenní kloub) je tvořen distálním koncem tibie a fibuly a proximálním zakončením talu. Je kladkovitý a umožňuje pohyb v sagitální rovině. V horním hlezenním kloubu se provádí dorzální flexe nohy – extenze do 30 stupňů (stoj na patách) nebo plantární flexe nohy – flexe do 45 stupňů (stoj na špičkách; tento pohyb se uplatňuje při chůzi, skoku, odrazu, běhu apod.).
• b) Subtalární kloub (tzv. dolní hlezenní kloub) je funkční jednotka, která označuje všechna skloubení mezi talem a kalkaneem a os naviculare. Umožňuje inverzi a everzi nohy. Pohyby do stran jsou spojeny s určitou rotací. Jako supinace se označuje úklon špičky dovnitř, kdy se současně noha mírně vytáčí chodidlem nahoru. Inverze (flexe dovnitř) je pohyb složený z plantární flexe, addukce a supinace (rozsah do 30 stupňů). Jako pronace se označuje úklon špičky nohy zevně, kdy se současně vytáčí zevní okraj nohy nahoru. Everze (flexe ven) je pohyb dorzální flexe spojený s abdukcí a pronací (rozsah do 30 stupňů). Pro uznání nemoci z povolání požadujeme omezení hybnosti o více než třetinu [4].
• c) Pohyby prstci nohou zahrnují jednak jejich flexi a extenzi, jednak jejich abdukci a addukci.

Poznámka

Artróza v hlezenním kloubu bývá nejčastěji následkem úrazu, dále disekujících osteochondróz s volnými tělísky nebo recidivujícího hematosu, např. u hemofilie [3, 12].

Rádi bychom upozornili na opomíjenou problematiku baletních umělců klasického „bílého“ baletu, kde zvláště baletky jsou odkázány na „špičkové“ postavení chodidla, které je součástí téměř každé taneční kreace. Taková vysloveně nadměrná a jednostranná zátěž, kdy hmotnost celého těla spočívá na centimetrové kloubní ploše, vede k těžké devastaci kloubu s následnou bolestivou artrózou hlásící se při každém kroku. Zejména hallux rigidus omezuje odvíjení nohy od podložky, působí bolesti i asymetrii chůze, mění stereotyp chůze ve smyslu kompenzační zevní rotace chodidla s následným vlivem na celý pohybový řetězec dolní končetiny včetně vlivu na vnitřní postranní vaz kolena (entezopatie).

Koleno

V kolenním kloubu jsou možné dva základní pohyby v sagitální rovině – flexe a extenze. Flexe do 130 až 150 stupňů, extenze do 0 až 5 stupňů.

Kromě flexe a extenze lze provést v koleni ještě další pohyb, kterým je rotace. Rotace je ale možná pouze při flektovaném kolenním kloubu. Rozsah rotací je kolem 50 stupňů. Zevní rotace bývá většího rozsahu než rotace vnitřní.

Zápis: SFTR S 0-0-140, R 10-0-10, F 10-0-10.

Pro uznání nemoci z povolání požadujeme omezení základních pohybů o více než třetinu (45 stupňů). Při objektivním vyšetření zjišťujeme nepříznivou reakci kloubu (chronické synovitidy, výpotek, hypertrofii předního tukového tělesa Hoffova, intermitentní náplň Bakerské pseudocysty). Bývá omezení femoropatelární frikce, zjišťujeme krepitace při pohybu v jednom nebo více kompartementech a současnou svalovou hypotrofii čtyřhlavého svalu [4].

Poznámka

Traumata a dlouhodobé následky předchozích menisk-ektomií a vazových lézí jsou nejčastější příčinou gonartrózy. Mezi ostatní příčiny patří zvláště chronické záněty s poruchou kloubní chrupavky, nedostatečné krevní zásobení, porušená statika kloubu (genu valgum, genu varum) a nadměrné zatížení při obezitě nebo jednostranném dlouhodobém a nadměrném profesním zatížení [1, 3, 15].

Kyčelní kloub

Je kulovitý a může se pohybovat všemi směry. Základní pohyby jsou flexe (přednožení), extenze (zanožení), abdukce (unožení), addukce (přinožení), vnější a vnitřní rotace.

Pacienta vyšetřujeme vleže na zádech. Flexe 120 stupňů (až 140 stupňů u hyperlaxních), extenze 15 stupňů, abdukce natažené končetiny 40–60 stupňů, addukce 30–45 stupňů. Abdukce flektované končetiny 80 stupňů, addukce 30 stupňů, zevní rotace 45–55 stupňů, vnitřní rotace 35–45 stupňů.

Extenze se vyšetřuje v poloze na boku.

Nemoc z povolání přichází v úvahu jen ve zcela výjimečných případech.

Poznámka

Koxartróza je jednak jednou z nejčastějších, jednak jednou z forem artróz působících největší potíže. V praxi je nejčastěji příčinou koxartrózy porucha vývoje v dětství, dále snížená rezistence kloubu způsobená úrazem, zánětem, nekrózou hlavice femuru, poruchou metabolismu aj., nebo nadměrné zatížení způsobené často obezitou, nepříznivými mechanickými poměry u některých statických vad, eventuálně nakonec i jednostranným dlouhodobým a nadměrným profesním přetěžováním [1, 3, 13, 15].

Při posuzovaní nemocí z povolání kloubů je důležitá přesná dokumentace rozsahu pohybů a jejich měření. Musíme vyšetřit a zaznamenat údaje o pohyblivosti na obou horních a dolních končetinách a alespoň orientačně vyšetřit také páteř, zejména osu, a posoudit syme-trii a stav svalového korzetu.

Konziliární ortopedické vyšetření v rámci posuzované nemoci z povolání by mělo obsahovat, kromě anamnézy se zaměřením na pracovní i mimopracovní činnost, traumata a vrozené vady [2]:

1. Výsledky vyšetření pohledem a pohmatem.
2. Vymezení pasivní hybnosti ve stupních ve všech rovinách, v nichž je pohyb v posuzovaném kloubu možný.
3. Vymezení aktivní hybnosti.
4. Vyšetření stability všech kloubů končetiny včetně popisu jejich osy.
5. Zjištění blokád nebo funkčních adhezí.
6. Zjištění synovialitidy, výpotku, burzitidy.
7. Popis eventuálně přítomné svalové hypotrofie.
8. Vymezení funkčního výpadku kloubu stranovým srovnáním s druhou končetinou.

V našem stručném repetitoriu se nezabýváme vyšetřováním páteře, protože stávající legislativa neumožňuje uznat páteřní postižení za nemoc z povolání.

Posouzení závažnosti poruchy funkce kloubů pro uznání nemoci z povolání představuje závažnou, ale přitom často podceňovanou či opomíjenou problematiku. Vycházíme-li z pozic posudkového lékařství a amerických pojišťoven, pak závažné poškození funkce (invalidita) nastává při omezení ze 75 % normálu, z nemožnosti vykonávat povolání a z nemožnosti plné sebeobsluhy (tedy závislosti na další osobě). Sebeobsluhu (activity of daily living) můžeme vcelku objektivně hodnotit Barthelovým indexem 10 činností. Do hodnoty 40 jde o vysokou závislost postižených [5].

Došlo dne19. 11. 2007.

Přijato do tisku dne 27. 11. 2007.

Kontaktní adresa:

Prof. MUDr. Petr Brhel, CSc.

Pekařská 53

656 91 Brno

e-mail: pbrhel@med.muni.cz