Malárie jako nemoc z povolání u vojáků vyslaných do vojenských zahraničních misí

Autor předkládá rozbor onemocnění malárií přiznaných jako nemoc z povolání u vojáků v letech 1996–2006. Téměř ve všech případech došlo k nákaze v oblasti tropické Afriky v průběhu pozorovatelské mise OSN. Celkem bylo přiznáno 24 nemocí z povolání. Nejčastěji diagnostikovaným druhem bylo Plasmodium falciparum. Průměrná doba nasazení do vzniku onemocnění byla 7,3 měsíce. U 20 vojáků bylo provedeno sérologické vyšetření s pozitivním nálezem IgG protilátek. Pouze u 9 (tj. u 45 % vyšetřených) byl nález pozitivní. Autor zdůrazňuje důležitost průkazné zdravotnické dokumentace o diagnostice a léčbě malárie z místa nasazení a omezený význam sérologického vyšetření pro přiznání nemoci z povolání.

Klíčová slova:
malárie, nemoc z povolání, vojenské mise, sérologické vyšetření na malárii

Úvod

Po roce 1989, a především po vstupu České republiky do NATO, stoupl počet vojáků služebně vysílaných do zahraničí. Jedná se nejen o příslušníky větších kontingentů (Bosna, Kosovo, Afghánistán, Irák), ale také o jednotlivce či malé skupiny, vysílané do pozorovatelských misí pod záštitou OSN do oblastí, které jsou ze zdravotního hlediska klimaticky náročné a epidemiologicky závažné. Početnou skupinu osob vyjíždějících do zahraničí tvoří účastníci různých vojensko-odborných a jazykových kurzů a pracovníci diplomatických zastupitelství. Zdravotní péči o tyto vojáky z povolání, eventuálně o jejich rodinné příslušníky, zabezpečují před výjezdem a po návratu oddělení nemocí z povolání příslušných spádových vojenských nemocnic ve spolupráci s vojenským zdravotním ústavem. Zdravotní péči během pobytu v zahraničí zabezpečuje výhradně Oddělení nemocí z povolání Ústřední vojenské nemocnice Praha (dále ÚVN Praha).

Metodika

Údaje byly získány vyhodnocením zdravotnické dokumentace pacientů, kterým byla přiznána malárie jako nemoc z povolání vojenským střediskem nemocí z povolání, což je podle vyhlášky č. 342/1997 Sb. Oddělení nemocí z povolání ÚVN Praha.

Výsledky

V letech 1996–2006 bylo přiznáno vojenským střediskem nemocí z povolání 24 případů malárie jako nemoci z povolání. Ve všech případech se jednalo o příslušníky pozorovatelských misí OSN. K nákaze došlo v oblasti tropické Afriky, kromě jednoho případu, který byl diagnostikován během pobytu v Iráku. Země, kde k nákaze došlo, a druh Plasmodia uvádí tabulka 1.

Vojáci jsou do těchto misí vysíláni na dobu 1 roku. V grafu 1 je uveden počet onemocnění, která vznikla v jednotlivých měsících od začátku nasazení. Průměrná doba nasazení do vzniku onemocnění byla 7,3 měsíce (graf 1).

Pouze jedno onemocnění bylo diagnostikováno a léčeno v České republice (nákaza Plasmodium falciparum a Plasmodium vivax během pobytu v Sierra Leone), ostatní onemocnění byla diagnostikována i léčena v místě nasazení. Po návratu z pozorovatelské mise bylo provedeno u všech vojáků karanténní vyšetření na oddělení nemocí z povolání příslušné vojenské nemocnice. Pokud bylo anamnesticky zjištěno onemocnění malárií nebo doloženo lékařskou zprávou ze zdravotnického zařízení, případně zápisem ve zdravotním průkazu (zdravotní průkaz osoby vyjíždějící do zahraničí – je vydáván každému vojákovi před výjezdem do zahraničí; nahrazuje vojenskou zdravotní knížku během pobytu v zahraničí), bylo indikováno sérologické vyšetření na malárii metodou ELISA v národní referenční laboratoři. Celkem bylo sérologicky vyšetřeno 20 vojáků z celkového počtu 24, u kterých byla přiznána nemoc z povolání. Výsledky těchto vyšetření jsou uvedeny v tabulce 2.

Pouze u 45 % sérologicky vyšetřených vojáků byla diagnóza tímto vyšetřením potvrzena (pozitivita IgG protilátek).

Diskuse

Vysoký nárůst případů onemocnění malárií přiznaných jako nemoc z povolání u vojáků z povolání v posledních letech souvisí především s jejich stoupající a trvalou účastí v pozorovatelských misích OSN. Stejnou zkušenost mají i v armádách jiných zemí účastnících se těchto humanitárních a vojenských misí. Ve vojenské nemocnici v Marakéši bylo v letech 2001–2004 hospitalizováno 68 vojáků s diagnózou malárie. V devíti případech se jednalo o těžký průběh onemocnění, dva případy skončily letálně. K nákaze došlo u těchto vojáků v sedmi případech v Demokratické republice Kongo, ve dvou případech v Pobřeží slonoviny. Průměrná doba nasazení do nákazy byla u hospitalizovaných pacientů 9,3 měsíce. Při mikroskopickém vyšetření krve byla zjištěna vysoká parazitémie Plasmodia falciparum, ve dvou případech asociovaná s Plasmodium ovale. Jako antimalarická prevence je uváděn u 5 vojáků chlorochin a proguanil, u 4 meflochin [6].

Středisko cestovní medicíny při Klinice nemocí z povolání v Hradci Králové prezentuje rovněž ve svém sledování v letech 1975–2000 jako nejrizikovější oblasti země tropické Afriky [4].

V našem souboru bylo nejvíce případů hlášeno z Konga (46 %) a dále ze Sierra Leone (33 %). Nejčastěji zjištěným původcem bylo Plasmodium falciparum (50 %), ojediněle Plasmodium vivax. V 38 % přiznaných nemocí z povolání nebylo Plasmodium druhově specifikováno. Žádné onemocnění nebylo charakterizováno jako těžké. Průměrná doba nasazení do vzniku onemocnění byla 7,3 měsíce. Všichni vojáci byli vybaveni chemoprofylaxí – Lariamem.

Pro diagnostiku akutní malárie zůstává nejdůležitějším stanovení parazitémie, tj. vyšetření tlusté kapky a tenkého krevního nátěru (určení druhu a stadia). Sérologické vyšetření v případě akutní malárie má jen omezený význam. V akutní fázi infekce může být negativní a rovněž falešně pozitivní při některých jiných horečnatých infekcích. Vyšetření metodou ELISA je doporučováno jako doplňující vyšetření k mikroskopickému vyšetření [5]. Index IgG/IgM protilátek nedovoluje rozlišit akutní od proběhlé infekce, což je potřebné především pro screening dárců krve v endemické oblasti [1, 2, 3]. PCR metoda má přes vysokou senzitivitu řadu nevýhod včetně vysoké finanční náročnosti [8].

Z posudkového hlediska nás zajímá především průkaz proběhlé malárie, neboť téměř všichni naši pacienti se vraceli do vlasti s určitým časovým odstupem od akutní ataky onemocnění. U velkého počtu z nich, i když doložili věrohodnou zdravotnickou dokumentaci o mikroskopickém průkazu parazitémie a léčbě malárie, jsme neprokázali výskyt IgG protilátek. Vyšetření prováděla Národní refrenční laboratoř pro malárii (IgG imunoblot, průkaz IgG protilátek proti Plasmodium falciparum – HRP2, MSP2 a Plasmodium vivax – MSP, CSP). Při konzultaci nám bylo sděleno, že tyto případy jsou časté. Výskyt protilátek závisí na schopnosti protilátkové odpovědi každého individua i na výši parazitémie během akutního onemocnění. Rovněž přetrvávání IgG protilátek je individuální.

V ochraně před onemocněním malárií má velký význam jak chemoprofylaxe, tak i expoziční profylaxe. Permanentní používání insekticidů, moskytiér a vhodného oblečení je prokazatelně spojeno s větší protektivní účinností [7].

Anamnestické údaje o užívání či neužívání chemo-profylaxe jsou málo věrohodné, ve vojenském prostředí snad i více, vzhledem k pocitu porušení určitého nařízení a možných sankcí. V tomto sdělení proto nejsou uváděny. Určitou roli může sehrát i obava o uznání nemoci z povolání.

Větší výskyt onemocnění ke konci služebního pobytu může souviset i s určitým podceněním profylaxe včetně vysazení antimalarik.

Závěr

Počet onemocnění malárií u vojáků z povolání během služebního pobytu v zahraničí se v posledních letech zvyšuje. Z tohoto důvodu bylo nutné zhodnotit kritéria pro přiznání malárie jako nemoci z povolání. Z našeho pohledu se jeví jako nejdůležitější průkazná zdravotnická dokumentace z místa diagnostikování a léčby onemocnění. Sérologické vyšetření po návratu může mít rozhodující význam pro posouzení pouze při chybění této dokumentace. Negativní výsledek sérologického vyšetření po návratu nezpochybňuje prokazatelně doloženou ataku malárie během pobytu v endemické oblasti.

Došlo dne 19. 9. 2007.

Přijato do tisku dne 26. 9. 2007.

Kontaktní adresa:

MUDr. Josef Pavel

Ústřední vojenská nemocnice Praha

Oddělení nemocí z povolání

U Vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha 6

e-mail: josef.pavel@uvn.cz