Detekce ascitu při kostní scintigrafii

66letá pacientka byla přijata na chirurgické oddělení naší nemocnice pro bolesti břicha. Spolupracovala, byla afebrilní, bez dušnosti a bez ikteru. Pacientka se léčila s hypertenzí, měla cukrovku kompenzovanou PAD a kompenzovanou hypotyreózu, onkologická anamnéza byla němá. Stěžovala si na nechutenství, ale váhový úbytek popírala. Základní fyzikální vyšetření bylo až na obezitu normální. Skiagram hrudníku byl negativní, ultrazvukové vyšetření vyslovilo podezření na jaterní cirhózu s ascitem, prokázalo cholecystolithiázu. Gastroskopické vyšetření ukázalo hiátovou hernii a ulceraci v oblasti velkého zakřivení s infiltrací sliznice, ale histologické vyšetření neprokázalo malignitu. Gynekologické vyšetření včetně ultrazvuku bylo negativní. Nativní CT břicha potvrdilo velké množství ascitu (celkem bylo vypuštěno 8600 ml sangvinolentní tekutiny) a tumorózní infiltraci omenta. Z onkologických markrů byla zvýšená hodnota CA 19-9 (123,4 kIU/l), CA 125 (93,2 kIU/l), HE 4 (544 pmol/l; human epididymal protein 4) a ROMA skóre (74,3 %; slouží k odhadu rizika epiteliálního karcinomu ovárií; vychází z hodnot CA 125, HE 4 a stavu menopauzy), CEA bylo negativní. V rámci pátrání po primárním nádoru byla indikována také kostní scintigrafie na našem pracovišti. Celotělový scan byl proveden standardním způsobem za 3 hodiny po aplikaci 800 MBq ^99mTc-HDP na gama kameře BrightView XCT (Philips). Kromě fyziologické distribuce radiofarmaka v kostní tkáni s maximem v osovém skeletu a velkých kloubech byla patrná také difuzně zvýšená extraoseální akumulace v celé břišní dutině. (Obr. 1) U pacientky došlo k postupnému rozvoji renálního selhání s minerálním rozvratem a po 4 týdnech od přijetí zemřela pod obrazem kardiopulmonálního selhání. Primární nádor nebyl diagnostikován, onkologická léčba nebyla zahájena, pitva nebyla provedena.

Klíčová slova:

kostní scintigrafie – tumorózní ascites

Obr. 1 Celotělový kostní scan (část), pohled přední (vlevo) a zadní. Je patrná fyziologická distribuce radiofarmaka v osovém skeletu, dlouhých kostech a velkých kloubech. Kromě toho je na předním pohledu zobrazena extraoseální difuzně zvýšená akumulace radiofarmaka v celé břišní dutině.

Extraoseální akumulace fosfonátů značených ^99mTc může mít mnoho příčin. ¹ Přitom není podstatné, zda se jedná o HDP nebo MDP, protože jejich orgánová distribuce se neliší. Patří mezi ně např. zvýšené lokální prokrvení se zvýšenou propustností cévní stěny, nekróza nádoru (s nebo bez kalcifikací), metastatické kalcifikace (např. u ledvinného selhání), kalcifikace v mízních uzlinách nebo nízká radiochemická čistota radiofarmaka. Po intravenózním podání se ^99mTc-HDP kromě vychytávání v kostní tkáni a vylučování ledvinami rychle rozptýlí v extracelulárním prostoru. To bývá spojeno s difuzně zvýšenou akumulací v maligních výpotcích, ať už v pohrudniční ^2,3 nebo břišní dutině. ^4,5 Přesný mechanismus není znám, protože ^99mTc-HDP je velká neionizovaná molekula, která volně přes biologické membrány nedifunduje. Rovněž nedochází k uvolnění ^99mTc a jeho difuzi do tekutiny výpotku. Bylo prokázáno, že radioaktivita ve výpotku je skutečně ve formě značeného fosfonátu a nikoli jako volné technecium. ⁶ Dalším možným mechanismem zvýšené akumulace radiofarmaka v maligním výpotku je také metastatický rozsev nádoru na pleuře nebo peritoneu, při němž dochází k obstrukci lymfatických kapilár a tím ke snížené reabsorpci tekutiny. Konečně se na tom podílí i zvýšená propustnost novotvořených kapilár ve vlastní nádorové tkáni, podíl může mít také zvýšená koncentrace kyselé fosfatázy ve výpotku s přítomným kalciovým gradientem. Vzhledem k tomu, že řada výpotků není na kostní scintigrafii zobrazena vůbec, se předpokládá, že velkou roli hrají vždy konkrétní lokální metabolické podmínky. Na druhou stranu jsou skoro všechny výpotky detekované při kostní scintigrafii maligní, takže je potřeba při jeho zobrazení vždy pátrat po malignitě, i když je cytologické vyšetření výpotku a biopsie opakovaně negativní. ³ Jinou příčinou zvýšené akumulace fosfonátů ve výpotku může být zánět, i když se jedná jen o kazuistická sdělení (perikarditida, peritonitida). ⁷