Detekce ascitu při kostní scintigrafii

Ascites detected on a whole-body bone scan

66-y-old lady suffering from an abdominal pain was admitted to our surgery department. She cooperated; she was afebrile, without dyspnea or icterus. She lost her apetite, but she did not lose her weight. She had a history of hypertension; diabetes compensated with oral antidiabetics and compensated hypothyroidism, but no cancer history. Physical examination was normal except for obesity. Chest X-ray was negative, abdominal ultrasound revealed a gallbladder stone and was highly suggestive for liver cirrhosis with an ascites. Subsequently performed gastroscopy disclosed a hiatal hernia and an ulcer on the large curvature with mucosal infiltration; nevertheless, biopsy did not prove a malignancy. Gynecological work-up including sonography was also unremarkable. Unenhanced abdominal CT confirmed a large volume of ascitic fluid (it was drained 8600 ml of sanguinolent fluid finally) and omental tumor infiltration. Laboratory investigations revealed tumor markers elevation; there were increased levels of CA 19-9 (123.4 kIU/l), CA 125 (93.2 kIU/l), HE 4 (544 pmol/l), and ROMA score (74.3 %; it serves as an estimate of epithelial ovarian cancer; it is based on CA 125 and HE 4 levels and menopause status); CEA was negative. Bone scan was performed as a part of a diagnostic work-up of a malignancy of an unknown primary. Whole-body bone scan was performed three hours post injection of 800 MBq of ^99mTc-HDP using a gamma camera BrightView XCT (Philips). Diffusely increased extra osseous accumulation in the whole abdominal cavity was detected besides physiological accumulation in the axial skeleton and large joints. (Fig. 1) Patient developed and acute renal failure with a progressive electrolytes imbalance; she died within four weeks after an admission (from cardiopulmonary failure). Primary tumor was not detected, so oncological therapy was not provided; necropsy was not performed.

Keywords:

bone scan – tumorous ascites

Autoři: Viera Rousková ¹; Otto Lang ²
Působiště autorů: Oddělení nukleární medicíny, Oblastní nemocnice Trutnov a. s., ČR ¹; Oddělení nukleární medicíny, Oblastní nemocnice Příbram a. s., ČR ²
Vyšlo v časopise: NuklMed 2019;8:34-35
Kategorie: Zajímavé obrazy

Souhrn

66letá pacientka byla přijata na chirurgické oddělení naší nemocnice pro bolesti břicha. Spolupracovala, byla afebrilní, bez dušnosti a bez ikteru. Pacientka se léčila s hypertenzí, měla cukrovku kompenzovanou PAD a kompenzovanou hypotyreózu, onkologická anamnéza byla němá. Stěžovala si na nechutenství, ale váhový úbytek popírala. Základní fyzikální vyšetření bylo až na obezitu normální. Skiagram hrudníku byl negativní, ultrazvukové vyšetření vyslovilo podezření na jaterní cirhózu s ascitem, prokázalo cholecystolithiázu. Gastroskopické vyšetření ukázalo hiátovou hernii a ulceraci v oblasti velkého zakřivení s infiltrací sliznice, ale histologické vyšetření neprokázalo malignitu. Gynekologické vyšetření včetně ultrazvuku bylo negativní. Nativní CT břicha potvrdilo velké množství ascitu (celkem bylo vypuštěno 8600 ml sangvinolentní tekutiny) a tumorózní infiltraci omenta. Z onkologických markrů byla zvýšená hodnota CA 19-9 (123,4 kIU/l), CA 125 (93,2 kIU/l), HE 4 (544 pmol/l; human epididymal protein 4) a ROMA skóre (74,3 %; slouží k odhadu rizika epiteliálního karcinomu ovárií; vychází z hodnot CA 125, HE 4 a stavu menopauzy), CEA bylo negativní. V rámci pátrání po primárním nádoru byla indikována také kostní scintigrafie na našem pracovišti. Celotělový scan byl proveden standardním způsobem za 3 hodiny po aplikaci 800 MBq ^99mTc-HDP na gama kameře BrightView XCT (Philips). Kromě fyziologické distribuce radiofarmaka v kostní tkáni s maximem v osovém skeletu a velkých kloubech byla patrná také difuzně zvýšená extraoseální akumulace v celé břišní dutině. (Obr. 1) U pacientky došlo k postupnému rozvoji renálního selhání s minerálním rozvratem a po 4 týdnech od přijetí zemřela pod obrazem kardiopulmonálního selhání. Primární nádor nebyl diagnostikován, onkologická léčba nebyla zahájena, pitva nebyla provedena.

Klíčová slova:

kostní scintigrafie – tumorózní ascites

Obr. 1 Celotělový kostní scan (část), pohled přední (vlevo) a zadní. Je patrná fyziologická distribuce radiofarmaka v osovém skeletu, dlouhých kostech a velkých kloubech. Kromě toho je na předním pohledu zobrazena extraoseální difuzně zvýšená akumulace radiofarmaka v celé břišní dutině.

Extraoseální akumulace fosfonátů značených ^99mTc může mít mnoho příčin.¹ Přitom není podstatné, zda se jedná o HDP nebo MDP, protože jejich orgánová distribuce se neliší. Patří mezi ně např. zvýšené lokální prokrvení se zvýšenou propustností cévní stěny, nekróza nádoru (s nebo bez kalcifikací), metastatické kalcifikace (např. u ledvinného selhání), kalcifikace v mízních uzlinách nebo nízká radiochemická čistota radiofarmaka. Po intravenózním podání se ^99mTc-HDP kromě vychytávání v kostní tkáni a vylučování ledvinami rychle rozptýlí v extracelulárním prostoru. To bývá spojeno s difuzně zvýšenou akumulací v maligních výpotcích, ať už v pohrudniční ^2,3 nebo břišní dutině.^4,5 Přesný mechanismus není znám, protože ^99mTc-HDP je velká neionizovaná molekula, která volně přes biologické membrány nedifunduje. Rovněž nedochází k uvolnění ^99mTc a jeho difuzi do tekutiny výpotku. Bylo prokázáno, že radioaktivita ve výpotku je skutečně ve formě značeného fosfonátu a nikoli jako volné technecium.⁶ Dalším možným mechanismem zvýšené akumulace radiofarmaka v maligním výpotku je také metastatický rozsev nádoru na pleuře nebo peritoneu, při němž dochází k obstrukci lymfatických kapilár a tím ke snížené reabsorpci tekutiny. Konečně se na tom podílí i zvýšená propustnost novotvořených kapilár ve vlastní nádorové tkáni, podíl může mít také zvýšená koncentrace kyselé fosfatázy ve výpotku s přítomným kalciovým gradientem. Vzhledem k tomu, že řada výpotků není na kostní scintigrafii zobrazena vůbec, se předpokládá, že velkou roli hrají vždy konkrétní lokální metabolické podmínky. Na druhou stranu jsou skoro všechny výpotky detekované při kostní scintigrafii maligní, takže je potřeba při jeho zobrazení vždy pátrat po malignitě, i když je cytologické vyšetření výpotku a biopsie opakovaně negativní.³ Jinou příčinou zvýšené akumulace fosfonátů ve výpotku může být zánět, i když se jedná jen o kazuistická sdělení (perikarditida, peritonitida).⁷

Zdroje

Soundararajan R, Naswa N, Sharma P at al. SPECT-CT for characterization of extraosseous uptake of 99mTc-methylene diphosphonate on bone scintigraphy. Diagn Interv Radiol 2013;19:405-410
Lamki L, Cohen P, Driedger A. Malignant Pleural Effusion and Tc-99m MDP Accumulation. Clin Nucl Med 1982;7:331-333
Cole TJ, Balseiro J, Lippman R. Technetium-99m-Methylene Diphosphonate (MDP) Uptake in a Sympathetic Effusion: An Index of Malignancy and a Review of the Literature. J NucI Med 1991;32:325-327
Borzutzky CA, Spinuzza TJ, Turbiner EH. Technetium-99m MDP Accumulation in Malignant Ascites. Clin Nucl Med 1985;10:731-732
Chakraborty D, Manohar K, Kamleshwaran KK et al. Tc99m-MDP uptake in ascitic fluid in a patient with prostate carcinoma: A clue to detect metastases. Indian J Nucl Med 2011;26:161-162
Siegel ME, Walker Jr WJ, Campbell JL II. Accumulation of Tc-99m-diphosphonate in malignant pleural effusions: detection and verification. J Nucl Med 1975;16:883-885
Shih WJ, Domstad PA. Localization of a Skeletal Imaging Agent in Nonmalignant Ascites. Clin Nucl Med 1988;13:137-138