Zvláštnosti, indikace a možnosti enterální nutriční intervence v dětském věku

Overview

Děti patří mezi rizikovou skupinu pro rozvoj malnutrice. Stav výživy je proto nutné u dětských pacientů monitorovat, a pokud je to třeba, pak včas zahájit nutriční podporu.

V případě, že je funkční trávicí trakt, podáváme přípravky enterální výživy. Včasně zahájená a správně prováděná nutriční intervence ovlivňuje zdárný vývoj a růst dítěte.

Klíčová slova:
nutriční intervence – enterální výživa pro děti

Motto:

Každých pět vteřin zemře v současném světě jedno dítě na onemocnění spojené s hladem. Word Food Programme [4]

Pro zajištění růstu a vývoje dítěte je třeba zajistit mnohem větší dodávky energie, tekutin, makro- i mikronutrientů, než je nutné pro osoby s ukončeným růstem (tab. 1).

Požadavky na preparáty vhodné k nutriční enterální intervenci neprospívajících dětí, především v kojeneckém, batolecím a předškolním období, jsou proto odlišné a realizovatelné prostřednictvím speciálních přípravků, které se liší od srovnatelných přípravků pro dospělé.

Nejčastější enterální nutriční intervencí na světě je podání umělé kojenecké výživy jako léčby nedostatku mateřského mléka. V České republice je podle posledních informací ÚZIS z roku 2012 plně kojeno do 6 měsíců 17 % dětí a částečně kolem 40 % [2].

Kojenecké formule lze z nutričního pohledu definovat jako kompletní polymérní enterální hypokalorickou výživu (65–70 kcal/100 ml) bez preskripčního omezení a bez úhrady ze zdravotního pojištění.

Již toto období přináší nutnost další intervence pro:

1. Nezralost – speciální formule pro výživu nezralých dětí s nutností pokrytí vyšších energetických a dalších potřeb nezralého dítěte (v roce 2012 se narodilo 8,22 % dětí s hmotností pod 2 500 g).
2. Alergii na bílkovinu kravského mléka (minimálně 2–3 % kojenců, včetně kojených, jejichž matky konzumují kravské mléko nebo produkty z mléka). Tyto děti potřebují výživu speciálními formulemi s hydrolyzovanou bílkovinou, nebo dokonce pouze se směsí aminokyselin.
3. Metabolické vady s nutností užít pro výživu speciální dietetika respektující základní metabolický problém.

Základní indikací pro nutriční intervenci je [1]:

• Neschopnost příjímat obvyklé množství stravy > týden.
• Předpokládaný pokles příjmu obvyklé stravy:
• > 5 dní u dětí > 1 rok,
• > 3 dny u kojenců.
• U handicapovaných dětí je nutný čas k podání výživy:
  • 4–6 hodin/den.
• Neprospívání:
• a) pomalejší růst a hmotnostní přírůstky:
• > 1 měsíc u dětí < 2 roky,
• > 3 měsíce u starších dětí;
• b) pokles proporcionality ≥ 2 percentilovým pásmům;
• c) pokles růstové rychlosti < 2 cm/rok v období před pubertálním spurtem.

Nejčastějšími klinickými příčinami vedoucími k nutnosti intervence jsou: bronchopulmonální dysplazie (u dětí do 2 let), celiakie, cystická fibróza, chronická kardiální onemocnění (vrozené vady), těžké infekce (včetně AIDS), nespecifické střevní záněty, tumory, chronická jaterní a renální onemocnění, pankreatitida, syndrom krátkého střeva, svalová onemocnění, mentální retardace, poruchy příjmu potravy, očekávaný velký chirurgický výkon.

Podle průzkumu realizovaného praktickými lékaři pro děti a dorost v roce 2013 (NutriAction 2) bylo téměř u šesti tisíc pacientů ve věku 1–19 roků konstatováno, že u 31 % dětí, které navštívily ordinaci pro zdravotní problém se:

1. snížil příjem stravy o polovinu či méně a/nebo
2. byly konstatovány nutriční ztráty cestou zvracení nebo průjmu a/nebo
3. nastal úbytek hmotnosti.

Ze sledovaných dětí a dospívajících 2 % splnila všechna tři kritéria a 31 % alespoň jedno z nich. Z průzkumu vyplývá, že kromě jasně definovaných diagnóz uvedených výše se vyskytuje určité množství primárně zdravých dětí, které v důsledku akutního onemocnění splňují kritéria pro krátkodobou nutriční intervenci.

K dispozici jsou v současné době specifické přípravky pro období dětského věku, které uvádí tabulka 2.

Infatrini je nutričně kompletní tekutá výživa pro kojence. Může výživu doplnit nebo být jejím jediným zdrojem. Je připravena k přímé spotřebě, lze podávat přímo z lahvičky savičkou nebo sondou – lahvička 100 ml s neutrální příchutí.

Indikační omezení úhrady ze zdravotního pojištění: Výživa neprospívajících kojenců při organických příčinách neprospívání (pokles hmotnosti pod 3 percentily a/nebo skluz o 2 percentilová pásma) od narození do 12 měsíců věku nebo 8 kg.

Specializace předepisujícího lékaře: dětské lékařství, praktické lékařství pro děti a dorost, neonatologie [3].

Fortini multi fibre má vysoký obsah energie v malém objemu: 306 kcal v jedné lahvičce přípravku (200 ml). Obsahuje směs rozpustné a nerozpustné vlákniny, neobsahuje lepek, obsah laktózy je zanedbatelný. Má 5 příchutí: neutrální, čokoládová, jahodová, vanilková, banánová. Možno ihned konzumovat z plastové lahvičky nebo brčkem.

Indikační omezení úhrady ze zdravotního pojištění: Výživa neprospívajících dětí ve věku 1–6 roků (maximálně do limitu 600 kcal/den), pokud trvá déle než 10 dní, či neumožňuje příjem větší, než je 75 % potřeb dítěte. Efektivita podávání přípravku musí být součástí pravidelných kontrol u předepisujícího lékaře a současně zaznamenaná v dokumentaci.

Specializace předepisujícího lékaře: dětské lékařství, praktické lékařství pro děti a dorost [3].

Fortini Creamy Fruit multi fibre enterální výživa „na lžičku“ s příchutí červené ovoce a letní ovoce, kelímek 100 g, 1,5 kcal/g. Indikační omezení úhrady ze zdravotního pojištění a specializace předepisujícího lékaře jako u Fortini.

Nutrini je izokalorický přípravek pro děti od 1 do 6 roků určený do sondy (500 ml).

Indikační omezení úhrady ze zdravotního pojištění: Výživa neprospívajících dětí ve věku 1–6 roků (úměrně k příjmu běžné stravy, maximálně do limitu 1 500kcal/den). Pokrývá převážnou většinu denních potřeb makronutrientů i mikronutrientů u dětí, které nemohou přijímat potřebné množství výživy perorální cestou a k podávání výživy se zpravidla zavádí sonda (nazogastrická nebo nazojejunální) nebo perkutánní gastrostomie. Jednoznačnou podmínkou použití je schopnost gastrointestinálního traktu strávit a vstřebat nutriční přípravek. Efektivita podávání přípravku musí být součástí pravidelných kontrol u předepisujícího lékaře a současně zaznamenaná v dokumentaci.

Specializace předepisujícího lékaře: dětské lékařství, praktické lékařství pro děti a dorost [3].

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Pavel Frühauf, CSc.

Klinika dětského a dorostového lékařství

1. LF UK a VFN

Ke Karlovu 2

129 01 Praha 2

e-mail: fruhauf.pavel@vfn.cz