#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Infantilní autismus se zvláštním zřetelem ke komplexnímu posudkovému hodnocení


Authors: Paclt Ivo
Authors‘ workplace: Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha
Published in: Reviz. posud. Lék., 17, 2014, č. 2-3, s. 52-53
Category: Review articles, original papers, case report

Overview

Infantilní autismus je často nepřesně diagnostikován, nedostatečně léčen a zjednodušeně posuzován. Rozhodující faktory jsou postižení intelektu, míra závažnosti poruchy myšlení a komorbidity.

Klíčová slova:
infantilní autismus – etiologie – symptomatika – posuzování – zásady léčby a rehabilitace

ÚVOD

V roce 2013 [1] byl koncipován projekt zabezpečující adekvátní posudkové hodnocení dětí s duševními poruchami. Proběhlo několik diskusí mezi posudkovými lékaři a pedopsychiatry a výsledkem byla uvedená publikace, kterou připravila Psychiatrická klinika 1. LF UK a Sekce dětské a dorostové psychiatrie. Níže uvedený text je snahou o komplexní pohled na problematiku infantilního autismu včetně uvedeného hodnocení závažnosti poruchy.

Zdůrazňuje význam komorbidit a komplexního sociálně-psychiatrického pohledu. Infantilní autismus se vyskytuje u 0,5 % dětí. Všechny tyto děti vyžadují komplexní pedopsychiatrickou, neurologickou, pediatrickou a genetickou péči. Základním příznakem je neschopnost vstřícných mimických projevů, vyhýbání se očnímu kontaktu, přítomny jsou také poruchy sociální komunikace, bizarní a agresivní chování a autistické odtažení od reality. Začátek je vždy po druhém a třetím roce života, často se objevují příznaky jako poruchy pozornosti, mentální retardace, depresivní poruchy a epilepsie. U dětí s infantilním autismem se jedná o časné neurovývojové postižení, které je provázeno snížením kraniálního objemu, ztrátou šedé a bílé hmoty mozku, alterací určitých oblastí mozkové kůry, redukcí počtu mozkových buněk. Časté jsou zároveň závažné poruchy, jako je mentální retardace a výrazné receptivní nebo expresivní poruchy řeči. Hrubě jsou narušeny sociální vztahy těchto dětí. Chybí radost ze sdílené činnosti s jinými dětmi nebo dospělými. Typické jsou obtíže v imitativní hře a zpomalení vývoje řeči. Při komplexním vyšetření je nutné počítat také s vyšetřením psychologickým, EEG, CT, eventuálně i MR. Biologicky jsou typické abnormity neuronů v temporálním laloku, hippokampu a amygdale.

Autismus je vázán na předpokládané poruchy transmiterů (glutamát, GABA, serotonin, noradrenalin a dopamin). Častou komplikací jsou epileptické záchvaty, které se vyskytují u 25 až 30 %, zatímco výskyt v populaci je 0,5%. U dětí se záchvaty objevují zhruba ve 20 % a jejich výskyt je dvojnásobný, je přítomna hrubá porucha vývoje řeči. Abnormity EEG jsou rovněž závažné a vyskytují se hypsarytmie, komplexní myoklonické záchvaty a další. Dívky mají záchvaty častěji než chlapci. Asi u 20 % dětí souvisí výskyt autismu se závažnou genetickou abnormitou.

Léčba a přístup k autistickým dětem má řadu pravidel a odlišností od populace dětí stejného věku. Děti vyžadují systematickou rehabilitaci, nácvik komunikačních dovedností, redukci úzkostného nebo agresivního chování a diferencovaný přístup, který je často vázán v případě uvedených rehabilitačních postupů nejen na odborné pracovníky, ale zejména na rodiče. Specificky je řešen taky přístup k výuce těchto dětí, kterému je v ČR věnována náležitá pozornost. Rodiny vyžadují psychoterapeutickou podporu kvalifikovaným psychiatrem nebo psychologem s dlouhodobou erudicí v oblasti kognitivně-behaviorální terapie a v práci s autistickými dětmi.

V terapii je nutné zohlednit také příslušnou farmakologickou léčbu, kde jsou moderně užívána atypická neuroleptika (risperidal, ziprasidon, aripiprazol), jejichž účinek byl potvrzen v kontrolovaných studiích. Účinek aripiprazolu zahrnuje i některé příznaky základní poruchy, jako např. stereotypie (verbigerace a perseverace). Dále je nutné farmakologicky léčit všechny komorbidní poruchy zejména ADHD (stimulancia, např. methylfenidát a atomoxetin) a úzkostně-depresivní poruchy (antidepresiva typu SSRI, např. sertralin).

Vytváření kvalitního zázemí pro tyto děti nacházíme v našich podmínkách nejen v zařízeních státních, eventuálně privátních, ale také v zařízeních, která jsou financována granty nebo dobrovolnými sbírkami. Tak jako se relativně dobře rozvíjí péče o autistické děti, tak zůstává zatím otevřenou otázkou, kdy začnou být ve větší míře budována zařízení pro dospělé pacienty s autismem, jak bude postaráno o jejich bydlení, do jaké míry budou příslušná centra vybavena tak, aby se tito pacienti mohli zabývat činností a rehabilitací, která by byla pro ně přijatelná.

Při diagnostice infantilního autismu [2] jsou vymezovány tři základní diagnostické okruhy, a to nejčastěji mezi druhým a třetím rokem věku se objevuje abnormální nebo narušený vývoj, zejména v sociální oblasti při vytváření vazby mezi dítětem a osobou včetně rodičů, zejména matky, neschopnost pohledu z očí do očí, výrazu tváře, postojů a gest, neschopnost vytvářet vztahy s vrstevníky, objevuje se nedostatečná emoční reciprocita, ve hře nejsou zahrnuty jiné osoby. K těmto základním příznakům se připojují další příznaky, poruchy řeči, stereotypní používání jazyka, perseverace, verbigerace, motorické stereotypie, ve své logické vazbě odtržené hry od reality, např. pacient sbírá názvy praček a telefonicky nabízí tyto pračky někomu jinému, aniž by je vlastnil. Má zájem o bizarní charakteristiky hraček, např. jejich vůni. Tato porucha je často ve spojitosti s jinými tzv. komorbidními poruchami, v první řadě mentální retardací, epilepsií, poruchami chování a agresivitou. Všechny tyto komorbidity mohou být terapeuticky ovlivnitelné, ale v mnoha případech zhoršují prognózu pacienta a komplikují rehabilitaci a výuku. Jedna z klinických forem autismu (Aspergerův syndrom) představuje mírnější formu autismu. Porucha sociálního chování a stereotypní vzorce v kontaktu s ostatními jedinci mohou dominovat. Intelekt bývá v normě, může být i nadprůměrný, v ojedinělých případech jen parciálně. Doplňkovou metodou jsou posuzovací škály, jako např. CARS a ADOS, ty však musí být vždy korelovány s klinickým projevem, kdy ten je rozhodující. Je třeba vždy počítat s komplikovanou perspektivou autistických dětí, kdy se může objevit agresivita, těžko zvládnutelná hyperaktivita, úzkostně depresivní symptomatiky a další vývojové poruchy, např. Tourettův syndrom. Při dělení a posudkovém hodnocení je vždy nutné brát v úvahu komplexní obraz, možnosti rehabilitace a farmakoterapie, rodinné zázemí a možnosti rehabilitace a výuky. Vždy má být bráno v potaz, jakými verbálními možnostmi pacient disponuje, zda je schopen alespoň částečného chování komunikujícího s ostatními jedinci, zda se objevují ­sociálně výrazně diskvalifikující projevy, znemožňující běžný kontakt, zda je pacient schopen částečné sebe­obsluhy, zda se blíží jeho chování normě, alespoň v běžných oblastech komunikace, je schopen částečného zaměstnání nebo specializované činnosti odpovídající parciální výrazné intelektové schopnosti.

Komplexní hodnocení bere v úvahu závažnost příznaků, které jsou vázány s intelektem a řečí, ale stejně tak ostatní potencionálně problémové příznaky, jako je agresivita, afektivní projevy a suicidální tendence.

Adresa pro korespondenci:

Prof. MUDr. Ivo Paclt, CSc.

Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN

Ke Karlovu 11

120 00 Praha 2

e-mail: ivopaclt@seznam.cz


Sources

1. Expertní hodnocení duševních poruch a poruch chování u dětí/osob do 18 roků věku a jejich sociálních konsekvencí pro potřeby posuzování zdravotního stavu dětí ve věcech sociálního zabezpečení. Č. 2013/56190-721.

2. Paclt I., Strunecká, A. Celular and Molecular Biology of Autism Spectrum Disorder –clinical aspects. Bethan Books 2010, p. 1–17.

Labels
Medical assessment Occupational medicine
Topics Journals
Login
Forgotten password

Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.

Login

Don‘t have an account?  Create new account

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#