Kazuistika k regulačním srážkám za indukovanou péči v roce 2012

Sdělení ukazuje na problematiku regulačních srážek v celé její složitosti.

Praktická lékařka, jejíž průměrná úhrada na jednoho přepočteného pojištěnce v hodnoceném období činila 597,43 Kč, oproti celostátní průměrné úhradě 306,13 Kč, a byla tedy téměř dvojnásobná, uplatnila námitky k vyměřené regulační srážce. Tu vypočetl Informační systém pojišťovny ve výši 77 990 Kč za rok 2012.

Námitky bylo možné rozdělit do 8 skupin, které jsou dále podrobeny posouzení revizním lékařem.

Vypořádávání se s těmito námitkami revizním lékařem ukazuje složitost problému včetně podstatných okolností ovlivňujících práci revizního lékaře.

Autor naznačuje problematickou hodnotu takto pojatých způsobů regulace nákladů na zdravotní péči a s tím spojené práce revizního lékaře.

Klíčová slova:
úhrada na pojištěnce – regulace nákladů – zdravotní péče

ÚVOD

Regulační srážky (dále RS) jsou pro poskytovatele zdravotních služeb nepříjemnou, ale pro zdravotní pojišťovny nezbytnou součástí regulací úhrad. Zatímco medicína se rychle vyvíjí, tak peněz ve zdravotnictví nepřibývá a hrozící deficit je řešen stále komplikovanějšími úhradovými vyhláškami. Při překročení zdravotně pojistného plánu pak zdravotním pojišťovnám nezbývá, než vypočítané regulační srážky uplatnit. Pro svou kazuistiku jsem si vybral jednodušší, ale typický případ v odbornosti 001 – všeobecné praktické lékařství.

VLASTNÍ PŘÍPAD

Praktická lékařka pečující ve velkém městě o 1.623 registrovaných pojištěnců VZP měla podle úhradové vyhlášky na rok 2012 vypočtenou regulační srážku za indukovanou péči ve výši 77.990 Kč. Její průměrná úhrada na jednoho přepočteného pojištěnce v hodnoceném období činila 597,43 Kč proti celostátní průměrné úhradě 306,13 Kč, byla tedy téměř dvojnásobná.

V duchu úhradové vyhlášky MZ č. 425/2011, příloha č. 2, písmeno D), odst. 2.: „Regulační omezení dle bodu 1.2 se nepoužijí, pokud zdravotnické zařízení odůvodní poskytnutou zdravotní péči, na jejímž základě došlo k překročení průměrných úhrad.“ Podle bodu 1.2. předložila lékařka námitky v následujícím rozsahu (kráceno, charakteristické citace uvádím v uvozovkách):

1. Složité zdravotní případy: Uvedeno 56 rodných čísel (dále jen r. č.) s diagnózou či diagnózami, popisem stavu, který si vynutil indukovanou péči, kódy a cena indukovaných nákladů, jejich zdůvodnění, alternativa (hospitalizace, invazivní vyšetření, vyšetření specialistou), levnější varianta (léčba naslepo nebo žádná, přenechat specialistům, většinou „není“), závěr (zpravidla: „Uznat v plné výši jako oprávněné čerpání.“).
2. Ženy v rizikovém věku, u kterých byla v souladu s vyhláškou MZ č. 3/2009 Sb. provedena mamografická vyšetření mimo pravidelný screening – uvedeno 144 r. č. se zdůvodněním: „Vzhledem k legislativně určené povinnosti lékařů nelze tyto náklady postihnout regulační srážkou.“
3. Vyšetření provedená na žádost hygienické služby v rámci ochrany veřejného zdraví – uvedeno 22 r. č. Zdůvodnění jako u bodu 2.
4. Vyšetření provedená při registraci a pravidelných lékařských prohlídkách např. podle vyhlášky MZ č. 70/2012, v návaznosti na rodinnou anamnézu či na subjektivní potíže a klinický nález. Uvedeno téměř 700 r. č. s odůvodněním, že v ČR je průměr prováděných preventivních prohlídek na 20 %, v tomto ZZ je okolo 90 %. „Výsledný součet indukovaných nákladů vydělený konstantním počtem pacientů, bude lékaře, poctivě provádějící preventivní prohlídky, pouze trestat regulačními srážkami. Vzhledem k procentu záchytu nebezpečných diagnóz považujeme provádění preventivních prohlídek za velmi efektivní nástroj šetření budoucích vysokých výdajů.“
5. Péče o stabilizovaného nekomplikovaného diabetika představuje 20 r. č.
6. Předoperační vyšetření na základě písemných požadavků pracovišť chirurgického směru. Uvedeno 122 r. č. k zohlednění.
7. Warfarinizovaní pacienti – 33 r. č. „Praktický lékař není primárním činitelem vyvolávajícím čerpání nákladů.“
8. Pacienti dispenzarizovaní pro arteriální hypertenzi, u nichž je postupováno podle Doporučených diagnostických a terapeutických postupů pro všeobecné praktické lékaře. Uvedeno 327 r. č.
9. „Po odečtení indukovaných nákladů generovaných výše uvedenými případy (které se vymykají standardnímu přístupu běžného průměru populace praktických lékařů, a tedy ani nejsou zahrnuty v použitém hodnotícím kritériu), lze provést statistické porovnání nákladů na běžnou kurativu 1 přepočteného pacienta, registrovaného u naší společnosti a případné překročení zatížit regulační srážkou.“

POSOUZENÍ

Zatímco výpočet regulační srážky je záležitostí ryze matematickou a zohledňující jen nákladnost věkových skupin pojištěnců, tvorba námitek poskytovateli zdravotních služeb má určitý medicínský základ, ale bez jakýchkoliv mantinelů. Výsledek práce revizního lékaře je pak spíše kvalifikovaným odhadem opírajícím se o medicínské vzdělání, vlastní praktické zkušenosti a porovnávání jednotlivých praktických lékařů. Faktorů vstupujících do hry je ale podstatně více, protože medicína je minimálně vztahem mezi indivi­dua­li­tou pacientů, individualitou poskytovatelů zdravotních služeb a možnostmi medicíny.

I když připustíme, že se řada případů prolíná, je zarážející, že na cca 80 % registrovaných pojištěnců pohlíží registrující lékařka jako na nákladné výjimky, které způsobily regulační srážku. Připustit všechny námitky, znamená připustit, že veškerá činnost lékaře je dána legislativou, je téměř bez jeho zásahu, a RS je proto nutno anulovat.

Jednotlivé body námitky lze posoudit následovně:

1. Většinu složitých zdravotních případů lze uznat, zdůvodnění je medicínské a logické. K zohlednění byly předkládány výkony nákladnější, nikoli všechny u pacientů provedené. I tak je zdůvodnění spíše ekonomické, respektive matematické než medicínské. Námitky byly akceptovány.
2. Mamografická vyšetření u symptomatických žen: Nutno akceptovat alespoň výkony 89 179 a 89 512 při podezřelých nálezech nebo u kontrol vyžadovaných vybranými RTG pracovišti. Nutno počítat i s určitým negativním přetahováním mezi odbornostmi 001 a 603 ve smyslu: Co nemusím, neudělám. Námitky byly též přijaty.
3. Nařízení hygieny: V rámci ochrany veřejného zdraví je každý praktický lékař povinen i bez nařízení hygieny provádět na své úrovni diagnostiku a léčení přenosných nemocí. A zde se nejednalo o četná a výjimečná vyšetření, ale o běžné mikrobiologické výkony. Námitka proto nebyla akceptována.
4. Vstupní a preventivní vyšetření: Podle vyhlášky MZd č. 70/2012, o preventivních prohlídkách, se provádí lipidogram, glykémie, okultní krvácení a EKG dělají  lékaři sami. Laboratorní vyšetření jsou dále rozšiřována podle zjištění dalších nemocí a některá jistě musí být zohledněna. Velké procento těchto vyšetření proti průměru ČR je dáno mimo jiné tím, že toto ZZ funguje teprve čtvrtým rokem. Námitky proto byly též přijaty.
5. Péče o nekomplikovaného stabilizovaného diabetika je dána doporučenými postupy (viz Diabetes mellitus; Doporučené postupy SVL ČLS JEP, novelizace 2013) s platností pro všechny praktiky s nasmlouvaným výkonem 01201, jejich výskyt v populaci je rovnoměrný, a proto není nutno tuto námitku akceptovat.
6. Předoperační vyšetření – neakceptujeme ze stejných důvodů. Snad jen u hypertrofických požadavků některých anesteziologů a operatérů.
7. Warfarinizovaní pacienti – neakceptujeme jako u bodu 5.
8. Hypertonici – neakceptujeme, protože se vyšetření řídí doporučenými postupy (např. Karen, Widimský: Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze pro VPL) a jsou bodově pod průměrem ČR.
9. Po odečtení uznaných námitek byl zopakován výpočet RS s jejím anulováním, tj. regulační srážka nebyla uplatněna.

ZÁVĚR

Předkládám poměrně sofistikovanou námitku k regulační srážce za rok 2012 u praktické lékařky. Často se totiž setkáváme s více méně filozofickými traktáty na téma péče lege artis bez udání konkrétních situací, které potom nelze akceptovat, ale poskytovatelé dále operují těmito obecnými proklamacemi v neprospěch zdravotních pojišťoven i revizních lékařů. Tato argumentace se vyskytuje nejen v odborných kruzích, ale i ve veřejných sdělovacích prostředcích.

V zásadě lze akceptovat většinu složitých zdravotních případů. Jejich předkládaný počet se však s přibývajícími lety používání RS stále rozrůstá, respektive nedojde-li k anulování RS, jsou podávány další námitky, až k tomu dojde. Ostatní případy námitek se odvozují od desítek až tisíců rodných čísel, kde je reviznímu lékaři předkládáno, že by bez doporučení specialistů tyto výkony či léky praktici neindikovali. Vnucuje se tím otázka: Jakou péči by takovým pacientům poskytovali? Nezměněnou nebo vůbec žádnou? Tím by se ale zpronevěřili svému poslání jako lékaři první linie – léčit vše, co mohu a umím a teprve mimo tuto hranici se obracet na specialisty a spolupracovat navzájem.

Návrh řešení

Když pomineme krajnosti, kterými jsou:

• a) regulace neuplatňovat vůbec,
• b) uplatnit regulace bez možnosti námitek, nabízí se střední cesta, a sice:
• c) zmírnit regulace, ale až na několik výjimek námitky nepřipouštět a regulační srážku vždy uplatnit v plné, ale v únosné výši. Momentálně je to podle úhradové vyhlášky 15 % z roční úhrady od zdravotní pojišťovny.

Možné výjimky pro námitky:

• LP či ZP předepsal průkazně někdo jiný, indukovanou péči vyžádal někdo jiný;
• preskripce při nebezpečí z prodlení.

Současně by bylo účelné zabránit přesouvání RS mezi segmenty administrativním vymezením, např. které výkony může praktický lékař indikovat. I když obecně platí, že ten odborný lékař, který ke svému závěru potřebuje pomocná vyšetření, měl by je sám indikovat včetně vypsání žádanek, tak často přesouvá tuto povinnost na praktického lékaře.

Záležitost není vůbec jednoduchá a vyžaduje diskusi všech zúčastněných a postupnou kultivaci celého systému.

Například sepsat jakýsi etický kodex vztahů mezi lékaři – co, kdo, kdy a kolik má pro pacienta napsat léků, žádanek na vyšetření, poukazů na zdravotnické pomůcky, příkazů k přepravě. Prakticky vše je uvedeno v Metodice VZP, ve vyhláškách, ve vyjádřeních právníků ČLK, ale je to obsáhlé a roztříštěné v mnoha textech. A chybí zde soustavné sledování, jak jsou tyto povinnosti plněny a arbitr, který by rozhodoval a „hříšníci“ dbali jeho rad.

A při tom všem nezapomínat, že pacient zde není jako zdroj příjmů či pokut, ale zdravotnictví je tu hlavně pro něj.

Do redakce došlo dne 8. 10. 2013.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Josef Štajner

VZP ČR, Regionální pobočka Hradec Králové

Hořická 1710/19a

500 02 Hradec Králové

e-mail: josef.stajner@vzp.cz