Dlouhodobá péče v zemích OECD –II. část: pracovníci dlouhodobé péče

Článek je pokračováním článku o vymezení a financování dlouhodobé péče v zemích OECD (s. 56–61). Autoři seznamují čtenáře s informacemi o pracovnících v dlouhodobé péči vybranými z analýzy OECD „Help Wanted? Providing and Paying for Long-Term Care“. Zaměřují se nejen na formální pracovníky dlouhodobé péče, ale zdůrazňují i roli neformálních pečovatelů včetně ekonomické hodnoty jimi poskytované péče.

V publikaci OECD jsou použita data z databází „OECD Health Data“ a „System of Health Accounts“ a dalších zdrojů. Informace a údaje pro uvedenou analýzu, včetně informací o legislativě, systému financování a záměrech a prioritách v této oblasti, byly členskými zeměmi poskytnuty „ad hoc“ prostřednictvím rozsáhlého dotazníku OECD. „Systémy dlouhodobé péče“ se v jednotlivých zemích v důsledku odlišného historického vývoje systémů zdravotnictví a sociálních služeb velmi liší, stejně jako vymezení zdravotní a sociální složky dlouhodobé péče a hranice mezi nimi, což snižuje srovnatelnost údajů o dlouhodobé péči. Jednotlivé země OECD často k jednotlivým otázkám a oblastem poskytly neúplné údaje, například jen za ústavní nebo domácí část dlouhodobé péče nebo za zdravotní nebo sociální část systému, respektive poskytly údaje za odlišná období. Zavádění společných ukazatelů a metodiky v této různorodé a rychle se měnící oblasti přirozeně naráží na obtíže a omezení. Prezentované výstupy by proto měly sloužit pro základní orientaci a srovnání mezi zeměmi či skupinami zemí OECD.

Klíčová slova:
OECD – dlouhodobá péče – pracovníci dlouhodobé péče

PRACOVNÍCI V DLOUHODOBÉ PÉČI

Pracovníci v sektoru dlouhodobé péče zahrnují osoby, které poskytují péči příjemcům dlouhodobé péče. Formální pracovníci v sektoru dlouhodobé péče zahrnují následující zaměstnání a podskupiny:

1. všeobecné sestry, definované klasifikací ISCO-08  (CZ-ISCO kód 2221 pro všeobecné sestry se specializací a CZ-ISCO kód 3221 pro všeobecné sestry bez specializace), poskytující dlouhodobou péči doma nebo v zařízeních dlouhodobé péče (kromě nemocnic);
2. pracovníky osobní péče včetně formálních pracovníků poskytujících služby dlouhodobé péče doma nebo v instituci (jiné než nemocnici), kteří nemají kvalifikaci nebo oprávnění k výkonu povolání sestry. Podle definice v klasifikaci ISCO-08 jsou pracovníci osobní péče1 doma nebo v instituci definováni jako osoby poskytující každodenní osobní péči seniorům, rekonvalescentům nebo postiženým osobám v činnostech, jako je např. koupání, oblékání atd. v jejich vlastním domově nebo v institucích (jiných než nemocnice).

---

¹Pojmy „pracovníci osobní péče“ („personal care workers“) a „pracovníci přímé péče“ („direct care workers“) jsou v publikaci OECD používány jako synonyma a označují pracovníky poskytující pomoc při vykonávání základních aktivit denního života (ADL). Zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, vymezuje „pracovníky v sociálních službách“ (§ 116) jako pracovníky, kteří vykonávají „přímou obslužnou péči“. Popis typové pozice obsahuje Národní soustava povolání (viz kód 30197). V klasifikaci CZ-ISCO se uvádí označení „pracovníci v přímé obslužné péči“ (viz kód 53212).

---

Pracovníci dlouhodobé péče mohou mít různou kvalifikaci v závislosti na zdravotním stavu příjemce péče a formě poskytované péče. Dlouhodobá péče může být poskytována veřejnými (státními), neziskovými nebo soukromými poskytovateli, jejichž služby se mohou pohybovat od poskytování dálkové tísňové péče (alarmovacích systémů) až po osobní přímou péči poskytovanou 24 hodin 7 dní v týdnu. Po uživatelích je někdy požadována úhrada části nákladů těchto služeb.

Dlouhodobá péče může být poskytována všem uživatelům bez ohledu na jejich příjem (univerzální systém) nebo pouze nízkopříjmovým skupinám a může zahrnovat pomoc v podobě poskytování dávek a/nebo služeb v různém prostředí a formách (domácí, ambulantní, ústavní) v závislosti na zdravotním stavu příjemce a dalších okolnostech.

V zemích OECD je cca 70–90 % dlouhodobé péče poskytováno neformálními pečovateli. Pracovníci dlouhodobé péče tvoří v průměru cca 1,5 % populace v pracovním věku. Nejvyšší podíl na všech pracovnících dosahují pracovníci dlouhodobé péče v severských zemích, zejména ve Švédsku (3,6 %). Počet uživatelů na jednoho pracovníka je vyšší v domácí péči než v péči ústavní, což odráží menší náročnost uživatelů domácí péče. Naprostou většinu pracovníků dlouhodobé péče tvoří ženy (až 96 % v Dánsku). Podíl sester na všech pracovnících dlouhodobé péče se pohybuje od 12 % na Novém Zélandu do 85 % v Maďarsku, ve většině zemí OECD však tvoří méně než polovinu pracovníků. Částečné úvazky jsou časté např. v Nizozemsku a Švýcarsku (1,61 pracovníků na 1 úvazek) a jsou využívány častěji u pracovníků domácí než ústavní péče. Podíl migrantů na pracovnících dlouhodobé péče je vysoký např. v USA (každý čtvrtý pracovník) a Itálii (až 72 % pečovatelů v rodinách). Migrující pracovníci přitom často obsazují nižší pozice než by odpovídalo jejich kvalifikaci.

Pokud jde o dostatečnost nabídky a „vytíženost“ pracovníků v sektoru dlouhodobé péče vyjádřenou počtem uživatelů dlouhodobé péče na jednoho pracovníka dlouhodobé péče, není překvapující, že tento poměr je nižší v ústavní péči než v péči domácí, jak uvádí graf 1, což odráží mimo jiné rozdíly v soběstačnosti a náročnosti péče mezi uživateli domácí a ústavní péče. Tento poměr se v pobytových zařízeních pohybuje od 0,1 plného přepočteného úvazku na jednoho příjemce na Slovensku, 0,45 v České republice k 0,8 v Norsku. Na jeden přepočtený úvazek připadalo v České republice 39,2 uživatelů v domácí péči a 2,2 uživatelů v ústavní péči2.

---

²Podle definice OECD Health Data uživatelé domácí péče zahrnují: a) osoby, které jsou příjemci dlouhodobé péče prostřednictvím placených poskytovatelů dlouhodobé péče, včetně neprofesionálních pečovatelů, kteří dostávají peněžní dávky ze sociálního systému; b) příjemce dávek pro osoby s potřebou dlouhodobé péče, např. příspěvku na péči a dalších dávek poskytovaných na základě hodnocení potřeb za účelem podpory osob s potřebou dlouhodobé péče. Naopak zahrnuty nejsou: a) osoby se zdravotním postižením v produktivním věku, které jsou příjemci dávek nahrazujících příjem nebo podporujících integraci na trh práce (tj. ne za účelem zajištění dlouhodobé péče) a b) osoby, které potřebují jen pomoc s instrumentálními aktivitami denního života (IADL), tj. jsou příjemci pouze sociální péče, jak je definována pro potřeby statistiky zdravotních účtů (typ služby HC.R.6). V ČR byly jako data o příjemcích dlouhodobé péče v domácím prostředí pro databázi OECD Health Data použity údaje o počtu osob s příspěvkem na péči, které v žádosti o příspěvek neuvedly, že jsou příjemci pobytové služby (v domově pro osoby se zdravotním postižením, domově seniorů, či stacionáři s týdenním pobytem). Tento údaj může sloužit pouze jako přibližný odhad příjemců dlouhodobé péče v domácím prostředí. V případě ústavní péče byly použity údaje o příjemcích v zařízeních sociálních služeb (domovy pro osoby se zdravotním postižením, domovy pro seniory, domovy se zvláštním režimem).

---

V rámci „domácí zdravotní péče“ (DZP) poskytované v České republice v systému zdravotních služeb připadalo v roce 2011 na jednoho zdravotnického pracovníka nelékaře bez odborného dohledu (ZPBD) v průměru 61 pacientů DZP. Pracovníci domácí zdravotní péče v roce 2011 uskutečnili celkem 5,9 milionů návštěv pacientů, z nichž v 88 % případů bylo provedeno pouze zdravotní ošetření3. Na 1 ZPBD připadalo v průměru necelých 7 návštěv denně (v jednotlivých krajích činilo rozpětí od 5–10 návštěv; nejméně na Vysočině a v Praze, nejvíce v Ústeckém a Moravskoslezském kraji), na 1 pacienta pak v průměru 40 návštěv za rok (v jednotlivých krajích mezi 32–52 návštěvami). Celkem bylo v roce 2011 provedeno 11,6 milionu výkonů, z nichž 94 % bylo hrazených z veřejného zdravotního pojištění a 53 % bylo provedeno u imobilních pacientů.

---

³Značná část DZP tedy in stricto sensu nespadá do definice dlouhodobé péče v pojetí OECD, jejímž určujícím znakem je poskytování osobní přímé péče a pomoci s aktivitami denního života, ale jedná se spíše o zdravotní péči poskytovanou v domácím prostředí.

---

Podíl pracovníků domácí péče na celkovém počtu pracovníků dlouhodobé péče se pohybuje od 27 % ve Švýcarsku do 82 % v Jižní Koreji. V České republice pracovníci domácí péče tvoří zhruba čtvrtinu pracovníků dlouhodobé péče, což znázorňuje graf 2.

Pracovníci v sektoru dlouhodobé péče jsou převážně ženy, např. v Německu a Japonsku tvoří ženy kolem 87 % pracovníků dlouhodobé péče, v Dánsku dokonce 96 %, údaje pro vybrané země uvádí graf 3. Ženy pracující v sektoru dlouhodobé péče jsou často vyššího věku, např. v Japonsku je 60 % pracovníků dlouhodobé péče starších 50 let. Podle některých studií je např. ve Velké Británii vysoký podíl žen pouze v sektoru přímé péče, nicméně řídící pozice jsou obsazeny zejména muži.

Profesní struktura pracovníků dlouhodobé péče je v jednotlivých zemích OECD velmi různá. Například zdravotní sestry tvoří od 12 % na Novém Zélandu, respektive 16 % v Japonsku, do 85 % všech pracovníků dlouhodobé péče v Maďarsku. Ve většině zemí však zdravotní sestry tvoří méně než polovinu všech pracovníků dlouhodobé péče. Podíl zdravotních sester na pracovnících dlouhodobé péče se liší v rámci domácí a ústavní péče. Například ve Francii a v Německu je vysoký podíl sester v domácí péči a naopak nízký v péči ústavní. Naopak v USA je relativně málo sester v domácí péči oproti péči ústavní. Podle OECD je obecně podíl zdravotních sester vyšší v ústavních zařízeních než v domácí péči. V České republice tvořily zdravotní sestry přibližně 38,5 % pracovníků dlouhodobé péče.

Z poměru přepočtených úvazků na počet pracovníků vyplývá, že v zemích OECD mnoho pracovníků dlouhodobé péče pracuje na částečný úvazek, přičemž tento počet je o něco vyšší v domácí péči než v péči ústavní, např. v Japonsku 84 % pracovníků domácí péče pracuje na částečný úvazek. Naproti tomu v České republice je využívání částečných úvazků minimální. V roce 2008 v České republice připadalo na jeden pracovní úvazek 1,05 pracovníka ve srovnání s 1,43 v Norsku nebo 1,61 ve Švýcarsku, Nizozemsku a dalších zemích. V USA v roce 2007 pracovalo celkem 43 % pracovníků přímé péče na méně než polovinu úvazku. Ke snížení poč-tu hodin na jeden týden došlo podle OECD v České republice (v letech 2005–2008), Německu (v letech 2003–2007) a Nizozemsku (v domácí péči v letech 2004–2007). Pokles počtu pracovních hodin podle OECD odráží obecný trend na trhu práce. Během let 2000–2009 došlo k nárůstu podílu částečných úvazků v zemích OECD z 12 % na 16 %. Využívání částečných úvazků je častější spíše u méně kvalifikovaných pracovníků dlouhodobé péče než u zdravotních sester.

V mnoha zemích hraje důležitou roli z důvodu nedostatku pracovníků v sektoru dlouhodobé péče a dalších faktorů zaměstnávání migrantů. Podíl pracovníků narozených v jiné zemi pracujících v sektoru dlouhodobé péče se v zemích OECD liší. Zatímco v Japonsku pracuje v sektoru dlouhodobé péče velmi málo pracovníků narozených v jiné zemi, ve Spojených státech je to téměř každý čtvrtý pracovník. Itálie a Izrael mají nadprůměrný podíl pracovníků narozených v jiné zemi v sektoru péče ve srovnání s jinými nízko kvalifikovanými sektory ekonomiky. Mezi lety 2008 a 2009 více než polovinu z šestiprocentního nárůstu pracovníků v ústavních zařízeních v EU tvořili pracovníci narození v jiné zemi. V Itálii v roce 2005 podle některých odhadů podíl pracovníků narozených v jiné zemi poskytujících péči v domácnostech a rodinách dosahoval až 72 %. Ve Spojených státech v období 2007–2009 došlo v sektoru sociální pomoci ke čtvrtému nejvyššímu růstu počtu pracovníků narozených mimo USA. Při pracovní migraci v sektoru dlouhodobé péče hraje roli geografická, jazyková a kulturní blízkost, ekonomická úroveň přijímající země a přeshraniční rozdíly v platových podmínkách (např. země jižní a východní Evropy, Rakousko nebo Německo). Migrující pracovníci v sektoru dlouhodobé péče často obsazují nižší pozice, které neodpovídají úrovni jejich kvalifikace v zemi původu (tzv. de-skilling). Například podle některých studií má až 70 % osob z Moldavska poskytujících pomoc v italských rodinách univerzitní vzdělání.

NEFORMÁLNÍ PEČOVATELÉ

Zhruba 70–90 % všech poskytovatelů dlouhodobé péče tvoří neformální pečovatelé (z nich jsou téměř 2/3 ženy). Většina neformálních pečovatelů poskytuje péči v rozsahu méně než 10 hodin týdně (zejména v zemích severní Evropy a Švýcarsku). V jižní Evropě, České republice a v Polsku více než 30 % pečovatelů poskytuje péči více než 20 hodin týdně. Poskytování neformální péče vede častěji k přerušení zaměstnání než k přechodu na práci na částečný úvazek. Neformální pečovatelé, zejména ženy, čelí také vyššímu riziku chudoby v důsledku nižších mezd a přerušované pracovní kariéry. Osoby poskytující neformální péči 20 a více hodin týdně mají o 20 % vyšší výskyt problémů s duševním zdravím než osoby, které neformální péči neposkytují.

Podle OECD odhadovaná ekonomická hodnota neformální péče dalece převyšuje hodnotu formální péče. Podle některých odhadů činil ekonomický přínos neformálních pečovatelů v USA v roce 2007 celkem 375 miliard USD (tj. 2,7 % HDP).

Definice neformálního pečovatele se liší v závislosti na zvolených kritériích, např. na minimálním týdenním počtu hodin poskytované péče, minimální délce období, po které je péče poskytována atd. Neformální dlouhodobá péče většinou označuje péči poskytovanou rodinnými příslušníky, přáteli, sousedy, dobrovolníky. Za rodinné pečovatele se obvykle považují například manželé/partneři, rodiče, děti či jiní členové rodiny pravidelně poskytující neformální péči.

Podíl osob ve věku 50 a více let, které uvedly, že poskytují neformální péči s aktivitami typu ADL, se v zemích, pro které jsou data k dispozici, pohybuje mezi 8–16 %. V České republice tento podíl činil podle šetření SHARE celkem 12 % populace ve věku 50 a více let. Údaje o neformální péči a neformálních pečovatelích v různých zemích jsou však obtížně srovnatelné, protože vnímání neformální péče a tím také výpovědi o ní se v jednotlivých zemích velmi různí. Pokud použijeme širší vymezení neformální péče, zahrnující i pomoc s tzv. instrumentálními aktivitami denního života (IADL), jako např. pomoc s úklidem domácnosti, nakupováním, vyřizováním administrativních záležitostí apod., poskytuje neformální péči téměř jedna ze tří osob ve věku 50 a více let. V České republice to bylo 24,3 % respondentů. Přestože severské země mají nejrozvinutější systém formální dlouhodobé péče, mají také nejvyšší podíl osob, které poskytují neformální péči a pomoc s aktivitami IADL.

Podíl osob poskytujících neformální péči se s věkem snižuje a ve věku 75 a více let je již nízký, zřejmě z důvodu zdravotního omezení. S věkem se také mění podíl žen na neformálních pečovatelích. Zatímco mezi neformálními pečovateli ve věku do 75 let převládají jednoznačně ženy, ve věkové kategorii 75 a více let je ve dvou třetinách zvažovaných zemí OECD podíl mužů poskytujících neformální péči obdobný nebo vyšší než podíl žen.

Většina neformální péče je poskytována blízkým příbuzným, tj. rodičům a partnerům/partnerkám (manželkám/manželům). Nicméně nezanedbatelný podíl neformálních pečovatelů (18 %) ve věku 50 a více let poskytuje pomoc nebo péči svému příteli nebo sousedovi. Muži častěji než ženy poskytují péči své partnerce (manželce) spíše než jiným příbuzným.

Většina neformálních pečovatelů poskytuje péči v rozsahu méně než 10 hodin týdně, zejména v zemích severní Evropy a Švýcarsku. Naopak v jižní Evropě, České republice a v Polsku více než 30 % pečovatelů poskytuje péči více než 20 hodin týdně (ve Španělsku 50 % a v Koreji 60 %). Tyto značné rozdíly jsou způsobeny kulturními a společenskými rozdíly, odlišnou dostupností formální péče včetně odlišné sociální a rodinné politiky v dané zemi.

Poskytování neformální péče má ekonomické dopady mimo jiné z důvodu dopadu na účast neformálních pečovatelů na trhu práce. Neformální pečovatelé jsou méně často zaměstnáni než osoby, které péči neposkytují, a o 50 % častěji jsou v domácnosti. Účast neformálních pečovatelů na trhu práce je však v zemích Evropy různá. V severských zemích není poskytování neformální péče spojeno s výrazným poklesem účasti na trhu práce na rozdíl od zemí jižní Evropy, kde je dopad poskytování neformální péče na zaměstnanost nejvyšší. Tyto rozdíly lze vysvětlovat lepšími možnostmi sladění péče a zaměstnání v severských zemích, ale také již výše zmíněnými odlišnostmi v intenzitě poskytované neformální péče v zemích jižní Evropy. Dopad na zaměstnání je v případě poskytování méně intenzivní péče menší.

Podle OECD poskytování neformální péče vede častěji k přerušení zaměstnání než k přechodu na práci na částečný úvazek. Poskytování neformální péče také zvyšuje riziko chudoby v důsledku nižší mzdy a přerušované pracovní kariéry, zejména u žen. Podle OECD jsou např. ve Velké Británii mzdy osob poskytujících neformální péči o 5–7 % nižší než u osob, které neformální péči neposkytují.

Poskytování neformální péče má rovněž dopad na duševní zdraví. Výskyt problémů s duševním zdravím u neformálních pečovatelů poskytujících péči 20 hodin a více týdně je přibližně o 20 % vyšší než u osob, které neformální péči neposkytují (v případě Koreje, Austrálie, USA dokonce 70–80 %). Dopad poskytování péče na duševní zdraví roste s mírou zátěže a náročnosti péče, zejména pokud je pečovatel v sociální izolaci a nemá dostatečnou sociální a psychickou oporu. Současné problémy souvisejí s předchozím duševním stavem.

Ženy poskytující neformální péči mají závažnější problémy s duševním zdravím než muži, rozdíl mezi osobami poskytujícími a neposkytujícími neformální péči je však vyšší u mužů. Intenzivnější neformální péče je poskytována partnerovi/manželovi a osobami ve věku 50–64 let. Dopad intenzivní neformální péče na duševní zdraví je také vyšší, pokud neformální pečovatel a příjemce péče bydlí ve společné domácnosti.

Podle OECD přispějí ke snížení dostupnosti neformálních pečovatelů, zejména dospělých dětí v produktivním věku poskytujících péči svým rodičům, další trendy, jako např. klesající velikost rodiny, rostoucí bezdětnost nebo snižující se podíl seniorů bydlících ve společné domácnosti s dalšími členy rodiny. Vyšší rozvodovost, rostoucí účast žen na trhu práce a klesající ochota poskytovat neformální péči zřejmě rovněž přispějí ke snížení dostupnosti neformální péče.

Tento pokles bude částečně kompenzován zlepšením přežívání mužů, což povede ke zvýšení podílu seniorů žijících v partnerském vztahu. Senioři se sníženou soběstačností žijící s manželem/druhem mají navíc menší pravděpodobnost, že budou potřebovat formální či ústavní péči.

Přírůstky ve střední délce života, zejména u mužů, povedou k tomu, že se sníží podíl starších žen bez partnera a s rostoucím počtem přežívajících mužů se poměr mužů na 100 žen ve věku 70 a více let zvýší o více než 15 % – z 65 na 80 (tj. 0,8 mužů na každou ženu). Optimistický výhled je podporován také tím, že do roku 2030 se sníží podíl starších žen bez přežívajícího dítěte. Důvodem této skutečnosti je fakt, že i když se průměrná velikost rodiny snížila, ve 30. a 40. letech 20. století bylo méně trvale svobodných a bezdětných žen. Dlouhodobější výhled v evropských zemích však zůstává nejistý vzhledem k tomu, že kohorty narozené po roce 1950 mají méně dětí, vyšší rozvodovost a nižší sňatečnost.

ZÁVĚR

Přestože rodinní pečovatelé tvoří páteř systému dlouhodobé péče, žádná země OECD se neobejde bez dobře fungujícího formálního systému dlouhodobé péče. Řada zemí již nyní pociťuje nedostatek pracovníků dlouhodobé péče. Dosud však byla věnována minimální pozornost produktivitě práce v sektoru dlouhodobé péče. Zvýšení profesionalizace a odbornosti práce v oblasti dlouhodobé péče vede ke zvýšení prestiže této profese, zvyšuje spokojenost zaměstnanců, snižuje fluktuaci a zvyšuje retenci pracovníků v tomto sektoru. V rámci vzdělávání zdravotních pracovníků v zemích OECD je žádoucí věnovat více pozornosti přípravě pracovníků na kariéru v sektoru dlouhodobé péče. Podpora neformálních pečovatelů, kteří jsou klíčovou částí systému, je výhodná pro všechny strany (stát, neformální pečovatele i příjemce péče). Neformální pečovatelé mají ve srovnání s rodiči pečujícími o děti horší přístup k flexibilní pracovní době a dovolené na péči. Podpora neformálních pečovatelů je často nesystematická. Řešení problematiky dlouhodobé péče a zajištění dostupnosti kvalifikovaných pracovníků a neformálních pečovatelů proto vyžaduje aktivní zapojení všech státních i nestátních organizací na nalezení nejpřijatelnější formy systému dlouhodobé péče s akcentací zachování kvality života jejích příjemců.

Do redakce došlo dne 25 . 3 2013.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Rostislav Čevela, Ph.D.

MPSV ČR

Na Poříčním právu 376/1

128 00 Praha 2-Nové Město

e-mail: Rostislav. Cevela@mpsv.cz