#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Vývoj v zastoupení odborností pečujících o pacienty s diabetem v Česku


Authors: Milan Kvapil 1;  Martina Nováková 1;  Klára Benešová 2,3;  Jiří Jarkovský 2,3;  Ladislav Dušek 2,3
Authors‘ workplace: Geriatrická interní klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha 1;  Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR 2;  Institut biostatistiky a analýz LF MU v Brně 3
Published in: Čas. Lék. čes. 2024; 163: 115-119
Category: Original Article

Overview

Zvyšující se prevalence diabetu mellitu (DM) směřuje k diferencování registrace diabetiků u jednotlivých odborností. Cílem této práce proto bylo zhodnocení změny v zastoupení odborností zajišťujících péči o pacienty s DM v Česku na základě analýzy dat z Národního registru hrazených zdravotních služeb 2010–2021.

Počet nemocných s diabetem mezi lety 2010 a 2021 setrvale rostl, z 862 841 na 1 066 389. Zatímco však počet pacientů v péči diabetologa rovněž vzrostl, jejich podíl klesl. Pacientů v péči praktického lékaře přibylo jak absolutně, tak relativně. Opačný trend byl zaznamenán u diabetiků léčených internistou, kdy jejich počet i podíl klesl.

V roce 2021 ze souboru léčených antidiabetiky bylo léčeno 57,9 % diabetologem, 17 % praktickým lékařem, 12,2 % internistou. Ve skupině léčené kombinací inzulinu a neinzulinových antidiabetik bylo 91,6 % pacientů v péči diabetologa, 0,3 % u praktického lékaře a 6,3 % u internisty. Ve skupině léčené pouze neinzulinovými antidiabetiky bylo 46,7 % pacientů v péči diabetologa, 22,8 % u PL a 14,1 % u internisty.

U 185 838 pacientů s DM nebyla vykázána kontrola ani diabetologem, ani praktickým lékařem nebo internistou; z nich bez antidiabetické terapie bylo 80 144.

Zvyšující se prevalence DM a změny v podmínkách úhrad se promítají do dynamického vývoje distribuce péče o diabetiky jednotlivými odbornostmi.

Klíčová slova:

odbornosti pečující o diabetiky, diabetologický registr

   

ÚVOD

Po řadu desetiletí byla péče o pacienty s diabetem zajišťována výhradně specialisty – diabetology. Se zavedením hrazení péče zdravotními pojišťovnami byl v úvodní fázi nastaven výkonový systém, což vedlo k převedení péče o část diabetiků do rukou praktických lékařů. Lineárně se zvyšující počet diabetiků při minimálním vzestupu počtu diabetologických ambulancí nutně směřuje na jedné straně k diferencování registrace diabetiků u jednotlivých odborností podle závažnosti jejich onemocnění, na straně druhé nutně vyžaduje celou řadu změn v organizaci péče ve smyslu redistribuce kompetencí subjektů, které mohou poskytovat hrazenou péči pacientům s diabetem.

 

CÍL PRÁCE

Cílem analýzy bylo zhodnocení změny v zastoupení lékařských odborností, které se nejvyšší měrou podílejí na zajištění péče o pacienty s diabetem v Česku v korelaci se zvyšující se prevalencí onemocnění.

 

METODIKA

Pro analýzu byl využit soubor pacientů s diabetes mellitus (DM), kteří byli identifikováni jako diabetici v datech Národního registru hrazených zdravotních služeb (NRHZS) v letech 2010–2021 (1). Identifikace pacientů s DM v datech NRHZS byla provedena podle vykázaných výkonů/vykázané terapie vztahujících se k DM. Hodnocen byl celý soubor a podsoubor zahrnují pouze ty nemocné, kteří měli předepsanou nejméně jednou v daném roce léčivou látku ze skupiny antidiabetik (kód ATC A10). Do skupiny sledovaných odborností diabetolog byli zařazeni ti, kteří měli vykázáno vyšetření u diabetologa (komplexní, cílené nebo kontrolní) alespoň 1 kódem výkonu v daném roce: 13021, 13022, 13023. Do souboru sledovaných u praktického lékaře byli zařazeni ti, kteří neměli vykázán kód vyšetření u diabetologa a současně měli vykázán kód vyšetření u praktického lékaře (kód výkonu 01201 = péče o stabilizovaného nekomplikovaného diabetika 2. typu všeobecným praktickým lékařem). Do souboru léčených/sledovaných internistou byli zařazeni ti, kteří neměli vykázány výkony diabetologické ani výkon praktického lékaře a současně měli vykázáno vyšetření u internisty (komplexní, cílené nebo kontrolní) alespoň 1 kódem výkonu v daném roce: 11021, 11022, 11023. Za sledované diabetiky bez léčby byly považovány ty osoby, které na základě vykázaných dat splnily definiční kritérium pro DM, ale nebyl u nich dostupný žádný záznam o antidiabetické léčbě (kódy ATC A10A či A10B). Osoby mohou být léčeny pouze dietou a/nebo se jedná o prediabetes.

 

VÝSLEDKY

Přehled základní analýzy je uveden v tab. 1. Počet pacientů sledovaných diabetologem se změnil mezi roky 2010 a 2021 z 491 490 (57,0 %) na 537 430 (50,4 %), praktickým lékařem z 27 719 (3,2 %) na 181 330 (17,0 %) a internistou z 172 918 (20,0 %) na 161 291 (15,1 %).

 

Tab. 1  Přehled distribuce pacientů mezi odbornostmi pro celý soubor (N). (Zdroj: NRHZS 2010–2021)

Rok

Počet diabetiků (N)

Pacienti léčení u diabetologa

Pacienti léčení u praktického lékaře

Pacienti léčení u internisty

Pacienti bez vyšetření

n (% z N)

Průměrný počet vyšetření

n (% z N)

Průměrný počet vyšetření

n (% z N)

Průměrný počet vyšetření

n (% z N)

2010

862 841

491 490 (57,0 %)

3,00

27 719 (3,2 %)

1,44

172 918 (20,0 %)

3,26

170 714 (19,8 %)

2011

888 429

500 444 (56,3 %)

3,01

51 072 (5,7 %)

1,99

169 382 (19,1 %)

3,24

167 531 (18,9 %)

2012

901 868

504 940 (56,0 %)

3,01

65 207 (7,2 %)

2,08

166 583 (18,5 %)

3,25

165 138 (18,3 %)

2013

917 364

509 026 (55,5 %)

2,99

76 799 (8,4 %)

2,12

171 033 (18,6 %)

3,37

160 506 (17,5 %)

2014

938 271

515 484 (54,9 %)

2,98

92 041 (9,8 %)

2,15

170 362 (18,2 %)

3,36

160 384 (17,1 %)

2015

956 916

525 665 (54,9 %)

3,01

105 834 (11,1 %)

2,18

167 733 (17,5 %)

3,37

157 684 (16,5 %)

2016

980 288

534 683 (54,5 %)

2,96

125 290 (12,8 %)

2,19

164 450 (16,8 %)

3,32

155 865 (15,9 %)

2017

998 849

540 585 (54,1 %)

2,92

139 924 (14,0 %)

2,22

163 088 (16,3 %)

3,27

155 252 (15,5 %)

2018

1 015 898

546 000 (53,7 %)

2,88

155 377 (15,3 %)

2,21

160 400 (15,8 %)

3,23

154 121 (15,2 %)

2019

1 044 154

552 049 (52,9 %)

2,87

175 952 (16,9 %)

2,20

160 921 (15,4 %)

3,21

155 232 (14,9 %)

2020

1 036 437

542 505 (52,3 %)

2,80

171 004 (16,5 %)

2,11

156 419 (15,1 %)

3,10

166 509 (16,1 %)

2021

1 066 389

537 930 (50,4 %)

2,80

181 330 (17,0 %)

2,18

161 291 (15,1 %)

3,06

185 838 (17,4 %)

Pozn.: Položka vyšetření u diabetologa zahrnuje komplexní, cílené nebo kontrolní, zařazeno v případě vykázání alespoň 1 kódu výkonu v daném roce: 13021, 13022, 13023; u internisty vykázání kódu 11021, 11022, 11023. Položka vyšetření u praktického lékaře zahrnuje vykázání alespoň jednou v roce vykázání kódu 01201. Do skupiny pacienti bez vyšetření jsou zahrnuti ti nemocní, kteří v daném roce neměli vykázán kód péče ani jedné ze 3 uvedených odborností.

 

 

Ze souboru léčených antidiabetiky (813 873 pacientů) bylo v roce 2021 sledováno 57,9 % diabetologem, 17 % praktickým lékařem, 12,2 % internistou a 12,9 % nemělo v daném roce vykázán kód žádné z uvedených odborností. Pouze inzulinem bylo v roce 2021 léčeno 84 345 pacientů, z tohoto souboru bylo 87,2 % sledováno pouze diabetologem (obr. 1). Zjištěných 5 % diabetiků, u nichž není záznam ani jedné ze 3 sledovaných odborností, odpovídá prevalenci diabetiků ve věku do 18 let (v daném roce to bylo celkem 4045 dětí a mladistvých (4,8 % ze všech léčených inzulinem). U praktických lékařů bylo sledováno < 0,1 % (v absolutním vyjádření 74 osob v roce 2021). Kombinací inzulinu a neinzulinových antidiabetik bylo v roce 2021 léčeno 129 127 pacientů (obr. 2). Z této skupiny bylo v témže roce 115 604 (91,6 %) pacientů sledováno pouze u diabetologa, 322 (0,3 %) u praktického lékaře a 7983 (6,3 %) u internisty. V péči jiných odborností (nebo pouze s předepsanými recepty u 3 sledovaných odborností) bylo 2288 (1,8 %) diabetiků. V roce 2021 bylo léčeno pouze neinzulinovými antidiabetiky celkem 603 331 diabetiků, z toho 281 929 (46,7 %) bylo v péči diabetologů, 137 744 (22,8 %) praktických lékařů a 85 273 (14,1 %) internistů (obr. 3). V péči jiných odborností (nebo pouze s předepsanými recepty u 3 sledovaných odborností) bylo 98 385 (16,3 %) osob.

Podíl pacientů bez antidiabetické medikace v dané věkové skupině sledovaných a léčených u internistů se zvyšuje s věkem (obr. 4). Z celkového počtu 185 838 pacientů, kteří neměli v roce 2021 vykázanou kontrolu některé ze 3 sledovaných odborností, jich nemělo předepsanou žádnou antidiabetickou terapii 80 144.

Image 1. Podíl pacientů vyjádřený v procentech z celého souboru léčených pouze inzuliny (A10A) podle hlavní odbornosti vykazující kódy vyšetření u diabetologa, praktického lékaře nebo internisty.
Podíl pacientů vyjádřený v procentech z celého souboru léčených pouze inzuliny (A10A) podle hlavní odbornosti vykazující kódy vyšetření u diabetologa, praktického lékaře nebo internisty.
(Zdroj: NRHZS 2010–2021)

Image 2. Podíl pacientů vyjádřený v procentech z celého souboru léčených kombinací inzulínů a neinzulínových antidiabetik (A10A a A10B) podle hlavní odbornosti vykazující kódy vyšetření u diabetologa, praktického lékaře nebo internisty.
Podíl pacientů vyjádřený v procentech z celého souboru léčených kombinací inzulínů a neinzulínových antidiabetik (A10A a A10B) podle hlavní odbornosti vykazující kódy vyšetření u diabetologa, praktického lékaře nebo internisty.
(Zdroj: NRHZS 2010–2021)

Image 3. Podíl pacientů vyjádřený v procentech z celého souboru léčených neinzulínovými antidiabetiky (A10B) podle hlavní odbornosti vykazující kódy vyšetření u diabetologa, praktického lékaře nebo internisty.
Podíl pacientů vyjádřený v procentech z celého souboru léčených neinzulínovými antidiabetiky (A10B) podle hlavní odbornosti vykazující kódy vyšetření u diabetologa, praktického lékaře nebo internisty.
(Zdroj: NRHZS 2010–2021)

Image 4. Vyšetřující odbornost dle věku v roce 2021 – diabetici bez předpisu léčivých látek ze skupiny A10.
Vyšetřující odbornost dle věku v roce 2021 – diabetici bez předpisu léčivých látek ze skupiny A10.
(Zdroj: NRHZS 2010–2021)

 

DISKUSE

S jistotou můžeme předpokládat, že data v NRHZS jsou velmi precizní a kvalitní a že odpovídají realitě. Trendy jsou zřejmé, zvyšuje se počet diabetiků sledovaných u praktických lékařů v absolutním i relativním vyjádření. Absolutní počet diabetiků sledovaných u diabetologa se zvyšuje také, ale relativní počet klesá. Tento vývoj odpovídá změnám v prevalenci diabetu v Česku a změnám v úhradě péče o diabetiky.

Diabetologové pečují prakticky o všechny pacienty léčené pouze inzulinem (s pediatry je to celkem 92 % pacientů). Je zřejmé, že tato situace bude podobná situaci v zahraničí, kde iniciace inzulinem je většinou realizována specialisty (2). V naprosté většině pečují specialisté také o pacienty léčené kombinací inzulinu a neinzulinových antidiabetik. Tuto skutečnost je třeba hodnotit velmi pozitivně, neboť právě tyto dvě skupiny nemocných vykazují nejvyšší mortalitu, tedy inverzně, jedná se o pacienty zatížené nejvyšším rizikem.

Trendy lze hodnotit dvěma úhly pohledu: Praktičtí lékaři se aktivně starají o recentně diagnostikované pacienty, čímž dochází ke zpoždění předávání do péče specialisty. Toto vysvětlení nepodporují data projektu SPACE (3), ve kterém bylo prokázáno, že 65 % pacientů se dostává k diabetologům do 2 let po stanovení diagnózy. Druhým vysvětlením (podle našeho názoru pravděpodobnějším), je dosažení limitu nasycenosti kapacity diabetologických ordinací. Pokud je tato příčina dominantní, nutně implikuje řadu organizačních a edukačních aktivit.

Hodný zřetele je vysoký podíl nemocných, kteří nemají v daném roce vykázanou péči ani jedné ze sledovaných odborností. Vysvětlení je zřejmě v součtu řady možných faktorů. Pacient je na kontrole koncem roku, pak se celý rok nedostaví (důvody jsou mnohé: pobyt v zahraničí, zaneprázdnění u stabilního nemocného, opomenutí, neadherence...), recepty jsou zaslány elektronicky a na další kontrolu přijde až začátkem dalšího roku. Pacienty vede a léčí lékař jiné odbornosti. Patrně do této skupiny spadají i nemocní s dlouhodobou hospitalizací.

Z osob „bez kontroly“ v roce 2021 nemělo předepsanou antidiabetickou terapii 43 %. Nález zvyšujícího se relativního poměru této skupiny sledovaných internisty s věkem pacientů může být vysvětlen i tím, že klinická manifestace řady typických onemocnění sledovaných a léčených internisty a souvisejících s inzulinovou rezistencí (hypertenze, ischemická choroba srdeční) předchází zvýšení glykémie nad diagnostický práh. Také se může jednat o prediabetiky nebo o pacienty s nedlouhou nadějí dožití. Z důvodu této možnosti považujeme za relevantní analýzy připravené z diabetologického registru zejména ty, které se týkají pacientů s antidiabetickou léčbou. Jistě by bylo možno najít i řadu dalších vysvětlení jako kupříkladu nesprávné vykázání kódu, podle nějž je pacient zařazen mezi diabetiky omylem.

Pro další analýzy je možné připravit metodiku, která umožní identifikovat častější příčiny. Z hlediska cíle tohoto základního přehledu o trendech v péči o diabetiky však nepovažujeme vliv této skutečnosti za významný.

 

ZÁVĚR

Zvyšující se prevalence DM a změny v podmínkách úhrad se promítají do dynamického vývoje distribuce péče o diabetiky podle jednotlivých odborností. Je zřejmé, že tento trend bude nadále pokračovat. Pro udržení vysoké kvality terapie diabetiků v Česku bude vhodné akcentovat společnými silami odborných společností implementaci nejnovějších poznatků nejen ke specialistům – diabetologům, ale, a to zejména, k praktickým lékařům. Budoucnost bude postavena zejména na spolupráci těchto dvou odborností. Kvalitní terapie na počátku diabetu definuje další osud nemocných.

 

Poděkování

Práce byla podpořena Diabetickou asociací České republiky, z. s.

 

Čestné prohlášení

Autoři práce prohlašují, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku nejsou ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou.

 

Seznam použitých zkratek

ATC    anatomicko-terapeuticko-chemický systém klasifikace léčivých látek
DM     diabetes mellitus
NRHZS           Národní registr hrazených zdravotních služeb
PL       praktický lékař
SPACE           Stav pacientů akceptovaných diabetologem cestou exportu
ÚZIS   Ústav zdravotnických informací a statistiky

 

Adresa pro korespondenci:
prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA
Geriatrická interní klinika 2. LF UK a FN Motol
V Úvalu 84, 150 06  Praha 5
Tel.: 224 434 560, 737 231 367
email: milan.kvapil@fnmotol.cz


Sources
  1. Národní registr hrazených zdravotních služeb (NRHZS). ÚZIS ČR. Dostupné na: www.uzis.cz/index.php?pg=registry-sber-dat--narodni-registr-hrazenych-zdravotnich-sluzeb
  2. Van den Boom L, Kaiser M, Kostev K. Prevalence of insulin as a first-line therapy and associated factors in people with type 2 diabetes in German primary care practices. Diabet Med 2020; 37: 1333–1339.
  3. Kvapil M. Projekt SPACE (Stav pacientů akceptovaných diabetologem cestou exportu). Vnitřní lékařství 2016; 62: 22–27.

   

Labels
Addictology Allergology and clinical immunology Angiology Audiology Clinical biochemistry Dermatology & STDs Paediatric gastroenterology Paediatric surgery Paediatric cardiology Paediatric neurology Paediatric ENT Paediatric psychiatry Paediatric rheumatology Diabetology Pharmacy Vascular surgery Pain management Dental Hygienist

Article was published in

Journal of Czech Physicians


Most read in this issue
Topics Journals
Login
Forgotten password

Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.

Login

Don‘t have an account?  Create new account

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#