Vývoj v zastoupení odborností pečujících o pacienty s diabetem v Česku

Overview

Zvyšující se prevalence diabetu mellitu (DM) směřuje k diferencování registrace diabetiků u jednotlivých odborností. Cílem této práce proto bylo zhodnocení změny v zastoupení odborností zajišťujících péči o pacienty s DM v Česku na základě analýzy dat z Národního registru hrazených zdravotních služeb 2010–2021.

Počet nemocných s diabetem mezi lety 2010 a 2021 setrvale rostl, z 862 841 na 1 066 389. Zatímco však počet pacientů v péči diabetologa rovněž vzrostl, jejich podíl klesl. Pacientů v péči praktického lékaře přibylo jak absolutně, tak relativně. Opačný trend byl zaznamenán u diabetiků léčených internistou, kdy jejich počet i podíl klesl.

V roce 2021 ze souboru léčených antidiabetiky bylo léčeno 57,9 % diabetologem, 17 % praktickým lékařem, 12,2 % internistou. Ve skupině léčené kombinací inzulinu a neinzulinových antidiabetik bylo 91,6 % pacientů v péči diabetologa, 0,3 % u praktického lékaře a 6,3 % u internisty. Ve skupině léčené pouze neinzulinovými antidiabetiky bylo 46,7 % pacientů v péči diabetologa, 22,8 % u PL a 14,1 % u internisty.

U 185 838 pacientů s DM nebyla vykázána kontrola ani diabetologem, ani praktickým lékařem nebo internistou; z nich bez antidiabetické terapie bylo 80 144.

Zvyšující se prevalence DM a změny v podmínkách úhrad se promítají do dynamického vývoje distribuce péče o diabetiky jednotlivými odbornostmi.

Klíčová slova:

odbornosti pečující o diabetiky, diabetologický registr

ÚVOD

Po řadu desetiletí byla péče o pacienty s diabetem zajišťována výhradně specialisty – diabetology. Se zavedením hrazení péče zdravotními pojišťovnami byl v úvodní fázi nastaven výkonový systém, což vedlo k převedení péče o část diabetiků do rukou praktických lékařů. Lineárně se zvyšující počet diabetiků při minimálním vzestupu počtu diabetologických ambulancí nutně směřuje na jedné straně k diferencování registrace diabetiků u jednotlivých odborností podle závažnosti jejich onemocnění, na straně druhé nutně vyžaduje celou řadu změn v organizaci péče ve smyslu redistribuce kompetencí subjektů, které mohou poskytovat hrazenou péči pacientům s diabetem.

CÍL PRÁCE

Cílem analýzy bylo zhodnocení změny v zastoupení lékařských odborností, které se nejvyšší měrou podílejí na zajištění péče o pacienty s diabetem v Česku v korelaci se zvyšující se prevalencí onemocnění.

METODIKA

Pro analýzu byl využit soubor pacientů s diabetes mellitus (DM), kteří byli identifikováni jako diabetici v datech Národního registru hrazených zdravotních služeb (NRHZS) v letech 2010–2021 (1). Identifikace pacientů s DM v datech NRHZS byla provedena podle vykázaných výkonů/vykázané terapie vztahujících se k DM. Hodnocen byl celý soubor a podsoubor zahrnují pouze ty nemocné, kteří měli předepsanou nejméně jednou v daném roce léčivou látku ze skupiny antidiabetik (kód ATC A10). Do skupiny sledovaných odborností diabetolog byli zařazeni ti, kteří měli vykázáno vyšetření u diabetologa (komplexní, cílené nebo kontrolní) alespoň 1 kódem výkonu v daném roce: 13021, 13022, 13023. Do souboru sledovaných u praktického lékaře byli zařazeni ti, kteří neměli vykázán kód vyšetření u diabetologa a současně měli vykázán kód vyšetření u praktického lékaře (kód výkonu 01201 = péče o stabilizovaného nekomplikovaného diabetika 2. typu všeobecným praktickým lékařem). Do souboru léčených/sledovaných internistou byli zařazeni ti, kteří neměli vykázány výkony diabetologické ani výkon praktického lékaře a současně měli vykázáno vyšetření u internisty (komplexní, cílené nebo kontrolní) alespoň 1 kódem výkonu v daném roce: 11021, 11022, 11023. Za sledované diabetiky bez léčby byly považovány ty osoby, které na základě vykázaných dat splnily definiční kritérium pro DM, ale nebyl u nich dostupný žádný záznam o antidiabetické léčbě (kódy ATC A10A či A10B). Osoby mohou být léčeny pouze dietou a/nebo se jedná o prediabetes.

VÝSLEDKY

Přehled základní analýzy je uveden v tab. 1. Počet pacientů sledovaných diabetologem se změnil mezi roky 2010 a 2021 z 491 490 (57,0 %) na 537 430 (50,4 %), praktickým lékařem z 27 719 (3,2 %) na 181 330 (17,0 %) a internistou z 172 918 (20,0 %) na 161 291 (15,1 %).

Tab. 1  Přehled distribuce pacientů mezi odbornostmi pro celý soubor (N). (Zdroj: NRHZS 2010–2021)

Pozn.: Položka vyšetření u diabetologa zahrnuje komplexní, cílené nebo kontrolní, zařazeno v případě vykázání alespoň 1 kódu výkonu v daném roce: 13021, 13022, 13023; u internisty vykázání kódu 11021, 11022, 11023. Položka vyšetření u praktického lékaře zahrnuje vykázání alespoň jednou v roce vykázání kódu 01201. Do skupiny pacienti bez vyšetření jsou zahrnuti ti nemocní, kteří v daném roce neměli vykázán kód péče ani jedné ze 3 uvedených odborností.

Ze souboru léčených antidiabetiky (813 873 pacientů) bylo v roce 2021 sledováno 57,9 % diabetologem, 17 % praktickým lékařem, 12,2 % internistou a 12,9 % nemělo v daném roce vykázán kód žádné z uvedených odborností. Pouze inzulinem bylo v roce 2021 léčeno 84 345 pacientů, z tohoto souboru bylo 87,2 % sledováno pouze diabetologem (obr. 1). Zjištěných 5 % diabetiků, u nichž není záznam ani jedné ze 3 sledovaných odborností, odpovídá prevalenci diabetiků ve věku do 18 let (v daném roce to bylo celkem 4045 dětí a mladistvých (4,8 % ze všech léčených inzulinem). U praktických lékařů bylo sledováno < 0,1 % (v absolutním vyjádření 74 osob v roce 2021). Kombinací inzulinu a neinzulinových antidiabetik bylo v roce 2021 léčeno 129 127 pacientů (obr. 2). Z této skupiny bylo v témže roce 115 604 (91,6 %) pacientů sledováno pouze u diabetologa, 322 (0,3 %) u praktického lékaře a 7983 (6,3 %) u internisty. V péči jiných odborností (nebo pouze s předepsanými recepty u 3 sledovaných odborností) bylo 2288 (1,8 %) diabetiků. V roce 2021 bylo léčeno pouze neinzulinovými antidiabetiky celkem 603 331 diabetiků, z toho 281 929 (46,7 %) bylo v péči diabetologů, 137 744 (22,8 %) praktických lékařů a 85 273 (14,1 %) internistů (obr. 3). V péči jiných odborností (nebo pouze s předepsanými recepty u 3 sledovaných odborností) bylo 98 385 (16,3 %) osob.

Podíl pacientů bez antidiabetické medikace v dané věkové skupině sledovaných a léčených u internistů se zvyšuje s věkem (obr. 4). Z celkového počtu 185 838 pacientů, kteří neměli v roce 2021 vykázanou kontrolu některé ze 3 sledovaných odborností, jich nemělo předepsanou žádnou antidiabetickou terapii 80 144.

DISKUSE

S jistotou můžeme předpokládat, že data v NRHZS jsou velmi precizní a kvalitní a že odpovídají realitě. Trendy jsou zřejmé, zvyšuje se počet diabetiků sledovaných u praktických lékařů v absolutním i relativním vyjádření. Absolutní počet diabetiků sledovaných u diabetologa se zvyšuje také, ale relativní počet klesá. Tento vývoj odpovídá změnám v prevalenci diabetu v Česku a změnám v úhradě péče o diabetiky.

Diabetologové pečují prakticky o všechny pacienty léčené pouze inzulinem (s pediatry je to celkem 92 % pacientů). Je zřejmé, že tato situace bude podobná situaci v zahraničí, kde iniciace inzulinem je většinou realizována specialisty (2). V naprosté většině pečují specialisté také o pacienty léčené kombinací inzulinu a neinzulinových antidiabetik. Tuto skutečnost je třeba hodnotit velmi pozitivně, neboť právě tyto dvě skupiny nemocných vykazují nejvyšší mortalitu, tedy inverzně, jedná se o pacienty zatížené nejvyšším rizikem.

Trendy lze hodnotit dvěma úhly pohledu: Praktičtí lékaři se aktivně starají o recentně diagnostikované pacienty, čímž dochází ke zpoždění předávání do péče specialisty. Toto vysvětlení nepodporují data projektu SPACE (3), ve kterém bylo prokázáno, že 65 % pacientů se dostává k diabetologům do 2 let po stanovení diagnózy. Druhým vysvětlením (podle našeho názoru pravděpodobnějším), je dosažení limitu nasycenosti kapacity diabetologických ordinací. Pokud je tato příčina dominantní, nutně implikuje řadu organizačních a edukačních aktivit.

Hodný zřetele je vysoký podíl nemocných, kteří nemají v daném roce vykázanou péči ani jedné ze sledovaných odborností. Vysvětlení je zřejmě v součtu řady možných faktorů. Pacient je na kontrole koncem roku, pak se celý rok nedostaví (důvody jsou mnohé: pobyt v zahraničí, zaneprázdnění u stabilního nemocného, opomenutí, neadherence...), recepty jsou zaslány elektronicky a na další kontrolu přijde až začátkem dalšího roku. Pacienty vede a léčí lékař jiné odbornosti. Patrně do této skupiny spadají i nemocní s dlouhodobou hospitalizací.

Z osob „bez kontroly“ v roce 2021 nemělo předepsanou antidiabetickou terapii 43 %. Nález zvyšujícího se relativního poměru této skupiny sledovaných internisty s věkem pacientů může být vysvětlen i tím, že klinická manifestace řady typických onemocnění sledovaných a léčených internisty a souvisejících s inzulinovou rezistencí (hypertenze, ischemická choroba srdeční) předchází zvýšení glykémie nad diagnostický práh. Také se může jednat o prediabetiky nebo o pacienty s nedlouhou nadějí dožití. Z důvodu této možnosti považujeme za relevantní analýzy připravené z diabetologického registru zejména ty, které se týkají pacientů s antidiabetickou léčbou. Jistě by bylo možno najít i řadu dalších vysvětlení jako kupříkladu nesprávné vykázání kódu, podle nějž je pacient zařazen mezi diabetiky omylem.

Pro další analýzy je možné připravit metodiku, která umožní identifikovat častější příčiny. Z hlediska cíle tohoto základního přehledu o trendech v péči o diabetiky však nepovažujeme vliv této skutečnosti za významný.

ZÁVĚR

Zvyšující se prevalence DM a změny v podmínkách úhrad se promítají do dynamického vývoje distribuce péče o diabetiky podle jednotlivých odborností. Je zřejmé, že tento trend bude nadále pokračovat. Pro udržení vysoké kvality terapie diabetiků v Česku bude vhodné akcentovat společnými silami odborných společností implementaci nejnovějších poznatků nejen ke specialistům – diabetologům, ale, a to zejména, k praktickým lékařům. Budoucnost bude postavena zejména na spolupráci těchto dvou odborností. Kvalitní terapie na počátku diabetu definuje další osud nemocných.

Poděkování

Čestné prohlášení

Seznam použitých zkratek

Adresa pro korespondenci:
prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA
Geriatrická interní klinika 2. LF UK a FN Motol
V Úvalu 84, 150 06  Praha 5
Tel.: 224 434 560, 737 231 367
email: milan.kvapil@fnmotol.cz