Vývoj v zastoupení odborností pečujících o pacienty s diabetem v Česku
Authors:
Milan Kvapil 1; Martina Nováková 1; Klára Benešová 2,3; Jiří Jarkovský 2,3; Ladislav Dušek 2,3
Authors‘ workplace:
Geriatrická interní klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha
1; Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR
2; Institut biostatistiky a analýz LF MU v Brně
3
Published in:
Čas. Lék. čes. 2024; 163: 115-119
Category:
Original Article
Overview
Zvyšující se prevalence diabetu mellitu (DM) směřuje k diferencování registrace diabetiků u jednotlivých odborností. Cílem této práce proto bylo zhodnocení změny v zastoupení odborností zajišťujících péči o pacienty s DM v Česku na základě analýzy dat z Národního registru hrazených zdravotních služeb 2010–2021.
Počet nemocných s diabetem mezi lety 2010 a 2021 setrvale rostl, z 862 841 na 1 066 389. Zatímco však počet pacientů v péči diabetologa rovněž vzrostl, jejich podíl klesl. Pacientů v péči praktického lékaře přibylo jak absolutně, tak relativně. Opačný trend byl zaznamenán u diabetiků léčených internistou, kdy jejich počet i podíl klesl.
V roce 2021 ze souboru léčených antidiabetiky bylo léčeno 57,9 % diabetologem, 17 % praktickým lékařem, 12,2 % internistou. Ve skupině léčené kombinací inzulinu a neinzulinových antidiabetik bylo 91,6 % pacientů v péči diabetologa, 0,3 % u praktického lékaře a 6,3 % u internisty. Ve skupině léčené pouze neinzulinovými antidiabetiky bylo 46,7 % pacientů v péči diabetologa, 22,8 % u PL a 14,1 % u internisty.
U 185 838 pacientů s DM nebyla vykázána kontrola ani diabetologem, ani praktickým lékařem nebo internistou; z nich bez antidiabetické terapie bylo 80 144.
Zvyšující se prevalence DM a změny v podmínkách úhrad se promítají do dynamického vývoje distribuce péče o diabetiky jednotlivými odbornostmi.
Klíčová slova:
odbornosti pečující o diabetiky, diabetologický registr
ÚVOD
Po řadu desetiletí byla péče o pacienty s diabetem zajišťována výhradně specialisty – diabetology. Se zavedením hrazení péče zdravotními pojišťovnami byl v úvodní fázi nastaven výkonový systém, což vedlo k převedení péče o část diabetiků do rukou praktických lékařů. Lineárně se zvyšující počet diabetiků při minimálním vzestupu počtu diabetologických ambulancí nutně směřuje na jedné straně k diferencování registrace diabetiků u jednotlivých odborností podle závažnosti jejich onemocnění, na straně druhé nutně vyžaduje celou řadu změn v organizaci péče ve smyslu redistribuce kompetencí subjektů, které mohou poskytovat hrazenou péči pacientům s diabetem.
CÍL PRÁCE
Cílem analýzy bylo zhodnocení změny v zastoupení lékařských odborností, které se nejvyšší měrou podílejí na zajištění péče o pacienty s diabetem v Česku v korelaci se zvyšující se prevalencí onemocnění.
METODIKA
Pro analýzu byl využit soubor pacientů s diabetes mellitus (DM), kteří byli identifikováni jako diabetici v datech Národního registru hrazených zdravotních služeb (NRHZS) v letech 2010–2021 (1). Identifikace pacientů s DM v datech NRHZS byla provedena podle vykázaných výkonů/vykázané terapie vztahujících se k DM. Hodnocen byl celý soubor a podsoubor zahrnují pouze ty nemocné, kteří měli předepsanou nejméně jednou v daném roce léčivou látku ze skupiny antidiabetik (kód ATC A10). Do skupiny sledovaných odborností diabetolog byli zařazeni ti, kteří měli vykázáno vyšetření u diabetologa (komplexní, cílené nebo kontrolní) alespoň 1 kódem výkonu v daném roce: 13021, 13022, 13023. Do souboru sledovaných u praktického lékaře byli zařazeni ti, kteří neměli vykázán kód vyšetření u diabetologa a současně měli vykázán kód vyšetření u praktického lékaře (kód výkonu 01201 = péče o stabilizovaného nekomplikovaného diabetika 2. typu všeobecným praktickým lékařem). Do souboru léčených/sledovaných internistou byli zařazeni ti, kteří neměli vykázány výkony diabetologické ani výkon praktického lékaře a současně měli vykázáno vyšetření u internisty (komplexní, cílené nebo kontrolní) alespoň 1 kódem výkonu v daném roce: 11021, 11022, 11023. Za sledované diabetiky bez léčby byly považovány ty osoby, které na základě vykázaných dat splnily definiční kritérium pro DM, ale nebyl u nich dostupný žádný záznam o antidiabetické léčbě (kódy ATC A10A či A10B). Osoby mohou být léčeny pouze dietou a/nebo se jedná o prediabetes.
VÝSLEDKY
Přehled základní analýzy je uveden v tab. 1. Počet pacientů sledovaných diabetologem se změnil mezi roky 2010 a 2021 z 491 490 (57,0 %) na 537 430 (50,4 %), praktickým lékařem z 27 719 (3,2 %) na 181 330 (17,0 %) a internistou z 172 918 (20,0 %) na 161 291 (15,1 %).
Tab. 1 Přehled distribuce pacientů mezi odbornostmi pro celý soubor (N). (Zdroj: NRHZS 2010–2021)
Rok |
Počet diabetiků (N) |
Pacienti léčení u diabetologa |
Pacienti léčení u praktického lékaře |
Pacienti léčení u internisty |
Pacienti bez vyšetření |
|||
n (% z N) |
Průměrný počet vyšetření |
n (% z N) |
Průměrný počet vyšetření |
n (% z N) |
Průměrný počet vyšetření |
n (% z N) |
||
2010 |
862 841 |
491 490 (57,0 %) |
3,00 |
27 719 (3,2 %) |
1,44 |
172 918 (20,0 %) |
3,26 |
170 714 (19,8 %) |
2011 |
888 429 |
500 444 (56,3 %) |
3,01 |
51 072 (5,7 %) |
1,99 |
169 382 (19,1 %) |
3,24 |
167 531 (18,9 %) |
2012 |
901 868 |
504 940 (56,0 %) |
3,01 |
65 207 (7,2 %) |
2,08 |
166 583 (18,5 %) |
3,25 |
165 138 (18,3 %) |
2013 |
917 364 |
509 026 (55,5 %) |
2,99 |
76 799 (8,4 %) |
2,12 |
171 033 (18,6 %) |
3,37 |
160 506 (17,5 %) |
2014 |
938 271 |
515 484 (54,9 %) |
2,98 |
92 041 (9,8 %) |
2,15 |
170 362 (18,2 %) |
3,36 |
160 384 (17,1 %) |
2015 |
956 916 |
525 665 (54,9 %) |
3,01 |
105 834 (11,1 %) |
2,18 |
167 733 (17,5 %) |
3,37 |
157 684 (16,5 %) |
2016 |
980 288 |
534 683 (54,5 %) |
2,96 |
125 290 (12,8 %) |
2,19 |
164 450 (16,8 %) |
3,32 |
155 865 (15,9 %) |
2017 |
998 849 |
540 585 (54,1 %) |
2,92 |
139 924 (14,0 %) |
2,22 |
163 088 (16,3 %) |
3,27 |
155 252 (15,5 %) |
2018 |
1 015 898 |
546 000 (53,7 %) |
2,88 |
155 377 (15,3 %) |
2,21 |
160 400 (15,8 %) |
3,23 |
154 121 (15,2 %) |
2019 |
1 044 154 |
552 049 (52,9 %) |
2,87 |
175 952 (16,9 %) |
2,20 |
160 921 (15,4 %) |
3,21 |
155 232 (14,9 %) |
2020 |
1 036 437 |
542 505 (52,3 %) |
2,80 |
171 004 (16,5 %) |
2,11 |
156 419 (15,1 %) |
3,10 |
166 509 (16,1 %) |
2021 |
1 066 389 |
537 930 (50,4 %) |
2,80 |
181 330 (17,0 %) |
2,18 |
161 291 (15,1 %) |
3,06 |
185 838 (17,4 %) |
Pozn.: Položka vyšetření u diabetologa zahrnuje komplexní, cílené nebo kontrolní, zařazeno v případě vykázání alespoň 1 kódu výkonu v daném roce: 13021, 13022, 13023; u internisty vykázání kódu 11021, 11022, 11023. Položka vyšetření u praktického lékaře zahrnuje vykázání alespoň jednou v roce vykázání kódu 01201. Do skupiny pacienti bez vyšetření jsou zahrnuti ti nemocní, kteří v daném roce neměli vykázán kód péče ani jedné ze 3 uvedených odborností.
Ze souboru léčených antidiabetiky (813 873 pacientů) bylo v roce 2021 sledováno 57,9 % diabetologem, 17 % praktickým lékařem, 12,2 % internistou a 12,9 % nemělo v daném roce vykázán kód žádné z uvedených odborností. Pouze inzulinem bylo v roce 2021 léčeno 84 345 pacientů, z tohoto souboru bylo 87,2 % sledováno pouze diabetologem (obr. 1). Zjištěných 5 % diabetiků, u nichž není záznam ani jedné ze 3 sledovaných odborností, odpovídá prevalenci diabetiků ve věku do 18 let (v daném roce to bylo celkem 4045 dětí a mladistvých (4,8 % ze všech léčených inzulinem). U praktických lékařů bylo sledováno < 0,1 % (v absolutním vyjádření 74 osob v roce 2021). Kombinací inzulinu a neinzulinových antidiabetik bylo v roce 2021 léčeno 129 127 pacientů (obr. 2). Z této skupiny bylo v témže roce 115 604 (91,6 %) pacientů sledováno pouze u diabetologa, 322 (0,3 %) u praktického lékaře a 7983 (6,3 %) u internisty. V péči jiných odborností (nebo pouze s předepsanými recepty u 3 sledovaných odborností) bylo 2288 (1,8 %) diabetiků. V roce 2021 bylo léčeno pouze neinzulinovými antidiabetiky celkem 603 331 diabetiků, z toho 281 929 (46,7 %) bylo v péči diabetologů, 137 744 (22,8 %) praktických lékařů a 85 273 (14,1 %) internistů (obr. 3). V péči jiných odborností (nebo pouze s předepsanými recepty u 3 sledovaných odborností) bylo 98 385 (16,3 %) osob.
Podíl pacientů bez antidiabetické medikace v dané věkové skupině sledovaných a léčených u internistů se zvyšuje s věkem (obr. 4). Z celkového počtu 185 838 pacientů, kteří neměli v roce 2021 vykázanou kontrolu některé ze 3 sledovaných odborností, jich nemělo předepsanou žádnou antidiabetickou terapii 80 144.
DISKUSE
S jistotou můžeme předpokládat, že data v NRHZS jsou velmi precizní a kvalitní a že odpovídají realitě. Trendy jsou zřejmé, zvyšuje se počet diabetiků sledovaných u praktických lékařů v absolutním i relativním vyjádření. Absolutní počet diabetiků sledovaných u diabetologa se zvyšuje také, ale relativní počet klesá. Tento vývoj odpovídá změnám v prevalenci diabetu v Česku a změnám v úhradě péče o diabetiky.
Diabetologové pečují prakticky o všechny pacienty léčené pouze inzulinem (s pediatry je to celkem 92 % pacientů). Je zřejmé, že tato situace bude podobná situaci v zahraničí, kde iniciace inzulinem je většinou realizována specialisty (2). V naprosté většině pečují specialisté také o pacienty léčené kombinací inzulinu a neinzulinových antidiabetik. Tuto skutečnost je třeba hodnotit velmi pozitivně, neboť právě tyto dvě skupiny nemocných vykazují nejvyšší mortalitu, tedy inverzně, jedná se o pacienty zatížené nejvyšším rizikem.
Trendy lze hodnotit dvěma úhly pohledu: Praktičtí lékaři se aktivně starají o recentně diagnostikované pacienty, čímž dochází ke zpoždění předávání do péče specialisty. Toto vysvětlení nepodporují data projektu SPACE (3), ve kterém bylo prokázáno, že 65 % pacientů se dostává k diabetologům do 2 let po stanovení diagnózy. Druhým vysvětlením (podle našeho názoru pravděpodobnějším), je dosažení limitu nasycenosti kapacity diabetologických ordinací. Pokud je tato příčina dominantní, nutně implikuje řadu organizačních a edukačních aktivit.
Hodný zřetele je vysoký podíl nemocných, kteří nemají v daném roce vykázanou péči ani jedné ze sledovaných odborností. Vysvětlení je zřejmě v součtu řady možných faktorů. Pacient je na kontrole koncem roku, pak se celý rok nedostaví (důvody jsou mnohé: pobyt v zahraničí, zaneprázdnění u stabilního nemocného, opomenutí, neadherence...), recepty jsou zaslány elektronicky a na další kontrolu přijde až začátkem dalšího roku. Pacienty vede a léčí lékař jiné odbornosti. Patrně do této skupiny spadají i nemocní s dlouhodobou hospitalizací.
Z osob „bez kontroly“ v roce 2021 nemělo předepsanou antidiabetickou terapii 43 %. Nález zvyšujícího se relativního poměru této skupiny sledovaných internisty s věkem pacientů může být vysvětlen i tím, že klinická manifestace řady typických onemocnění sledovaných a léčených internisty a souvisejících s inzulinovou rezistencí (hypertenze, ischemická choroba srdeční) předchází zvýšení glykémie nad diagnostický práh. Také se může jednat o prediabetiky nebo o pacienty s nedlouhou nadějí dožití. Z důvodu této možnosti považujeme za relevantní analýzy připravené z diabetologického registru zejména ty, které se týkají pacientů s antidiabetickou léčbou. Jistě by bylo možno najít i řadu dalších vysvětlení jako kupříkladu nesprávné vykázání kódu, podle nějž je pacient zařazen mezi diabetiky omylem.
Pro další analýzy je možné připravit metodiku, která umožní identifikovat častější příčiny. Z hlediska cíle tohoto základního přehledu o trendech v péči o diabetiky však nepovažujeme vliv této skutečnosti za významný.
ZÁVĚR
Zvyšující se prevalence DM a změny v podmínkách úhrad se promítají do dynamického vývoje distribuce péče o diabetiky podle jednotlivých odborností. Je zřejmé, že tento trend bude nadále pokračovat. Pro udržení vysoké kvality terapie diabetiků v Česku bude vhodné akcentovat společnými silami odborných společností implementaci nejnovějších poznatků nejen ke specialistům – diabetologům, ale, a to zejména, k praktickým lékařům. Budoucnost bude postavena zejména na spolupráci těchto dvou odborností. Kvalitní terapie na počátku diabetu definuje další osud nemocných.
Poděkování
Čestné prohlášení
Seznam použitých zkratek
Adresa pro korespondenci:
prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA
Geriatrická interní klinika 2. LF UK a FN Motol
V Úvalu 84, 150 06 Praha 5
Tel.: 224 434 560, 737 231 367
email: milan.kvapil@fnmotol.cz
Sources
- Národní registr hrazených zdravotních služeb (NRHZS). ÚZIS ČR. Dostupné na: www.uzis.cz/index.php?pg=registry-sber-dat--narodni-registr-hrazenych-zdravotnich-sluzeb
- Van den Boom L, Kaiser M, Kostev K. Prevalence of insulin as a first-line therapy and associated factors in people with type 2 diabetes in German primary care practices. Diabet Med 2020; 37: 1333–1339.
- Kvapil M. Projekt SPACE (Stav pacientů akceptovaných diabetologem cestou exportu). Vnitřní lékařství 2016; 62: 22–27.
Labels
Addictology Allergology and clinical immunology Angiology Audiology Clinical biochemistry Dermatology & STDs Paediatric gastroenterology Paediatric surgery Paediatric cardiology Paediatric neurology Paediatric ENT Paediatric psychiatry Paediatric rheumatology Diabetology Pharmacy Vascular surgery Pain management Dental HygienistArticle was published in
Journal of Czech Physicians
![Issue 3](https://www.prolekare.cz/media/cache/resolve/journal_issue/media/image_pdf/5fb10af92fee6ff609a5981ac7755781.jpg)
Most read in this issue
- Genomová terapie – dříve jen sen, dnes realita
- Etické aspekty v telemedicíně – balancování mezi výhodami technologií, odpovědnou péčí a ochranou pacienta
- Postižení ledvin při monoklonálních gamapatiích a mnohočetném myelomu
- Rizikové faktory pooperační pneumonie u pacientů po resekci plic pro nemalobuněčný karcinom plic – výsledky kohortové studie