Rizikové faktory pooperační pneumonie u pacientů po resekci plic pro nemalobuněčný karcinom plic – výsledky kohortové studie

Overview

Pooperační pneumonie je nejčastější komplikací u pacientů po plicních resekcích pro nemalobuněčný karcinom plic (NSCLC). Tolerovatelná incidence této komplikace se pohybuje v rozmezí 5–8 %. Cílem studie bylo zhodnotit vliv vstupních rizikových faktorů na incidenci pooperační pneumonie u pacientů po plicních resekcích pro NSCLC.

Retrospektivní kohortová studie provedena na Chirurgické klinice LF OU a FN Ostrava v období od 1. ledna 2016 do 31. prosince 2022. Do studie byli zařazeni všichni dospělí pacienti, kteří během uvedeného období podstoupili plicní lobektomii z důvodu primárního NSCLC.

Do studie bylo zařazeno 350 pacientů. Incidence pooperační pneumonie byla 10,9 %. Analýza vstupních rizikových faktorů neprokázala žádnou statisticky významnou souvislost s výskytem této komplikace. Jediným statisticky významným nálezem byla delší doba hospitalizace u pacientů s pooperační pneumonií.

Riziko pooperační pneumonie u pacientů po plicní resekci pro NSCLC nelze jednoznačně vysvětlit pouze na základě zkoumaných vstupních rizikových faktorů. Komplexní povaha tohoto rizika vyžaduje i komplexní přístup k prevenci, zahrnující opatření zaměřená jak na pacienty samotné, tak na zlepšení péče v pooperačním období.

Klíčová slova:

nemalobuněčný karcinom plic; pooperační pneumonie; plicní resekce; rizikové faktory, incidence

ÚVOD

Karcinom plic je celosvětově nejčastěji diagnostikovanou malignitou, přičemž chirurgická resekce představuje fundamentální pilíř komplexní léčby (1). Operační přístup zahrnuje různé techniky, od klasické thorakotomie přes multiportální a uniportální thorakoskopii až po roboticky asistovanou thorakoskopickou chirurgii (RATS) (2). Miniinvazivní přístupy se vyznačují řadou přínosů, jako je redukce pooperační bolesti, menší riziko postthorakotomického syndromu, snížený výskyt pooperační pneumonie a rychlejší rekonvalescence pacienta (3, 4).

Základním radikálním resekčním výkonem je lobektomie, avšak u nádorů menších než 2 cm může být vhodnější anatomická segmentektomie (5, 6). Vzhledem k vysokému metastatickému potenciálu karcinomu plic i v jeho počátečních stadiích je nezbytnou součástí chirurgické resekce i radikální mediastinální lymfadenektomie (7).

Pooperační pneumonie je nejčastější komplikací u pacientů podstupujících radikální plicní resekce. Tato komplikace výrazně a často dlouhodobě ovlivňuje pooperační stav pacientů. Není pouze překážkou pro rychlý začátek adjuvantní terapie, ale představuje i život ohrožující stav. Riziko pooperační pneumonie je multifaktoriální, uplatňují se předoperační, perioperační a pooperační faktory (1, 8, 9). Incidence této komplikace je na různých chirurgických pracovištích odlišná, ale podle světového konsensu je většinou tolerovatelná v rozmezí 5–8 % (10–11). Na Chirurgické klinice LF OU a FN Ostrava jsme za období posledních 5 let zaznamenali průměrnou incidenci pooperační pneumonie u pacientů podstupujících radikální resekci plic pro karcinom na úrovni 10,8 % (12). S tímto vědomím byl v roce 2023 navržen a implementován dlouhodobý výzkumný program (pro období 2023–2027) s cílem snížit její incidenci pod 7 %. Před naplánováním výzkumu v dalších ramenech programu bylo nutné provedení studie k identifikaci možných vstupních rizikových faktorů.

Cílem této studie bylo zhodnotit vliv vstupních předoperačních a perioperačních rizikových faktorů na incidenci pooperační pneumonie u pacientů po plicních resekcích pro nemalobuněčný karcinom plic (NSCLC).

METODIKA

Design studie

Retrospektivní kohortová studie s cílem identifikovat rizikové faktory spojené s výskytem pooperační pneumonie byla provedena na Chirurgické klinice LF OU a FN Ostrava v období od 1. ledna 2016 do 31. prosince 2022. Do studie byli zařazeni všichni dospělí pacienti, kteří během uvedeného období podstoupili plicní lobektomii z důvodu primárního NSCLC. Studie byla schválená Etickou komisi FN Ostrava, všichni pacienti poskytli informovaný souhlas ke zpracování svých údajů.

Perioperační péče

Postupy v oblasti chirurgické a následné péče byly standardizovány pro všechny pacienty. Předoperační příprava zahrnovala interní a plicní předoperační vyšetření (včetně spirometrického vyšetření), anesteziologické posouzení s ohledem na rizikovost pacienta a stanovení vhodného typu premedikace. Všem pacientům byla podána jednorázově antibiotická profylaxe (cefazolin, v případě alergie klindamycin nebo ciprofloxacin) ve zdvojené dávce a byla provedena opatření k prevenci tromboembolie. Předoperační bakteriologické vyšetření sputa nebylo prováděno. Perioperačně byly dýchací cesty zajištěny biluminární endotracheální intubací. Pacient byl standardně umístěn na bok s elevovanou horní končetinou. Anatomická lobektomie byla provedena vždy s radikální mediastinální lymfadenektomií, a to buď thorakotomickým nebo thorakoskopickým přístupem (multiportálním či uniportálním) (12). Hrudní drenáž byla umístěna do paravertebrální části hemithoraxu.

Po operaci byli pacienti monitorováni na jednotce intenzivní péče. V den operace byl u všech pacientů proveden kontrolní rentgenový snímek plic. Po stabilizaci stavu byli pacienti přeloženi na standardní oddělení. Během hospitalizace byla standardně podávána analgetická kombinace nesteroidních antiflogistik (metamizol, paracetamol, ibuprofen) a opioidu (piritramidu). Lokální, svodná nebo epidurální analgezie nebyla použita. Pooperační dechová i celková rehabilitace probíhala od 1. pooperačního dne pod vedením fyzioterapeuta. Hrudní drén byl od operačního výkonu až do vymizení úniku vzduchu odsáván trvale, následně probíhalo odsávání intermitentně. Propuštění pacienta bylo umožněno po kontrolním rtg plic a odstranění hrudního drénu. První ambulantní kontrola pacientů proběhla po 14 dnech, kdy byl opět proveden a zhodnocen kontrolní rtg plic.

Sběr dat

Soubor dat byl vytvořen na základě informací o pacientech získaných z nemocničního informačního systému (NIS). Analyzovány byly demografické a klinické charakteristiky pacientů, včetně věku, pohlaví, indexu tělesné hmotnosti (BMI), velikosti tumoru, klasifikace podle American Society of Anaesthesiologists (ASA) a druhu premedikace použité před operací. Léčiva použitá k premedikaci byla sledována po rozdělení do 4 skupin: anticholinergika (atropin), benzodiazepiny (midazolam, tofisopam, alprazolam), antihistaminika (promethazin, dithiaden) a analgetika (piritramid, morfin). Mezi hodnocené perioperační a pooperační výstupy patřila délka operace, délka hospitalizace a výskyt pooperačních komplikací. Pooperační komplikace byly klasifikovány podle Clavienovy–Dindovy klasifikace modifikované pro pacienty podstupující hrudní chirurgické výkony podle Seelyho (13).

Pacienti byli zařazeni do skupiny s pneumonií na základě 2 hlavních kritérií: Prvním byla zvýšená hodnota zánětlivých parametrů, včetně koncentrace leukocytů, C-reaktivního proteinu (CRP), prokalcitoninu nebo interleukinu 6 (IL-6). Druhým pak byly nálezy pomocí zobrazovacích metod (rtg či CT plic) odpovídající pneumonii.

Statistická analýza

Medián a mezikvartilové rozpětí (IQR) byly vyhodnoceny jako numerické hodnoty pro popis datové variability. Statistická významnost mezi dvěma skupinami byla testována pomocí Kruskalova–Wallisova testu (v případě potřeby doplněného o Dunnův test) nebo chí-kvadrát testu (χ² test) nezávislosti pro kontingenční tabulky. Analýza vztahu mezi rizikovými faktory a výskytem pooperační pneumonie byla hodnocena pomocí poměru šancí (OR). Hladina významnosti byla stanovena na 0,05. Statistická analýza byla provedena za použití softwaru R (ver. 4.3.1).

VÝSLEDKY

Studie zahrnovala 350 pacientů, z nichž 216 (61,7 %) byli muži a 134 (38,3 %) ženy. Medián věku pro obě pohlaví činil 69 let (IQR 63–73), medián BMI byl 27,8 kg/m² (IQR 24,8–31,1) a medián velikosti tumoru byl 2,5 cm (IQR 2,0–4,0 cm). Z hlediska klasifikace byla nejpočetnější skupinou ASA I–II u 176 pacientů (50,3 %), druhou nejpočetnější skupinou pak ASA III se 171 pacienty (48,9 %). Nejčetnější premedikací byly benzodiazepiny (133 pacientů, 38,0 %) a anticholinergika (115 pacientů, 32,9 %). Nejčastěji používaným operačním přístupem byl uniportální přístup (147 pacientů, 42,0 %) a thorakotomie (125 pacientů, 35,7 %). Detailnější souhrn demografických a klinických údajů pacientů je prezentován v tab. 1.

Peroperační a pooperační výsledky jsou přehledně uvedeny v tab. 2. Medián délky chirurgického zákroku činil 90 minut (IQR 70–110), medián délky hospitalizace 11 dní (IQR 8–13). Celková pooperační morbidita studijního souboru pacientů dosáhla 26,0 % (91 pacientů). Nejčastější byly mírné komplikace I.–II. stupně, které postihly 56 pacientů (16,0 %). Závažné komplikace III.–IV. stupně byly zaznamenány u 23 pacientů (6,6 %). Celková mortalita souboru činila 3,4 % (12 pacientů). Pneumonie byla diagnostikována u 38 pacientů (10,9 %).

Analýza potenciálních vstupních rizikových faktorů neodhalila žádnou statisticky významnou souvislost. Pooperační pneumonie byla statisticky významně vyšší pouze v souvislosti s délkou hospitalizace (p < 0,001). Faktory jako pohlaví, věk, BMI, délka operace, rizikovost pacienta podle ASA, premedikace a chirurgický přístup nevykazovaly statisticky významný vztah k výskytu pooperační pneumonie. Z 12 zemřelých pacientů byla pooperační pneumonie diagnostikována u 4 pacientů. Nejčastější příčinou úmrtí bylo kardiální a respirační selhání. Přehledný souhrn vlivu rizikových faktorů na vznik pooperační pneumonie poskytuje tab. 3.

Tab. 1  Demografická a klinická data pacientů

Tab. 2  Peroperační a pooperační data pacientů

Tab. 3  Analýza vztahu mezi rizikovými faktory a pooperační pneumonií

DISKUSE

Pooperační pneumonie u pacientů podstupujících operaci v hrudní dutině má multifaktoriální etiologii, přičemž může představovat až život ohrožující komplikaci. V odborné literatuře jsou nejčastěji diskutovanými rizikovými faktory věk, BMI, klasifikace ASA, rozsah plicní resekce a chirurgický přístup (9, 14–17). V naší aktuální studii jsme zaznamenali pooperační pneumonii u 10,9 % pacientů, což odpovídá výsledkům našich předchozích studií, kde se incidence pneumonie stabilně pohybuje mezi 10 a 11 %. Na základě těchto poznatků jsme na Chirurgické klinice LF OU a FN Ostrava vypracovali výzkumný plán s ambicí snížit incidenci pooperační pneumonie na hodnotu < 7 %. Tento program zahrnuje několik oblastí a zapojeni jsou do něj i studenti postgraduálního studia. Prvním výstupem tohoto programu bylo zhodnocení vlivu vstupních rizikových faktorů. Jak je vidět z výsledků, naše aktuální studie statistiky významný vztah těchto faktorů k výskytu pooperační pneumonie nepotvrdila. Z toho usuzujeme, že redukce incidence této komplikace může (a musí) být dosažena spíše vhodnými opatřeními než pouhým vysvětlením tohoto stavu jako faktorem skladby pacientské populace.

V naší studii jsme zjistili, že tradiční rizikové faktory – věk a klasifikace ASA – nevykazují statistickou významnost. Tento výsledek je v souladu s jinými výzkumy. Například ve studiích Schusslera et al. (10) nebo Batihana et al. (14) také nebyly nalezeny statisticky významné korelace mezi pooperační pneumonií a těmito faktory. Na druhé straně Detillonová et al. (15) pozorovali a popsali spojitost mezi věkem > 70 let a vyšší klasifikací ASA s výskytem pooperační pneumonie. I když naše výsledky neukázaly významnou souvislost mezi těmito faktory a pooperační pneumonií, obecně jsou věk a vstupní klasifikace ASA považovány za faktory ovlivňující pooperační průběh. Proto si myslíme, že i bez ohledu na naše výsledky mohou tyto faktory být možným rizikem pro vznik pooperační pneumonie.

Z používaných operačních přístupů je jako značně rizikový faktor sledována především thorakotomie. Podle Al-Ameriho et al. thorakotomie vykazuje vyšší incidenci pooperační pneumonie (16). V našem souboru pacientů jsme však neprokázali statistickou významnost pro žádný operační přístup.

Index tělesné hmotnosti jako další možný rizikový faktor pro vznik pooperační pneumonie v naší studii nevykázal statistickou významnost. Guerrera et al. naopak ve své studii vyšší incidenci pooperačních komplikací u extrémně obézních pacientů prokázal (17). I když z našich výsledků nemůžeme jednoznačně potvrdit BMI jako rizikový faktor, jiné studie možnou korelaci mezi BMI a pooperační pneumonií opakovaně naznačují. Na druhou stranu obezita nemusí být pouze potenciálním rizikovým faktorem, ale může také vykazovat určité známky protektivního faktoru u pacientů podstupujících operace v hrudní dutině. Podle Tulinského et al. obezita nejenže nezvyšuje riziko pooperačních komplikací, ale za určitých okolností může sloužit i jako protektivní faktor u nemorbidně obézních pacientů (18, 19). Tato situace je v literatuře obecně označována jako obesity paradox.

I když sledování vlivu premedikace jako pooperační komplikace není běžné, zaměřili jsme se na tuto oblast s cílem ověřit hypotézu protektivního vlivu premedikace na pooperační pneumonii. Premedikace atropinem má mít protektivní charakter v důsledku snížení slinění pacienta. V našem souboru pacientů je zastoupení atropinu v premedikaci vysoké, jelikož se jedná na našem pracovišti o běžnou praxi anesteziologů. Tato práce se snažila do mezigeneračních sporů anesteziologů ohledně účinku premedikace atropinem přinést věcné doporučení založené na cílené analýze našich dat. Na základě našich výsledků můžeme konstatovat, že žádný z používaných léků v rámci premedikace nemá na riziko vzniku pooperační pneumonie významný vliv. Je však důležité poznamenat, že některé studie, včetně randomizovaných, naznačují, že premedikace může být spojena s vyšší incidencí pooperační pneumonie, zejména u starší populace (20).

Jediným statisticky významným nálezem v naší studii byla delší doba hospitalizace u pacientů s pooperační pneumonií. Tato skutečnost je dána tím, že pooperační pneumonie přímo prodlužuje léčbu a následně i dobu hospitalizace. Je tedy důležité zdůraznit, že délka hospitalizace sice statisticky významně koreluje s přítomností pooperační pneumonie, avšak jako její následek, nikoliv příčina.

Naše studie má určité omezení způsobené především retrospektivním sběrem dat. Je však důležité zdůraznit, že všichni pacienti byli operováni na jednom pracovišti, což by mělo minimalizovat možné zkreslení výsledků. Dostatečně velký soubor pacientů přispívá k věrohodnosti našich zjištění.

ZÁVĚR

Vznik pooperační pneumonie u pacientů po plicní resekci pro nemalobuněčný plicní karcinom nelze vysvětlit pouze na základě zkoumaných vstupních rizikových faktorů. Komplexní povaha tohoto rizika vyžaduje i komplexní přístup k prevenci, zahrnující opatření zaměřená jak na pacienty samotné, tak na zlepšení péče v pooperačním období.

Čestné prohlášení

Seznam použitých zkratek

Adresa pro korespondenci:
MUDr. Lubomír Tulinský, Ph.D.
Chirurgická klinika LF OU a FN Ostrava
17. listopadu 1790, 708 52  Ostrava
Tel.: 597 375 157
e-mail: lubomir.tulinsky@fno.cz