Chirurgická léčba cholangiocelulárního karcinomu

Overview

Cholangiocelulární karcinom je druhým nejčastějším primárním nádorem jater. Ačkoliv tvoří 3 % ze všech nádorů zažívacího traktu, jeho incidence v poslední době narůstá. Nádor vychází z buněk žlučovodů a z klinického pohledu jej rozdělujeme na intrahepatální, hilovou a extrahepatální formu. Pro všechny typy je společné, že jedině radikální chirurgická léčba – resekce nebo transplantace jater – dávají nemocným šanci na přežití nebo zlepšené přežívání. Výrazný posun v oblasti chirurgických schopností a zlepšená perioperační léčba mění dosud zaběhané léčebné algoritmy a rozšiřují počet pacientů, kterým je umožněno ji podstoupit. Na druhou stranu je tato léčba spojena s náročnou chirurgickou intervencí spojenou s nezanedbatelnou morbiditou a mortalitou. Precizní znalost rozsahu onemocnění a prognostických ukazatelů je tak základní podmínkou pro správné rozhodování o vhodném postupu.

Klíčová slova:

cholangiocelulární karcinom – resekce jater

ÚVOD

Cholangiocelulární karcinom (CCC) je zhoubný epitelový nádor, který vyrůstá z různých částí žlučového stromu. Jeho klinická klasifikace vychází z anatomické lokalizace nádoru. Nádory vyrůstající distálně od druhého řádu žlučového stromu nazýváme intrahepatální cholangiocelulární karcinomy (ICC). Zhoubné novotvary šířící se distálně od druhého řádu žlučového stromu se nazývají extrahepatální cholangiocelulární karcinomy (ECC). Nádory postihující část mezi druhým řádem žlučového stromu a odstupem ductus cysticus představují klinicky nejzávažnější skupinu tzv. perihilových nádorů, které poprvé v roce 1965 popsal Gerald Klatskin a podle něj také dostaly své jméno – Klatskinovy tumory (KT). Distálně od odstupu ductus cysticus až po vyústění na Vaterově papile v duodenu hovoříme o distálních extrahepatálních nádorech (DCC).

Incidence CCC je v nehispánské populaci relativně nízká – činí 2,1 na 100 tisíc obyvatel (1). Většina lékařů se tak s touto diagnózou setkává zřídka, což má za následek nestandardní a nesystémový přístup k diagnostice a léčbě, který znemožní mnoha nemocným podstoupit jediné potenciálně kurabilní metody – chirurgickou resekci nebo (u vysoce selektovaných nemocných) transplantaci jater. Intrahepatální forma se vyskytuje v 10 % případů tohoto karcinomu, KT představuje polovinu případů CCC a distální ECC tvoří 40 % (2). Díky narůstající incidenci tohoto onemocnění v tomto miléniu narůstá i jeho kumulativní mortalita a v současnosti dosahuje 39 % (3).

Cílem tohoto souhrnného sdělení je podat ucelenou informaci o možnostech a indikacích chirurgické léčby pro jednotlivé typy CCC na základě aktuálních poznatků.

INTRAHEPATÁLNÍ CHOLANGIOCELULÁRNÍ KARCINOM

ICC je zhoubný novotvar vyrůstající ze žlučového stromu proximálně od žlučovodů druhého řádu. Podle morfologických růstových znaků se dělí na formu tvořící nádorové uzly, periduktálně infiltrující formu, intraduktálně se šířící nádor a povrchově se šířící formu (4). Malou skupinu tvoří nádory nedefinované a poslední dobou je popisován subtyp vyskytující se zhruba v 1 % případů ICC, který je mixem mezi hepatocelulárním karcinomem a cholangiocelulárním karcinomem (5, 6). Jedním z faktorů ovlivňujících prognózu ICC je vznik nádoru buď v jinak zdravých játrech, nebo na podkladě jaterní cirhózy.

Pro diagnózu a staging onemocnění je plně dostačující kvalitně provedené vyšetření pomocí CT nebo MRI. CT hrudníku slouží k vyloučení extrahepatálního postižení plic. Rutinním vyšetřením je stanovení antigenu (nádorového markeru) CA 19-9 (7). U pacientů s primární sklerotizující cholangitidou, u nichž je celoživotní riziko vzniku CCC 10× vyšší oproti zdravé populaci, se hodnota 129 IU/ml považuje za hranici svědčící s vysokou pravděpodobností pro přítomnost nádoru. Senzitivita vyšetření je 79 %, specificita dosahuje 98 % a pozitivní prediktivní hodnota činí 57 % (8). Na druhou stranu je třeba zmínit vyšší hodnoty CA 19-9 u bakteriální cholangitidy často přítomné při obstrukci, a naopak zcela negativní hodnoty u nosičů antigenu Lewis, kterých je v populaci 7 % (9, 10). Hodnoty >1000 IU/ml jsou vysoce podezřelé z hlediska přítomnosti generalizace, zejména karcinózy. CT/PET není standardem stagingu pro možnost falešně negativních nálezů. V některých případech může napomoci endosonografie (EUS) s biopsií paraaortálních uzlin. Nicméně vlastní biopsie nádoru pod kontrolou EUS je s výjimkou jasně inoperabilních onemocnění pro možnost diseminace kontraindikovaná.

Chirurgická resekce je vyhrazena pro nemocné bez extrahepatálního postižení a s radikálně odstranitelným nádorem, kterých je 20–40 %. Indikace vychází s obecných principů resekční léčby jater. Součástí výkonu by měla být i regionální lymfadenektomie pro správné stanovení stagingu (podle 8. vydání manuálu AJCC s minimem 6 odebraných uzlin). Ačkoliv jednoznačné doporučení neexistuje, celkový trend je ve prospěch adekvátní lymfadenektomie (11). 5leté přežití radikálně resekovaných se pohybuje mezi 20 a 35 % (12). Hlavním důvodem špatné prognózy je rekurence nádoru, ke které dochází u 54–71 % nemocných (13, 14). Rozeznáváme časnou a pozdní rekurenci, která vzniká za déle než 24 měsíců od resekce (15). V případě pozdní rekurence lze těžko odlišit, zda se jedná o metachronní metastázy, nebo de novo vzniklý nádor. Nezávislé prognostické faktory ovlivňující rekurenci nádoru jsou biologické vlastnosti nádoru (grading, vaskulární, neurální a perineurální invaze, velikost a počet nádorových uzlů, přítomnost satelitních ložisek, pozitivita uzlin) a technické aspekty dané radikalitou resekce s minimálně 1 cm zdravého okraje a stavem jaterního parenchymu, přičemž podobně jako u HCC představuje cirhóza nadále prekancerózní terén (14, 16). Léčba rekurence záleží na rozsahu postižení, stavu jaterního parenchymu a biologii nádoru. U pečlivě selektovaných nemocných je indikovaná reresekce (17).

Transplantace jater, ať primární či jako salvage výkon, v případě rekurence se ve většině center včetně České republiky neprovádí. Ve světě v současné době probíhají klinické studie, které ukazují slibné výsledky, zejména pro nemocné s velmi časným stadiem ICC a neoadjuvantní léčbou (18). Lunsford et al. provedli transplantaci u 6 pečlivě selektovaných nemocných s pokročilou formou ICC, kteří měli dobrou odpověď na neoadjuvantní chemoterapii, s 5letým přežitím 83 % (19). Nicméně obecným konsenzem zatím je, že transplantace by měla být indikovaná pouze v rámci klinických protokolů jednotlivých center s ohledem na stav dárcovství a čekací listinu.

KLATSKINŮV TUMOR

Extrahepatální karcinom žlučových cest postihující oblasti od druhého větvení žlučovodu po odstup ductus cysticus poprvé popsal v roce 1965 Gerald Klatskin. O deset let později Bismuth a Corlette provedli jeho klasifikaci podle anatomického uložení nádoru (20). Vzhledem ke svému uložení v jaterním hilu představují tyto nádory závažnou problematiku, jelikož infiltrují hlavní cévní struktury a žlučovody. Pro stanovení léčebného postupu je nezbytná přesná znalost rozsahu postižení, kterou lze obtížně definovat, protože jednou z typických vlastností je šíření nádoru perineurálně a intraneurálně podél žlučovodů až v 75 % případů (21, 22). Angioinvaze a lymfangioinvaze je pak přítomná u 38–73 % případů ECC (23, 24). Z těchto důvodů je nezbytné při plánování radikální resekce počítat s resekční plochou vzdálenou minimálně 10 mm od zobrazitelných makroskopických změn.

Základním vyšetřením je kvalitně provedené multidetektorové CT, které má v této oblasti pro chirurgii větší význam než MRCP (25, 26). Z něj lze dobře posoudit případnou angioinvazi jak do portálního řečiště, tak do tepen jaterního hilu. Navíc slouží k provedení volumometrie při plánování extenzivních resekcí. Přesnost MDCT pro posouzení invaze do žlučového stromu dosahuje 86 %, se senzitivitou a specificitou pro invazi do portální žíly 89 % a 92 %. Senzitivita vyšetření pro invazi do tepny činí 83 % a specificita 93 %. Senzitivita pro posouzení metastatického postižení uzlin je 61 % a specificita 88 % (27).

Pro stanovení přesného makroskopického postižení žlučového stromu má kvalitně provedené ERCP stále větší význam než MRCP, které indikujeme individuálně. Významný přínos v diagnostice přinesla cholangioskopie, pokud je správně provedena a zejména interpretována v korelaci a nálezem na ERCP. Metoda navíc umožňuje lepší odběr histologie, ať formou brush cytologie nebo pomocí přímé biopsie. Výtěžnost klasické cytologie je malá a pohybuje se mezi 15 a 30 %. Lze ji zvýšit využitím metody FISH (fluorescenční in situ hybridizace) až na 58 % (4). V této souvislosti je nezbytné zmínit, že získání pozitivní histologie předoperačně je nesmírně obtížné. Provedení perkutánní nebo přímé biopsie při nechtěné laparotomii je kontraindikované pro narušení celistvosti nádoru a nebezpečí rychlé diseminace, jež nemocného vyřazuje z možnosti radikální léčby.

I při použití nejmodernějších metod se vždy předoperačně nepodaří stanovit správnou diagnózu a až 15 % nemocných, kteří podstoupí radikální léčbu pro KT, má v definitivní histologii nemaligní strikturu, nejčastěji na podkladě IgG4-asociované cholangitidy. Stanovení hladiny IgG4 může být přínosné a 4násobné zvýšení oproti normálnímu stavu je indikací k podání kortikosteroidů. Nicméně pouze 78 % nemocných s IgG4 cholangitidou má zvýšené sérové hodnoty IgG4, naopak je můžeme nalézt až u 14 % pacientů s ECC (28).

Individuálně lze doplnit vyšetření pomocí PET/CT při podezření na extrahepatální postižení a EUS pro posouzení vzdálených lymfatických uzlin.

Většina nemocných se klinicky prezentuje vznikem nebolestivého ikteru, pro který je zpravidla primárně provedena ERCP, často se zavedením žlučového stentu. Pro správný staging je obvykle nezbytné provést jeho extrakci, doplnit MDCT, cholangioskopii a následně zajistit biliární drenáž, preferenčně za použití nazobiliárního stentu, který je spojen s menším počtem ascendentních cholangitid, jež pak následně komplikují další léčbu (29, 30). Odebranou žluč lze zpětně podávat nemocnému spolu s probiotiky.

K chirurgické resekční léčbě jsou indikovaní nemocní bez známek extrahepatálního metastatického postižení. Pozitivita spádových uzlin musí být posouzena individuálně, protože přežívání nemocných po radikální resekci, byť s pozitivními uzlinami, je dosud lepší než u pacientů neresekovaných (31). Rozsah postižení často vyžaduje extenzivní jaterní resekci spojenou s vaskulární resekcí. Podmínkou je zachování dostatečného jaterního objemu po resekci (FLRV – future liver remnant volume), který má zachovaný přítok a výtok a zajištěnou biliární drenáž. Pro posouzení funkční kapacity jaterního parenchymu mají laboratorní ukazatele (jaterní testy, INR, albumin, KO, kreatinin) jen omezenou hodnotu. Mnohem přesnější je použití clearance indocyaninové zeleně, případně elastografie jater k vyloučení přestavbového procesu.

Většina nemocných indikovaných k extenzivním výkonům vyžaduje předoperační embolizaci portální žíly resekované části k dosažení kompenzatorní hypertrofie, ke které dochází zpravidla za 4–6 týdnů (32, 33). Nová metoda ALPPS (associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy) nenašla v této indikaci větší uplatnění pro vysokou morbiditu a mortalitu dosahující až 75 % a zároveň porušení onkochirurgických přístupů.

Resekabilita se v západních zemích pohybuje okolo 25 % oproti asijským zemím, kde dosahuje 75 % (34). S výjimkou vynikajících výsledků publikovaných z asijských center je medián přežití nemocných po radikální resekci 40 měsíců, s 5letým přežitím okolo 35 %, což je pochopitelně významně lepší než medián přežití 8 měsíců u nemocných bez resekce.

Očekávaný benefit chirurgického výkonu by měl být vyvážen očekávanou chirurgickou mortalitou. Mezi její rizikové faktory patří věk, předoperační cholangitida, FLRV < 30 % a vaskulární resekce. Prognostické faktory a skórovací systém navržený v Memorial Sloan Kettering Cancer Center v New Yorku jsou z dnešního pohledu již zastaralé (35). Mnohem podrobnější klasifikační systém, který zahrnuje všechny hlavní faktory včetně vaskulární invaze, navrhla expertní skupina vedená Michelle Deolivierovou v roce 2011. Jeho použití pro vlastní rozhodnutí o resekabilitě je limitované, ale pomáhá při zvažování prognózy nemocného (36).

Změnila se i klasifikace AJCC (8. edice) a možnosti diagnostiky i operační a perioperační léčby (37), které se výrazně zlepšily. Pacienti s KT Bismuth IV, kteří jsou tradičně vyloučeni z chirurgické léčby, mohou profitovat z radikálního chirurgického výkonu, pokud jsou směřováni do specializovaných center. I u nich lze dosáhnout 5letého přežití 53 %, jak ukazují výsledky z asijských pracovišť (38).

Jako negativní prognostické faktory pro dlouhodobé přežití se uvádí provedení perkutánní transhepatální drenáže, krevní transfuze při chirurgickém výkonu a pN1M1 onemocnění. Rozhodující pro prognózu nemocných je jejich včasné odeslání na specializované pracoviště, optimálně bez provedené biliární drenáže.

Vzhledem k omezené resekabilitě KT, zejména v západních centrech, a nepříznivé prognóze těchto nemocných vyvstala otázka možnosti transplantace jater. Navíc u často mladých pacientů, nemocných s PSC a/nebo přítomností cirhózy je resekce zcela kontraindikovaná. Průkopníkem v této oblasti je Mayo Clinic v Rochesteru, která prezentovala největší soubor transplantovaných pacientů s PSC a KT. Podmínkou dosažení dobrých výsledků z hlediska přežívání je její protokol založený na přísné selekci nemocných (např. předoperační biopsie s porušením pouzdra nádoru je kontraindikací) a následnou neoadjuvantní léčbou, po které pacienti podstoupí stagingovou laparoskopii s odběrem uzlin a při negativním nálezu jsou zařazeni na čekací listinu. U 82 % nemocných z této vysoce selektované skupiny bylo dosaženo 3- a 5letého přežívání s nízkým (13%) podílem rekurencí (39). V následné multicentrické studii ze 12 amerických transplantačních center bylo dosaženo 5letého intervalu bez známek rekurence onemocnění v 65 % případů (40). Mayo protokol je poměrně striktní a vyřazuje nemocné, u kterých byla provedena biopsie tumoru, s výjimkou intraluminální brush cytologie. Na druhou stranu pro zařazení k neoadjuvantní terapii spočívající v brachyterapii, zevním ozařování a systémové léčbě 5-fluorouracilem a kapecitabinem není nezbytná histologická verifikace malignity. Poslední publikované výsledky udávají 1-, 3- a 5leté přežití nemocných 90, 71 a 59 % (41).

V současné době v Evropě probíhá několik klinických studií na podobné téma s odlišným schématem neoadjuvance.

DISTÁLNÍ FORMA EXTRAHEPATÁLNÍHO CCC

Distální cholangiocelulární karcinom vyrůstá distálně od odstupu ductus cysticus až k Vaterově papile. Jedinou naději na vyléčení opět představuje radikální chirurgická resekce s lymfadenektomií. Jen v ojedinělých případech je dostačující pouhá resekce žlučového stromu.

V metaanalýze 39 relevantních studií, kterou publikovali Zhou et al., bylo zahrnuto celkem 3258 nemocných. Pouhých 5 % z nich absolvovalo samotnou resekci žlučového stromu. Všichni ostatní vyžadovali pro dosažení R0 resekce hemipankreatoduodenektomii s resekcí žlučového stromu a část pacientů i resekci portomezenterické oblasti. To je způsobeno časnou perineurální invazí nádoru (přítomná u 66 % nemocných), lymfangioinvazí (u 52 % pacientů) a metastazováním do spádových uzlin (u 43 % nemocných). Celkové 5leté přežití se pohybovalo mezi 13 a 54 %, s mediánem 37 %. Střední doba přežívání činila 18–102 měsíců (s mediánem 33 měsíců) (42).

V metaanalýze, kterou provedli Wellner et al., bylo zahrnuto 2063 nemocných s DCC. Rozhodující faktor, který měl vliv na jejich přežití, byla přítomnost perineurální invaze (relativní riziko [RR] 0,51; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,40–0,64; p < 0,00001). Mezi dalšími faktory autoři zmiňují metastázy do lymfatických uzlin (RR 0,51; 95% CI 0,38–0,70; p < 0,0001). K negativním faktorům patří rovněž R1 resekce a špatně diferencované nádory. Překvapivým zjištěním bylo, že míra přežití pacientů s adjuvantní chemoterapií i bez ní, kteří absolvovali R0 resekci, byla shodná (43).

Na rozdíl od karcinomu pankreatu je makrovaskulární invaze do portomezenterické oblasti u DCC méně častá. Resekce a náhrada portomezenterické oblasti v případě nutnosti nemá za následek významně vyšší pooperační morbiditu a mortalitu, ale z hlediska délky přežití nepřináší významnější benefit. Předoperačně diagnostikovaná invaze je z dnešního pohledu považovaná za hraničně resekabilní nález vhodný k předoperační adjuvantní onkologické léčbě (44).

DISKUSE

Cholangiocelulární karcinom, byť je jeho incidence poslední dobou stále častější (45), nadále představuje vzácný zhoubný nádor s velmi špatnou prognózou. Většina západních center uvádí přibližně 1 resekci pro CCC za měsíc. Velké série jsou publikovány z asijských zemí, kde dosahují z hlediska přežívání lepších výsledků.

Zvláštní skupinu představují pacienti s primární sklerotizující cholangitidou s celoživotním rizikem 10× vyšším než ostatní populace (46), kteří by měli podstupovat velmi pečlivé sledování. Další rizikovou skupinou jsou nemocní s infekcí HBV či HCV. Parazitární infekce jako další rizikový faktor jsou v našich podmínkách extrémně vzácné (47).

Jedinou nadějí pro nemocné je R0 resekce s adekvátní lymfadenektomií, i tak se celkové 5leté přežití pohybuje okolo 30 %. V centrech, které se touto problematikou intenzivně zabývají, se míra přežití pacientů výrazně zlepšila. Je tomu tak díky pečlivější selekci nemocných indikovaných k chirurgické léčbě i díky zlepšující se samotné chirurgické a perioperační léčbě (48).

Stanovení přesné diagnózy a stagingu onemocnění je komplikované, zejména u KT. Základním vyšetřením je kvalitně provedené multidetektorové vyšetření pomocí CT a ERCP. Výhodou MRI je neinvazivní vyšetření žlučového stromu, jaterního parenchymu a posouzení regionálních lymfatických uzlin, nicméně pro stanovení operability se ERCP ukazuje jako přesnější. Cholangioskopie v případě ECC s přesným popisem a korelací nálezu s ERCP obrazem významně zlepšila staging.

Většina nemocných se primárně prezentuje žloutenkou, pro kterou jsou indikovaní k drenáži žlučových cest. Z hlediska další prognózy pacientů je ideální jejich přímé odeslání do center, jež se na léčbu CCC specializují a jsou schopna zajistit včasnou diagnostiku a intervenci ve správném pořadí: CT/MRI, ERCP s cholangioskopií a následnou drenáží žlučových cest (pokud je nezbytně nutná), preferenčně za použití nazobiliární drenáže.

Rozhodnutí o operabilitě vychází ze stagingu onemocnění, vyloučení M1 onemocnění a zvážení prognostických faktorů. V rámci multidisciplinárního týmu jej provede hepatopankreatobiliární chirurg, který se problematikou zabývá. Většina pacientů vyžaduje extenzivní výkony spojené s jaterní resekcí a často cévní náhradou, což vyžaduje zajištění dostatečného FLRV (minimálně 30 %) zdravého funkčního jaterního parenchymu se zachovaným přítokem (portální žilou, tepnou) i výtokem (jaterními žilami) a biliární drenáží. Rozsah lymfadenektomie pro správný staging a prevenci lokoregionálních recidiv vychází z požadavků 8. vydání AJCC a liší se v pojetí západní a východní koncepce léčby.

Ve snaze zlepšit prognózu často mladých nemocných jsou v některých centrech pacienti v rámci klinických studií indikováni k transplantaci jater. Transplantace pro ICC se ve většině transplantačních center neprovádí. Poslední studie ale ukazují benefit pro nemocné s primárním jaterním onemocněním a časným stadiem onemocnění (nádory < 2 cm). Z hlediska transplantační onkologie by 5leté přežívání nemocných po transplantaci mělo přesahovat 50 %. Většina publikovaných prací se k tomuto výsledku nepřiblížila, ale nutno podotknout, že šlo o malé soubory nemocných (49).

Zda nemocné s KT indikovat k resekci, nebo k transplantaci jater, není jednoznačně vyřešeno. Pacienti transplantovaní v rámci striktního neoadjuvantního Mayo protokolu v Rochesteru měli lepší míru přežití než skupina resekovaných pacientů (38 transplantovaných versus 26 resekovaných) s 1-, 3- a 5letým přežitím 92 vs. 82 %, 82 vs. 48 % a 82 vs. 21 % (39). Na druhou stranu Ebata et al. prezentovali studii, ve které dvě třetiny nemocných s KT Bismuth IV podstoupily radikální resekci, aniž by splňovaly podmínky pro zařazení k transplantaci dle Mayo protokolu. Jejich 5leté přežití dosáhlo 53 % (38). Croome et al. z Mayo Clinic ve své práci zabývající se indikací k transplantaci u nemocných s resekabilním KT došli k závěru, že tito pacienti by měli primárně podstoupit radikální resekci, protože dosud chybí jednoznačná evidence, že by z transplantace měli větší prospěch. Pacienti, kteří splňují kritéria k zařazení a nejsou kandidáty resekce, by měli být indikovaní k neoadjuvantnímu léčebnému protokolu a po jeho absolvování u nich může být zvážena transplantace jater (41).

ZÁVĚR

Cholangiocelulární karcinom je vzácné maligní onemocnění se špatnou prognózou, kterou lze zlepšit jen časnou diagnostikou a radikální chirurgickou léčbou. Vzhledem ke komplikovanosti celého diagnostického a léčebného postupu by bylo ideální, aby tito nemocní byli ihned po stanovení diagnózy, optimálně bez intervence na žlučovém stromu, odesláni do center, která se touto problematikou systematicky zabývají. Vzhledem k tomu, že se v České republice v době sepsání tohoto článku transplantace jater pro CCC neprovádějí, jedinou naději pro tyto nemocné představuje radikální chirurgická léčba. Pacientům, kteří nejsou indikovaní k chirurgické intervenci, je určena multimodální léčba podle rozsahu jejich onemocnění a celkového stavu.

Čestné prohlášení

Autoři prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

Poděkování

Práce vznikla za podpory grantu ze strukturálních fondů EU OPP Konkurenceschopnost „Centrum integrované intenzivní péče“ CZ2.16/3.1.00/21533.

Seznam zkratek

AJCC    American Joint Committee on Cancer

ALPPS  spojená resekce jater a podvaz portální žíly

CCC       cholangiocelulární karcinom

CI           interval spolehlivosti

CT          výpočetní tomografie

ECC       extrahepatální cholangiocelulární karcinom

ERCP    endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie

EUS       endoskopická ultrasonografie

FISH      fluorescenční in situ hybridizace

FLRV   objem ponechaného jaterního parenchymu

HBV      virus hepatitidy B

HCV      virus hepatitidy C

ICC        intrahepatální cholangiocelulární karcinom

IgG        imunoglobulin G

INR        international normalized ratio

KO         krevní obraz

KT         Klatskinův tumor

MDCT   multidetektorová výpočetní tomografie

MRCP   cholangiopankreatikografie provedená na magnetické rezonanci

MRI       magnetická rezonance

PET       pozitronová emisní tomografie

PSC        primární sklerotizující cholangitida

RR          relativní riziko

Adresa pro korespondenci:

doc. MUDr. Martin Oliverius, Ph.D., FEBS

Chirurgická klinika 3. LF UK a FNKV

Šrobárova 1150/50, 100 34  Praha 10

Tel.: 267 162 410

e-mail: martin.oliverius@gmail.com