Efekt nefarmakologických metod tlumících bolest u novorozenců

Východisko.
Cílem příspěvku je analýza dosavadních nejvíce využívaných nefarmakologických metod tlumících bolest u novorozenců pro nejlepší praxi založenou na důkazech.

Metody.
Zdrojem požadovaných dat za období 2000–2011 byly elektronické licencované a volně přístupné databáze. Hodnocení nalezených důkazů (30 studií) bylo realizováno dle metodiky Fineout-Overholt, Johnstona (2005), kteří řadí studie dle specifických kritérií do sedmi kategorií. Do výběru předložené studie byly zařazeny důkazy úrovně I, II, III.

Výsledky.
Z analýzy vyplývá, že nutriční sání je v současnosti považováno za nejefektivnější metodu tlumení bolesti u novorozenců. Nefarmakologické metody využívané k tlumení bolesti u novorozenců jsou však mnohem více efektivní, pokud jsou použity v kombinaci s dalšími nefarmakologickými metodami, jako jsou muzikoterapie, zavinutí, facilitated tucking (usnadněné zasunutí), multisenzorická stimulace, klokánkování a nenutričníní sání.

Závěry.
Je možné konstatovat, že nefarmakologické postupy jsou účinné a vedou k efektivnímu zmírnění bolesti především při procedurálních výkonech, jako je odběr krve z patičky, ze žíly apod.

Klíčová slova:
nefarmakologické metody, tlumení, bolest, novorozenec, praxe založená na důkazech.

ÚVOD

Bolest patří mezi jeden ze základních fenoménů našeho života, který nás doprovází již od prvních dnů našeho narození. Prevalence dětské bolesti se za několik posledních desetiletí podstatně zvýšila (1, 2). Mezinárodní asociace pro studium bolesti IASP (3) stanovila definici bolesti jako nepříjemný senzorický i emotivní zážitek spojený se skutečným, potenciálním poškozením tkáně případně, který je v termínech takového poškození popisován. V literatuře existuje celá další řada definic a vysvětlení pojmu bolesti. Honzák (4) řadí bolest k nejčastějším chorobným příznakům. Pochopení jejich mechanismů a z nich vycházejících léčebných postupů patří k základním předpokladům porozumění organickým i funkčním obtížím. Bolest je vždy subjektivní a je prožívána jako tělesný fenomén, není tedy pouhým procesem senzorického vnímání (5). Bolest signalizuje nebezpečí poškození a má ochranný význam. Bolest je pro každého jedince osobitou zkušeností (6). Dle Langmeiera (7) je bolestivý vjem doprovázen vegetativní reakcí (zrychlením srdeční akce, zvýšení tlaku, rozšíření zornic, pocení) a má i silný emoční doprovod. Palyzová (8) považuje bolest za jeden ze základních fenoménů života. Bolest je vjem zcela intimní, individuální a v detailním slova smyslu nesdělitelný. Pro každéaho rodiče je velmi nepříjemné, když jeho dítě trpí bolestí.

Již řadu let je z odborné literatury zaměřené na hodnocení bolesti známa skutečnost, že i novorozenci jsou schopni vnímat a prožívat bolest. Každý novorozenec již během prvního týdne života čelí četným bolestivým podnětům, jako jsou např. intramuskulární aplikace vitaminu K, odběr krve z patičky na screeningový test apod. Obzvláště u novorozenců narozených předčasně, kteří vyžadují intenzivní péči, se objevuje další množství bolestivých podnětů, které negativně působí na dítě. U předčasně narozených dětí je nižší práh bolesti spojený s nezralostí nervového systému, což přispívá k přecitlivělosti na opakované bolestivé postupy (9). Carbajal (10) a Lago (11) poukazují na zkušenosti, že u novorozence probíhá průměrně 16 bolestivých procedur denně.

Detekci bolesti dětí lze zlepšit pomocí metod hodnocení bolesti odpovídajících vývoji dětí a jejich poznávacím schopnostem. Efektivně a správně hodnocená a léčená bolest je jedním ze základních požadavků na uspokojení potřeb každého jedince. Každý člověk má základní lidské právo, a to netrpět bolestí, a z toho vyplývající právo včasné a odborné léčby bolesti (12).

Klasifikace dětské bolesti

Mnozí autoři klasifikují bolest do rozličných kategorií. Paulík (13), Fricová (14), Rovenský (15), Janáčková (6), Křivohlavý (16), Sofaer (17)uvádí základní nejjednodušší dělení bolesti podle délky jejího trvání na akutní a chronickou. Mourek (18) rozeznává bolest podle místa jejího vzniku na somatickou, viscerální a centrální, taktéž Hehlmannová (19) rozlišuje bolest na somatickou a viscerální. McGonigle (20) rozděluje bolest do tří širokých kategorií (akutní bolest, chronická nenádorová bolest a nádorová bolest). Palyzová (8), Mareš (21) kategorizuje dětskou bolest dle podmínek a příčiny jejího vzniku na akutní, chronickou, rekurentní a procedurální.

Projevy a prožívání bolesti u novorozenců

Novorozenci již od svého narození prožívají bolest. Velmi často jde o bolest, která souvisí s diagnostickými a léčebnými výkony, nebo o bolest, která s sebou přináší jejich onemocnění a komplikace s ním související (22). Míra bolestivosti je u dětí ovlivňována emočními a situačními faktory, proto není možné paušálně předpokládat u všech dětí stejnou intenzitu bolesti při identických onemocněních nebo výkonech (23). Pro akutní bolest novorozenců je charakteristická následující somatizace: zvýšení pulzu, tepového objemu, krevního tlaku, dilatace pupil, hypoventilace, úniková reakce, anxiozita, také se objevují poruchy fyziologických rytmů (poruchy spánku – ztížené usínání, nedostatečná hloubka spánku, předčasné probouzení, neklidný spánek) a jiné polymorfní potíže – např. nechutenství, ztráta libida apod. (6). U novorozence jsou také patrné hormonální a metabolické změny, změny tělesné aktivity (flexe a addukce horních a dolních končetin, zvýšeně výbavný Moorův reflex, třes končetin až křeče), změny mimiky (svraštěné obočí, stažení a vyklenutí očních víček a vertikální vrásky mezi obočím), změny hlasových projevů (náhlý, silný počáteční výkřik následovaný apnoickou pauzou krátkými lapavými vdechy proloženými kašlem na konci výdechu) (24).

Nefarmakologické přístupy tlumení bolesti

U novorozenců se nefarmakologické intervence tlumení bolesti používají zejména ke snížení stresu a úzkosti, zajištění pohodlí a jistoty. Nefarmakologické metody nezpůsobují žádné nežádoucí účinky, nevyžadují speciální vybavení a mohou být použity kdykoliv (20). Měly by být použity systematicky před bolestivými nebo stresujícími postupy a výkony. Tyto metody jsou charakteristické svou krátkou účinností, avšak dobrou snášenlivostí a jsou doporučeny pro prevenci a řízení bolesti (25–27).

V současnosti existuje široké spektrum důkazů o účinnosti nefarmakologických metod pro zmírnění bolesti u dětí (28–33). Tyto nefarmakologické zásahy nejsou pouhou alternativou, ale doplňují farmakologické intervence, které musejí být použity v případě potřeby (25). Můžeme je rozdělit na dvě skupiny: environmentální, fyzikální a behaviorální.

Enviromentální techniky zahrnují komplexní ošetřovatelskou péči, která zabezpečuje ochranu dítěte před nepříznivými stimuly z okolí – nadměrným hlukem, ostrým světlem, tepelným nebo chladovým stresorem, nepřiměřenou stimulací nebo izolací od rodičů. Na vzniku, trvání a působení bolesti má vliv i prostředí, ve kterém se bolestivý zákrok provádí (24).

Na odpoutání od bolestivých stimulů můžeme použít různé fyzikální a behaviorální techniky, jako je např. polohování, usnadněné zasunutí, zavinutí, nenutriční a nutriční sání, klokánkování, muzikoterapie a multisenzorická stimulace.

Hodnocení a tišení bolesti u novorozenců je základní neodmyslitelnou součástí péče o novorozence na novorozeneckých odděleních a jednotkách intenzivní péče.

CÍL

Cílem studie bylo zjistit, která z nefarmakologických metod tlumících bolest u novorozenců je nejefektivnější.

SOUBOR DAT A POUŽITÉ METODY

Zpracování dat se uskutečnilo metodou praxe založené na důkazech. Zdrojem požadovaných dat podávající informace o efektu nefarmakologických metod tlumících bolest u novorozenců byly elektronické databáze (Medline, ProQuest, Google, Google Scholar, Web of Science, Springer, Blackwell, Willey, Science Direct, Cochrane Collaboration). Podmínkou zařazení studií/výzkumných šetření do naší studie bylo publikování výsledků/důkazů v období 2000–2011. Pro vyhledávání byla zvolena tato klíčová slova: non-pharmacological methods, pain management, pain, neonates, infants, evidence based practice.

Hodnocení nalezených důkazů bylo realizováno dle tabulky úrovně důkazů (tab. 1), jejíž autoři Fineout-Overholt a Johnston (34) rozdělují studie do sedmi specifických kategorií. Do výběru určenému naší studii byly zařazeny důkazy úrovně I, II, III. Při analýze byly vyloučeny studie dokumentující péči v jiném než anglickém nebo českém jazyce a studie důkazů nižší než úroveň III. Z důvodu zajištění maximální možné objektivity výsledků byly do studie zařazeny i systematické přehledy.

Zvolená kritéria splňovalo celkem 30 studií, které byly dále rozděleny na tři meta-analýzy, čtyři systematické přehledy, jednu multicentrickou studii a 22 randomizovaných kontrolovaných studií (RTCs). Nalezené důkazy zařazené do naší studie pocházely z různých zemí Evropy (Německo, Francie, Itálie, Velká Británie, Švýcarsko), Ameriky (USA, Kanada, Brazílie) a Asie (Izrael, Jordánsko, Saudská Arábie, Turecko, Indie, Čína) (tab. 2). Do všech analyzovaných studií bylo zařazeno asi kolem 10 000 novorozenců, ať už předčasně narozených, tak fyziologických novorozenců narozených v termínu.

VÝSLEDKY

V současné době existuje v odborné literatuře množství poznatků o různých nefarmakologických metodách pro tlumení bolesti novorozenců. Z celkového počtu 30 nalezených studií (včetně systematických přehledů) byly nalezeny pozitivní výsledky nefarmakologických metod tlumících bolest u novorozenců. V těchto studiích se většinou jedná o procedurální bolest vyvolanou diagnostickými a terapeutickými výkony. Prevence bolesti u novorozenců by měla být cílem všech zdravotnických pracovníků. Různé nefarmakologické techniky prevence bolesti vykazují účinné snížení bolesti při menších bolestivých výkonech u novorozence.

Muzikoterapie má pozitivní vliv na mírnění procedurální bolesti u nedonošených i fyziologických novorozenců. Hudební terapie příznivě působí na základní životní funkce, snížení bolesti a neurologický vývoj dítěte (35). Většina autorů však zařazuje muzikoterapii jako efektivnější v kombinaci s jinými nefarmakologickými metodami tlumícími bolest (26, 36, 37).

Zavinutí dítěte do zavinovačky nebo pleny dodává novorozenci pocit bezpečí a slouží k jeho uklidnění. Liaw (38) se ve své studii zaměřuje na porovnání nenutričního sání a zavinutí novorozence. Obě tyto nefarmakologické metody snižují skóre bolesti při odběru krve z patičky. Nenutriční sání snižuje skóre bolesti více než zavinutí. Kdežto zavinutí zlepšuje více fyziologické funkce a chování dítěte. Pokud nelze provést žádnou z jiných nefarmakologických metod pro tlumení bolesti u novorozence, je vhodné provést zavinutí dítěte, popř. podat dudlík (39). Vhodné je také tuto metodu kombinovat s dalšími nefarmakologickými metodami pro zvýšení jejího efektu při tlumení procedurální bolesti (25,26, 36, 40–42).

Facilitated tucking (usnadněné zasunutí) je vývojově citlivé nefarmakologické opatření, které vede ke zmírnění bolesti novorozenců (26, 41, 43). Jedná se o polohu, kdy jsou končetiny novorozence drženy ve flexi v blízkosti trupu. Tato poloha významně snižuje srdeční frekvenci, zlepšuje saturaci krve kyslíkem, zkracuje délku pláče, příznivě ovlivňuje spánek a probuzení u předčasně narozených dětí při procedurální bolesti způsobené odběrem krve z patičky (44).

Multisenzorická stimulace spočívá v taktilní, čichové, zvukové (hlas), chuťové stimulaci a vizuálním kontaktu. Autoři zabývající se touto multisenzorickou stimulací došli k závěrům, že senzorické nasycení je účinná analgetická technika, která potencuje analgetický účinek perorálně podaných cukrů. Lze ji využít především u drobných bolestivých postupů a výkonů u novorozenců (45). Známé vůně nebo známé multisenzorické podněty (dotykové, sluchové, chuťové, čichové) mohou dítě uklidnit (22).

Klokánkování představuje úzký kontakt matky s dítětem, a to přímo kontakt kůže na kůži. Klokánkování dítěti poskytuje hmatové, čichové podněty, pokud matka na dítě mluví, tak i sluchové a vestibulární podněty (37). Klokánkování je efektivní metodou pro snížení skóre bolesti v průběhu i po invazivním výkonu u nedonošených i fyziologických novorozenců (37, 46–50). Vhodné je klokánkování doplnit senzorickou stimulací zahrnující taktilní a oční kontakt, což je dostačující ke snížení skóre bolesti u nezralých novorozenců (37). Všechny bolestivé procedury, jako je například odběr krve, by měly být prováděny v poloze klokánkování, což přispívá ke snížení intenzity stresu u předčasně narozených novorozenců (48). Také srdeční frekvence a délka pláče, výraz tváře a celková reakce novorozence na bolest se během klokánkování významně snížily. Mnohými autory se doporučuje, aby byla metoda kontaktu kůže na kůži používána jako nefarmakologická intervence ke zmírnění akutní bolesti u novorozenců (46, 49, 50).

Další z nefarmakologických metod s pozitivním účinkem na tlumení bolesti u novorozenců je nenutriční sání. Jedná se o použití „šidítka“ (dudlíku) pro zklidnění dítěte, nikoliv pro jeho krmení (22). Nenutriční sání je dle nalezených studií účinnější než některé jiné nefarmakologické metody tlumící bolest u novorozenců. Liaw (38) ve své studii porovnávající nenutriční sání a zavinutí novorozence dospěl k závěru, že nenutriční sání snižuje skóre bolesti více než zavinutí. Liu (51) se ve své práci věnuje rozdílu mezi nenutričním sáním a samotným podáním roztoku 25% glukózy. Taktéž Liu (51) zjistila, že samotné nenutriční sání je účinnější při tlumení bolesti než podání roztoku glukózy. Další výzkumy porovnávající efekt nefarmakologických metod, jako je nenutriční (za použití dudlíku) a nutriční sání (pomocí 20% sacharózy, glukózy, mateřského mléka, destilované vody), taktilní stimulace (chování, houpání v náručí, masáž místa vpichu) ukazují, že nejlepší vhodnou metodou při tlumení procedurální bolesti u novorozenců je nenutriční sání a houpání dítěte v náručí. Ke zkrácení délky pláče a snížení skóre bolesti přispívá také klidný spánek před bolestivým výkonem (52). Záleží také na materiálu, z něhož je „šidítko“ vyrobeno (dudlík, bavlněná vata) (22).

Nutriční sání je dle studií z poslední doby považováno za velmi efektivní metodu vhodnou pro tlumení bolesti u novorozenců. Autoři těchto studií zkoumali v rámci nutričního sání vliv mateřského či umělého mléka, sacharózy a glukózy (39, 42, 45, 53–61). Mateřské mléko podporuje a přináší psychickou výhodu pro novorozence při procedurální bolesti. Kojení mateřským mlékem vede ke snížení elevace srdeční frekvence, zkrácení délky pláče více než kojení umělým (doplňkovým) mlékem. Držení dítěte matkou ať už při kojení, či s dudlíkem má větší analgetické účinky než držení dítěte zdravotnickým personálem (55). Známé vůně nebo známé multisenzorické podněty (dotykové, sluchové, chuťové, čichové) mohou dítě uklidnit (22). Srovnání analgetického účinku mateřského mléka a sacharózy se věnoval Bilgen (61). Podání 25% sacharózy má lepší efekt pro úlevu od bolesti než kojení mateřským mlékem. Podání 25% roztoku sacharózy při drobných procedurálních výkonech snižuje délku pláče a další behaviorální proměnné. Této problematice se věnuje také Carbajal (56, 60). Ve svých studiích dospěl k závěru, že analgetické vlastnosti kojení jsou stejně účinné jako podání 30% glukózy a dudlíku. Podání 25% glukózy výrazně sníží délku pláče (o 91 %), grimasy v obličeji (o 84 %), má významný účinek na nižší elevaci srdeční frekvence, dýchání a minimální změny v saturaci krve kyslíkem oproti kontrolní skupině novorozenců, kterým byla podána glukóza o koncentraci 10 %. Koncentrovaný roztok glukózy vede ke snížení skóre bolesti a může být užitečným a bezpečným analgetikem u novorozenců (59). Kombinace sacharózy a nenutričního sání je nejvíce účinná a mnohými autory doporučovaná intervence při odběru krve z patičky u novorozence (58). Účinnost sacharózy je okamžitá a trvalá, stimuluje uvolnění endorfinů (40). Podrobné dávky sacharózy specifikují doporučení amerických pediatrů (62). U novorozenců se dávka pro tlumení bolesti pohybuje od 0,24 g jako 2 ml 12% nebo 0,50 g jako 2 ml 25% roztoku (8). Vhodné je tuto dávku rozdělit a podat první dávku asi 2 minuty před výkonem, druhou 1–2 minuty po bolestivém výkonu (63). Vzhledem k tomu, že ústní podání sacharózy snižuje, ale ne zcela odstraňuje bolest u novorozenců, měla by být používána s dalšími nefarmakologickými metodami (pro zvýšení její efektivity).

V poslední době se objevují výzkumy zabývající se akupunkturou a jejím efektem při tlumení bolesti. Akupunktura, starověká praxe v čínské medicíně, získává rostoucí popularitu ke kontrole příznaků u dospělých a starších dětí. Akupunktura může poskytnout efektivní přístup k nefarmakologické léčby bolesti u novorozenců, a to i středně silné bolesti. Měla by být zařazena do multidisciplinárního algoritmu pro tlumení bolesti u novorozence (36).

ZÁVĚR

V posledních letech dochází k významnému pokroku v oblasti chápání fyziologie novorozenecké bolesti, stejně tak i v účinnosti nefarmakologických intervencí. Tato práce se zaměřuje na užití některých nefarmakologických metod k tlumení bolesti, nepohodlí a stresu u novorozenců. Tyto postupy jsou účinné a vedou k efektivnímu zmírnění bolesti především při procedurálních výkonech, jako je odběr krve z patičky, ze žíly apod. Přesto, že se nepotvrdila významnost jediného nefarmakologického prostředku tlumícího bolest, většina autorů doporučuje jako nejúčinnější metodu nutriční sání. Z analýzy studií vyplývá, že nefarmakologické metody využívané k tlumení bolesti u novorozenců jsou mnohem více efektivní, pokud jsou použity v kombinaci s dalšími nefarmakologickými metodami. Většina procedurálních výkonů je dosud prováděna bez účinných opatření proti bolesti, o čemž svědčí nedávné průzkumy (10, 11). Proto by adekvátní léčba bolesti a řízení její prevence měla být nezbytnou součástí standardní i intenzivní zdravotní péče. Hodnocení zdroje bolesti by mělo být rutinní praxí lékařů a sester v péči o novorozence. Každá zdravotní sestra by měla být schopna rozpoznat a posoudit bolest, pochopit bolestivé odpovědi dítěte a zvládat strategie, které mohou bolest zmírnit (2009, RCN).

Doporučení pro praxi

• chránit dítě před prudkým a ostrým světlem, chladem, nadměrným hlukem a snížit častou frekvenci manipulací s novorozencem pouze na nejnutnější,
• správně, efektivně, flexibilně přistupovat k hodnocení, posuzování a tlumení bolesti u novorozenců.
• v co největší míře umožnit dítěti kontakt s matkou i při bolestivých výkonech,
• užívat nefarmakologické metody tlumící bolest během každého procedurálního výkonu u novorozence, vhodné je tyto metody navzájem kombinovat,
• omezit indikaci bolestivých zákroků na minimum,
• při větším počtu bolestivých výkonů a větší intenzitě bolesti vhodně kombinovat nefarmakologické intervence s farmakologickými,
• edukovat zdravotnický personál (zdravotní sestry) v hodnocení, posuzování a tlumení bolesti.

Zkratky

• IASP – Mezinárodní asociace pro studium bolesti
• RTCs – randomizovaná kontrolovaná studie

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

Mgr. Jana Chromá

Ústav ošetřovatelství a porodní asistence LF OU

Syllabova 19, 703 00 Ostrava-Zábřeh

e-mail: janachroma@centrum.cz