Aktuální koncepce ošetření závažných poranění v Traumatologickém centru Fakultní nemocnice Královské Vinohrady

Východisko.
Standardizace v postupu ošetření polytraumat, sdružených poranění nebo i komplikovaných monotraumat vedla ke zlepšení péče s poklesem poúrazové morbidity a letality. Zavedení algoritmu „definitivní chirurgická péče o trauma“ včetně koncepce „damage control“ chirurgie má zásadní přínos u polytraumatizovaných zraněných. Toho lze dosáhnou pouze v úrazových centrech s implementovaným systémem péče o závažná poranění. V retrospektivní studii byla provedena analýza zraněných se závažným traumatem ošetřených v traumatologickém centru Fakultní nemocnice Královské Vinohrady (FNKV).

Metody a výsledky.
Byl vyhodnocen soubor 515 zraněných přijatých na urgentní příjem KAR FNKV v letech 2009–2010. Z celkového počtu bylo 385 mužů a 130 žen. Průměrný věk byl 45 let. Z místa nehody bylo primárně přivezeno do TC 428 (83 %) zraněných. S polytraumatem bylo přijato 248 (48 %) zraněných, 158 (31 %) s kraniocerebrálním poraněním, 76 (15 %) se sdruženým poraněním a 33 (6 %) s monotraumatem. U 309 zraněných (60 %) bylo ISS > 16, průměr ISS byl 26,5. Péče o zraněné je na příjmové místě zajištěna základním týmem odborníků (chirurg- viscerální traumatolog, intenzivista, ortopéd-končetinový traumatolog, anesteziolog, radiodiagnostik). U zraněných bylo provedeno celkem 412 výkonů včetně radiointervenčních přístupů. Urgentních operací bylo 313 (76 %), odložených 99 (24 %). Z neodkladných operací byly nejčastěji výkony pro poranění pohybového ústrojí (36 %) a neurotraumatologické intervence (29 %). Operační revize poranění hrudní a břišní dutiny byla provedena u 24 % nemocných. Z odložených operací převažovaly výkony pro poranění pohybového ústrojí (66 %) a operace pro maxilofaciální poranění (15 %). Zemřelo 95 (18 %) zraněných s nejvyšší letalitou ve skupině s ISS > 40 (65 %).

Závěry.
Ustanovení trauma systému péče o závažná poranění znamená zvýšení primárních příjmů do traumatologického centra. Nejčastějším ze závažných poranění ošetřených na urgentním příjmu je polytrauma a kraniocerebrální poranění. Zavedení standardního postupu interdisciplinární spolupráce při fázovém ošetření traumat vede k optimalizaci v jejich péči. Včasná indikace a provedení urgentní operace s kontrolou zdroje krvácení a zamezení pokračující kontaminace u zraněných s polytraumatem je zásadním léčebným opatřením. Definitivní ošetření včetně reoperace při fázovém postupu je indikováno s časovým odstupem po stabilizaci zraněného. ISS < 40 je spojeno s rizikem letality u 65 % zraněných.

Klíčová slova:
definitivní chirurgická péče o trauma, damage control chirurgie, centralizace péče o závažná poranění.

ÚVOD

Úspěšný postup v péči o zraněné se závažným poraněním (s polytraumtem nebo sdruženým poraněním) zůstává výzvou i přes nárůst nových poznatků z patofyziologie úrazu a dále moderních diagnostických a léčebných metod. Standardizace v přístupu při ošetření polytraumat, sdružených poranění nebo i komplikovaných monotraumat vedla ke zlepšení péče o zraněné s poklesem poúrazové morbidity a i letality (1–3). Zavedení a osvojení si algoritmu „definitivní chirurgické péče o trauma“ (definitive surgical trauma care – DSTC) a koncepce „damage control“ chirurgie má zásadní prospěch v péči o polytraumatizované pacienty. Toho lze dosáhnout pouze v traumatologických centrech s implementovaným systémem multioborové péče o závažná poranění (2, 4–6). Tyto fázově orientované léčebné strategie postihují zraněného v celém rozsahu jeho poraněních a představují ostrý kontrast proti předchozím modalitám, které měly za cíl časnou úplnou léčbu s okamžitou definitivní chirurgickou intervencí. Postup „damage control“ chirurgie bere v úvahu vliv systémových poúrazových zánětlivých a metabolických reakcí organismu s cílem snížení jejich primárních i sekundárních následků (1, 2, 5, 7).

SOUBOR NEMOCNÝCH A POUŽITÉ METODY

Standardní systém péče o vysokoprahová poranění v TC FNKV (tab. 1) byl ustanoven jako základním předpoklad  fázového přístupu v péči o závažná poranění. Příjmové místo je technicky, materiálně a personálně zajištěno k poskytnutí  komplexní neodkladné péče o polytraumata. Základní ošetřující tým (tab. 2) zajišťuje resuscitační i další diagnostickou a léčebnou péčí o zraněné s cílem stanovení optimalizace fázového ošetření jednotlivých poranění (tab. 3). V retrospektivní studii byl vyhodnocen soubor 515 zraněných se závažným poraněním přijatý na urgentní příjem KAR FNKV v letech 2009–2010 (tab. 4). z celkového počtu bylo 385 mužů a 130 žen. Průměrný věk byl u mužů 43 roků a 50 let u žen. ISS bylo u 309 zraněných více než 16, průměr byl 26,5. Průměrná hodnota APACHE II při příjmu zraněných byla 16. Z místa nehody bylo primárně přivezeno na urgentní příjem 428 (83 %) zraněných. V poúrazovém období zemřelo 95 (18 %) pacientů. U 263 (51 %) vzniklo poranění následkem dopravního úrazu (graf 1). Pád byl příčinou poranění u 185 (36 %) zraněných. Z ostatních příčin byl pracovní úraz prokázán u 26 (5 %) pacientů a u 41 (8 %) byl úraz kriminální. S polytraumatem bylo přijato 248 (48 %) zraněných, 158 (31 %) s kraniocerebrálním poraněním, 76 (15 %) se sdruženým traumatem a 33 (6 %) s monotraumatem (graf 2). Hlava (kraniocerebrální a maxilofaciální poranění) byla nejčastější lokalizací poranění u 79 % zraněných (graf 3). Hrudník byl postižen u 50 %, poranění orgánů dutiny břišní a retroperitonea se vyskytlo u 21 % zraněných. Z poraněného skeletu se vedle končetin (41 %) a pánve (17 %) vyskytovalo trauma páteře u 21,7 % pacientů. U zraněných bylo provedeno celkem 412 výkonů včetně radiointervenčních přístupů. Urgentních operací bylo 313 (76 %), odložených 99 (24 %). Z neodkladných výkonů (graf 4) byly nejčastěji operace poranění pohybového ústrojí u 36 %, a neurotraumatologická intervence u 29 % zraněných. Operační revize poranění hrudní a břišní dutiny byla provedena u 24 % zraněných. Z ostatních výkonů vedle operací na uropoetickém systému bylo indikováno ošetření poranění obličeje nebo komplikované poranění skeletu a měkkých tkání končetin plastikem. Radiointervenční postup embolizací poraněných tepen byl proveden u poranění jater. U odložených operací též převažovaly výkony pro poranění pohybového ústrojí (66 %) a dále operace pro maxilofaciální poranění (15 %) a některé výkony pro poúrazové komplikace u tupého traumatu hrudníku a břicha (graf 5). Zemřelo 95 (18 %) zraněných s nejvyšší letalitou ve skupině s ISS 40 < (65 %) (graf 6).

DISKUZE

Centralizace péče o závažná poranění (polytraumata, sdružená poranění) znamenala zásadní změnu v systému postupu u traumat, který vedl k rozvoji nových diagnostických a léčebných metod s cílem snížení poúrazové morbidity a letality (1, 2, 3, 8 ). Organizační a personální zajištění nepřetržité činnosti traumatologického centra s dostupností všech specializací při ošetření závažného poranění snížilo riziko poúrazových komplikací včetně úmrtí (8–10). Koncepce ošetření vysokoprahových úrazů je zaměřena na okamžitou dostupnost diagnostických metod (ultrazvuk, multidetektorová vypočetní tomografie) a dále i léčebných výkonů (komplex „damage control“ operací, radiointervenční postupy) (1, 10, 11). Dodržení „timingu“ v léčebném postupu se správným načasováním ošetření jednotlivých poranění je základem nové koncepce v ošetření polytraumat. Kooperace v rámci multioborového zajištění zraněného je nezbytnou podmínkou vytvořeného algoritmu v péči o polytraumata (2). Traumatologem (nebo erudovaným chirurgem) jako vedoucím ošetřujícího týmu je jednoznačně definována kompetence a účast jednotlivých specializací v ošetření zraněného. Spektrum poranění jednotlivých systémů, jak je uvedeno i v našem souboru zraněných, je důvodem k vytvoření systému okamžité dostupnosti jednotlivých chirurgických odborností. V postupu u polytraumatu jsou první hodiny rozhodující. Proto léčebný postup je velmi přesně koncipován podle současných doporučení s jejich implementací v diagnosticko-terapeutickém algoritmu. Zavedený trauma systém zlepšuje přežití zraněných se snížením letality až na 15–18 % (7, 10).

ZÁVĚR

Ustanovení trauma systému péče o závažná poranění znamená zvýšení primárních příjmů do traumatologického centra. Nejčastějším ze závažných poranění ošetřených na urgentním příjmu je polytrauma a kraniocerebrální poranění. Zavedení standardního postupu interdisciplinární spolupráce při fázovém ošetření traumat vede k optimalizaci v jejich péči. Včasná indikace a provedení urgentní operace s kontrolou zdroje krvácení a zamezení pokračující kontaminace u zraněných s polytraumatem je zásadním léčebným opatřením. Definitivní ošetření včetně reoperace při fázovém postupu je indikováno s časovým odstupem po stabilizaci zraněného. ISS 40 < je spojeno s rizikem letality u 65 % zraněných.

Zkratky

• DCO – neodkladné operace pro poranění pohybového ústrojí (damage control orthopeadics)
• DCS – urgentní laparotomie (damage control surgery)
• DSTC – definitivní chirurgické péče o trauma (definitive surgical trauma care)
• EDT – torakotomie na oddělení urgentního příjmu (emergency department thoracotomy)
• GIT – gastrointestinální trakt
• ISS – Injury Severity Score (skóre závažnosti poranění)

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

doc. MUDr. František Vyhnánek, CSc.

Traumatologické centrum FNKV

Šrobárova 50, 100 34 Praha 10

e-mail: vyhnanek@fnkv.cz