Nekonvulzivní status epilepticus

V článku jsou krátce shrnuta základní fakta o klasifikaci, klinické prezentaci, EEG diagnostice a léčbě nekonvulzivního epileptického statu.

Klíčová slova:
nekonvulzivní status epilepticus, elektroencefalografie, antiepileptika.

Úvod

Nekonvulzivní status epilepticus (NCSE) byl popsán počátkem 19. století a byl tehdy především ve francouzské a anglické literatuře označován rozličnými názvy (furor epilepticus, epileptic mania, epileptic delirium, fureur epileptique, petit mal intellectual). Obsah těchto termínů byl často nejasný. Zavedení EEG v první polovině 20. století vedlo k poznání, že jde o heterogenní poruchu s různou etiologií a několika podtypy, které byly opět pojmenovávány různě, někdy vzájemně se překrývajícími termíny (např. minor status epilepticus, spike-wave stupor, epileptic twilight state, epilepsia minores continua, impulsive petit mal status, dialeptic status epilepticus) (1). 

Definice a klasifikace

NCSE je definován jako alespoň 30 minut trvající, od výchozího stavu se odlišující změna vnímání, chování nebo myšlení, spojená s kontinuálními epileptiformními výboji na EEG. Za refrakterní považujeme NCSE, který není kontrolován dvěma až třemi antiepileptiky (AED). Asi u 20 % dospělých pacientů trvá refrakterní NCSE navzdory léčbě týdny i měsíce. Hovoříme o maligním refrakterním epileptickém statu (SE).

V rámci NCSE rozlišujeme status generalizovaný (absence status epilepticus – ASE) a ložiskové (komplexní parciální SE-CPSE, jednoduchý parciální SE a SE u komatózních pacientů). Tato klasifikace může být matoucí, protože u jednoho pacienta se může konvulzivní status vyvíjet v NCSE a také mezi ložiskovými a generalizovanými staty mohou existovat přechody, zejména u komatózních nemocných (2).

Incidence NCSE má věkovou distribuci s vrcholy v časném dětství (<1 rok věku) a ve stáří. Odhaduje se, že NCSE představuje 1/4 až 1/2 případů SE.

Klinické rysy nekonvulzivního status epilepticus

Rozlišujeme 1. NCSE (ASE a CPSE) u chodících pacientů (3), který se obvykle projevuje jako zmatenost, a 2. NCSE u kriticky nemocných (4) manifestující se jako kóma nebo ložisková dysfunkce, někdy po zdánlivě úspěšné léčbě konvulzivního SE. V obou skupinách mohou být klinické příznaky subtilní, potenciálně zaměnitelné s psychiatrickým onemocněním nebo encefalopatií. V důsledku těžkého celkového stavu a/nebo jeho léčby mohou dokonce klinické příznaky, zejména ve 2. skupině, zcela chybět. Odlišení NCSE může být obtížné i proti pozáchvatovým stavům (halucinace, zmatenost, psychóza) a epileptickým encefalopatiím.

SE typických absencí (typical absence status epilepticus – ASE) se projevuje zmateností a sníženou odpovídavostí, jejichž stupeň obvykle příliš nekolísá. Hybnost a pohybová koordinace nebývají narušeny. Kompletní amnézie na příhodu je výjimečná. Mohou být přítomny oboustranné myoklonie (víček, periorální, na horních končetinách), někdy i atonická nebo tonická komponenta, automatismy a vegetativní změny – zblednutí, pocení, mydriáza nebo inkontinence moči. ASE nacházíme asi u 10 až 15 % dospělých pacientů s typickými absencemi. První epizoda se objevuje s dosti dlouhým odstupem po začátku onemocnění (průměrně okolo 30 let). Až u 1/3 pacientů s idiopatickou generalizovanou epilepsií může být ASE první manifestací. Až u 85 % se ASE opakuje a asi u poloviny epizoda končí generalizovaným křečovým záchvatem. Výskyt ASE záleží i na epileptickém syndromu a objevuje se zejména u syndromů s krátkými absencemi mírné intenzity. Provokující faktory představují spánková deprivace, konzumace alkoholu, vysazení AED nebo medikace nevhodnými AED. De novo vzniklý ASE s pozdním začátkem (late onset ASE) se popisuje ve stáří u osob bez anamnézy epilepsie, obvykle v rámci metabolické poruchy nebo toxických a farmakologických vlivů, např. po vysazení benzodiazepinů (BZD), provedení angiografie atd. Status atypických absencí se projevuje kolísající poruchou vědomí, často v kombinaci s tonickými, atonickými a segmentálními nebo generalizovanými myoklonickými záchvaty. Vyskytuje se zejména u dětí se symptomatickými nebo kryptogenními generalizovanými epilepsiemi. CPSE se projevuje jako protrahovaný stav zmatenosti, který může být diskontinuální nebo kontinuální („epileptic twilight state“). Jeho častým, nikoliv však nezbytným rysem je kolísání mezi stavy částečně zachované odpovídavosti a zástavou činnosti s nehybným zíráním a stereotypními automatismy. Vyskytnout se mohou behaviorální změny s dráždivostí a afektivní symptomatologie (úzkost, strach). Na stav bývá kompletní amnézie. Často zjišťujeme anamnézu ložiskové epilepsie nebo vaskulární encefalopatie. V konkrétních případech mezi ASE a CPSE existuje řada semiologických podobností a rozlišit mezi nimi je možné na základě EEG.

Jako aura continua (status aur) označujeme nepříliš často se vyskytující SE, při kterých má pacient při vědomí senzorickou (zrakovou, sluchovou, čichovou, chuťovou, somatosenzorickou), psychickou (např. strach) nebo autonomní symptomatologii.

SE u komatózních nemocných je spojen s vysokou mortalitou a morbiditou. Asi 8 % komatózních pacientů splňuje kritéria NCSE. Tito pacienti mohou mít drobné intermitentní fokální či multifokální rytmické záškuby nebo nystagmus, nemusí však vykazovat žádné semiologické známky, které by na probíhající SE upozorňovaly. Obdobný obraz, který se objevuje při progresi neléčeného nebo nedostatečně léčeného konvulzivního statu, nazýváme subtle status epilepticus.

Postanoxický SE po kardio-pulmo-cerebrální resuscitaci (KPCR) je významným prediktorem špatného výsledku (úmrtí či přežití ve vegetativním stavu). Vyskytuje se jako NCSE, nebo v podobě myoklonického SE (s EEG korelátem). V rámci postanoxického postižení se objevují i myoklonie, jejichž původ není epileptický. Stejně jako u jiných SE závisí prognóza zejména na etiologii (příčina anoxie, doba trvání KPCR, okolnosti KPCR – např. hypertermie, kde každý °C znamená 2,26× větší pravděpodobnost úmrtí). Chybějící fotoreakce a plantární reflex nebo pozitivní Babinskiho příznak 3 dny po KPCR a myo­klonický status v prvních 24 hodinách po KPCR značí špatnou prognózu. NCSE má zřejmě lepší prognózu než myoklonický SE. Návrat vědomí za > 3 dny s sebou obvykle nese neurologické postižení.

EEG u epileptického statu

Neexistuje žádný EEG nález, který by byl pro NCSE patognomický. Naopak nacházíme četné EEG vzorce, jejichž význam je nejasný (5, 6). Setkáváme se s epileptiformními vzorci (obr. 1), rytmickou aktivitou (obr. 2) a jejich kombinacemi (obr. 3). Jednoduchým, ale nejednoznačným kritériem je, že jeho EEG vzorec musí představovat jasnou změnu oproti preiktálnímu stavu. Šedou zónu představují periodické epileptiformní výboje (PEDs) (obr. 4), které se někdy objevují jako interiktální, jindy jsou iktální. Podle EEG se SE v řadě případů diagnostikuje obtížně, zejména u encefalopatických osob (obr. 5).

EEG se provádí jako akutní vyšetření („emergency EEG“) nebo jako kontinuální monitorování („continuous EEG“ – cEEG). Akutní EEG je indikováno u všech pacientů s podezřením na NCSE, zejména s nevysvětlenou alterací vědomí. CEEG provádíme k vyloučení NCSE tam, kde se porucha vědomí po léčbě neupravuje nebo navazuje na konvulzivní SE.

U ASE na EEG nacházíme symetrické a synchronní výboje SW nebo PSW komplexů okolo 3 Hz. Graf se normalizuje po i.v. podání BZD. Atypický ASE se na EEG projevuje kontinuálními nebo intermitentními difuzními nepravidelnými pomalými komplexy hrot – vlna nebo polyspike-wave. U pacientů s de novo ASE s pozdním začátkem bývá elektroklinická manifestace různá. Často se mezi generalizovanými výboji hrotů a vln objevují úseky normálního pozadí. CPSE se projevuje ložiskovým iktálním vzorcem s variabilním šířením, eventuálně sekundární generalizací. Zejména u CPSE z frontálního ložiska však může být od počátku přítomen generalizovaný vzorec. Při aura continua bývá EEG často normální.

Elektrografické záchvaty a SE u kriticky nemocných. Záchvaty se objevují asi u 1/5 pacientů ošetřovaných na lůžkách intenzivní péče. Většina z nich je nekonvulzivních, i když jsou často předcházeny záchvaty konvulzivními. Velká většina záchvatů je zachycena během prvních 24 hodin. Zejména tito pacienti jsou indikováni k cEEG, protože téměř v polovině případů dojde k opakování záchvatu v příštích 72 hodinách, což může vést ke komplikacím (např. zvýšení nitrolebního tlaku).

Důvodem zásadních rozdílů mezi elektrografickým iktálním nálezem u nekomatózních a komatózních pacientů je míra encefalopatie, na jejímž základě k záchvatům dochází. Často prokazujeme disociaci klinických a elektrografických záchvatových příznaků, kdy na EEG pozorujeme jasně iktální vzorec, a pacient z nejrůznějších důvodů záchvatovou aktivitu neprojevuje. Nebo se naopak onemocnění jasnými záchvatovými příznaky manifestuje a na EEG není patrná změna oproti mezizáchvatovému grafu. Ještě obtížnější může být popis a interpretace EEG u NCSE. Nacházíme zde: a) iktální vzorce, které se vyvíjejí v amplitudě, frekvenci a/nebo distribuci, b) generalizované výboje hrotů a vln, které se liší od předchozích nálezů, c) periodické vzorce u nemocných v kómatu po prodělaném generalizovaném statu, d) frekventní nebo kontinuální EEG abnormity (hroty, ostré vlny, rytmická pomalá aktivita, PEDs); u pacientů s akutním poškozením mozku, v jejichž předchozím EEG obdobné abnormity nebyly přítomny. Někdy nacházíme i abnormity jiné. Platí, že jestliže klinický obraz naznačuje, že pacient má NCSE, není to na překážku jeho léčbě. Striktní dělení EEG vzorců na interiktální a iktální není totiž v řadě případů NCSE možné.

Výše uvedené nálezy jsou encefalografistům známy. Zmínku zasluhují PEDs. Tvoří je skupina EEG obrazů charakterizovaných pravidelným opakováním komplexů na abnormním pozadí. Tyto vzorce mají často vysokou amplitudu (100 až 300 mV, ale i vyšší) a ostrý tvar, někdy několik fází a komplexní morfologii. Trvání jednotlivých vln může být delší než 150 ms i více. PEDs bývají generalizované nebo lateralizované, EEG křivka mimo ně má obvykle nízkou amplitudu. Signalizují těžké strukturální nebo funkční postižení mozku. Mohou vzniknout při lézích korových, v bílé hmotě i podkorových. Pohlíží se na ně jako na projev nestabilního interiktálně-iktálního kontinua a záchyt záchvatů je u nich velmi častý. Není však jasné nakolik a v jaké klinické situaci je daný vzorec markerem hrozícího nebo již proběhlého sekundárního postižení neuronů.

Příčiny NCSE

NCSE se může vyskytovat jako: 1. akutní symptomatický, 2. v rámci epilepsie, kde může jít a) o první projev, b) o stav v průběhu nemoci podmíněný, a to vlastní aktivitou nemoci, nebo poklesem hladiny AED.

Příčiny SE (7) představují faktor, který významně spolurozhoduje o prognóze. Zejména ve stáří bývá častá multifaktoriální etiologie, např. kombinace infekčních a metabolických příčin s vedlejšími účinky léčby.

Mezi nejčastější příčiny NCSE řadíme: 1. cévní mozkové příhody (CMP), 2. infekce, 3. intrakraniální tumory, 4. kraniocerebrální traumata, 5. SE se vztahem ke konzumaci alkoholu, 6. SE po vysazení či snížení dávek AED, 7. SE se vztahem k hypoxii/anoxii, 8. metabolické poruchy.

Téměř 1/2 SE u dospělých je zapříčiněna akutní nebo anamnestickou CMP. SE se objeví asi u 1 % pacientů po CMP a asi u 8–19 % nemocných, kteří po CMP prodělali symptomatický epileptický záchvat.

Mezi infekcemi způsobujícími SE jsou časté a) bakteriální meningitida, b) virová encefalitida (včetně herpes simplex, lidský herpes virus 6), c) toxoplazmóza mozku, d) tuberkulóza, e) neurocysticerkóza.

Intrakraniální tumory (primární i sekundární, benigní i maligní) jsou příčinou 4–12 % SE u dospělých. Nejčastěji jde o glio­my, často nízkostupňové a s oligodendrogliální složkou.

NCSE může vzniknout po středně těžkých i těžkých kranio­cerebrálních úrazech a může zvyšovat nitrolební tlak a poměr laktát/pyruvát v mozku.

SE u alkoholismu představuje 9–25 % SE u dospělých. První SE zde je indikací k přešetření včetně morfologického (např. k vyloučení traumatu). SE často navazuje v rámci abstinenčního syndromu do 6 hodin po izolovaných záchvatech.

Mezi metabolické poruchy, které mohou zapříčinit SE, patří např. hypoglykémie, hyperglykémie, hypokalcémie, jaterní encefalopatie, urémie, hypertenzní encefalopatie a acidóza.

Vzácnější příčiny NCSE (< 1 % pacientů), dělíme na: 1. autoimunitní choroby, 2. mitochondriální nemoci, 3. vzácnější infekce, 4. genetické příčiny, 5. působení toxických látek nebo farmak, 6. jiné vzácné příčiny (např. po elektrokonvulzivní léčbě, jako komplikace řady běžných interních onemocnění atd.) (tab. 1).

Léčba epileptického statu

ASE není spojený s morfologickým a funkčním poškozením mozku. V jeho léčbě většinou vystačíme s BZD.

V animálních experimentech může být NCSE spojen se ztrátou neuronů a negativními kognitívními a behaviorálními důsledky. V humánní medicíně je však obtížné odlišit důsledky základního onemocnění a NCSE. Vzhledem k četným nežádoucím účinkům se léčba medikamentózním kómatem u chodících pacientů nedoporučuje. Může být nasazena v případech NCSE u komatózních pacientů s vědomím, že prognóza je zde velmi závažná. Její použití je však založeno jen na limitovaných experimentálních datech.

Algoritmus péče o nemocného s epileptickým statem (8–10) je součástí českých epileptologických standardů. Zahrnuje tato opatření:

1. Zajistit a stabilizovat vitální funkce, zabránit hypoxii (poloha, oxygenace), základní vyšetření, zajistit žilní přístup, odebrat základní laboratoř včetně plazmatické koncentrace AED a eventuálně toxikologii. U dospělých pacientů při prokázané hypoglykémii podat 50 ml 40% glukózy a 100 mg thiaminu. U dětí glukózu 25–30% v dávce 3–5 mg/kg, udržovací dávka je 0,5–1,0 g/h.

2. Medikamentózní léčba se odvíjí od doby trvání SE v následujících krocích:

• a) 5–10 minut: Diazepam (DZP) dospělým 10–20 mg (0,2 mg/kg/dosi) i. v. během 2 minut. Pokud není žilní přístup, DZP 10 mg rektálně. Alternativně lze dospělým aplikovat midazolam 5–15 mg. Zde však je třeba počítat s kratším poločasem midazolamu, který při tomto dávkování může vést k časnému návratu záchvatů.
• b) 10–30 minut: Fenytoin (PHT) u dospělých 15–20 mg/kg i. v. (u většiny dospělých pacientů celková dávka mezi 1000–2000 mg), rychlost podání 50 mg/min. Pouze prvních 250 mg lze aplikovat rychleji v průběhu 2 minut. Pro děti do 12 let je saturační dávka PHT 20–30 mg/kg i. v. rychlostí 25 mg/min. Neředit glukózou! Během aplikace PHT je nutná monitorace TK a EKG (cave bradyarytmie až zástava). Alternativně lze podat valproát (VPA) v dávce 15–20 mg/kg i. v. (počátečních 800 mg lze aplikovat během 2 minut). Opakovat podání DZP – dávka poloviční nebo stejná jako při předchozím podání.
• c) 30–70 minut: Zahájit EEG monitoraci (pokud SE neustal a pacient se neprobouzí). Phenobarbital (PB) v dávce 20 mg/kg, rychlostí 50 mg/min. Pozn.: Pozor na možnost útlumu dechu a hypotenzi, zejména u pacientů léčených chronicky barbiturátem nebo po opakované aplikaci BZD! Pokud se CPSE stane refrakterním, preferujeme léčbu běžnými AED podanými sondou či i.v. V poslední době se možnosti v tomto směru rozšířily o novější AED pro i.v. použití (VPA, levetiracetam, lacosamid) i pro podání sondou (např. topiramát).

Pokud SE trvá hodinu a déle, může být při NCSE u komatózních nemocných indikované zavedení medikamentózního kómatu. Měli bychom se snažit odlišovat pacienty, u kterých je NCSE příčinou kómatu, od těch, u kterých je těžký klinický stav primární a SE představuje jeho epifenomén. Tyto pacienty ohrožuje příčina SE a komplikace/komorbidity. Agresivní léčba u nich může ještě dále zhoršit prognózu. Diferenciace obou skupin je však v praxi velmi obtížná, musí být založena na zdravé klinické rozvaze a rozhodně není možná pouze na základě semiologie. Většina pacientů se pohybuje mezi těmito dvěma extrémy. V praxi se intenzita léčby řídí multidisciplinárními úvahami o jejích vedlejších účincích a možném prospěchu.

Po zajištění ventilace thiopental jako bolus 100–250 mg i. v., eventuálně dále dávky á 50 mg každé 2–3 minuty do ukončení záchvatu. Následuje kontinuální infuze s thiopentalem obvykle 3–5 mg/kg/h, s monitorací jeho hladin a úpravou dle EEG (dosažení a udržení vzorce burst-suppression). Dávky thiopentalu se snižují postupně, nejdříve za 12 hodin od posledního záchvatu, a to o 1 mg/kg/h každých 6 hodin. Alternativně midazolam – nasycovací dávka 0,15–0,20 mg/kg, poté kontinuálně 0,05–0,30 mg/kg/h s monitorací EEG a přerušením infuze vždy minimálně po 12 hodinách. Alternativně propofol – nasycovací dávka 2–3 mg/kg, poté dávka 5 až 10 mg/kg/h do dosažení vzorce burst/suppression, k jeho udržení později dávka 1–3 mg/kg/h.

U dětí do 3 let se podává DZP v dávce 0,5 mg/kg, u dětí starších 0,3 mg/kg. Při aplikaci rektální se u dětí pod 15 kg tělesné hmotnosti doporučuje dávka DZP 5 mg, nad 15 kg 10 mg pro dosi. Jednorázová maximální dávka DZP u starších dětí zpravidla nepřekračuje 10 mg, celková denní dávka pak 20–40 mg. Jednorázová dávka midazolamu pro děti do 3 let činí 0,15–0,3 mg/kg, pro starší děti 0,1 mg/kg. Midazolam lze v akutní situaci aplikovat i intramuskulárně (0,2–0,3 mg/kg pro dosi), nazálně, bukálně nebo rektálně. Dávkování klonazepamu i. v. představuje přibližně 1/10 dávky DZP, tj. do 3 let věku 0,05 mg/kg, u dětí starších 0,03 mg/kg. PHT se podává u dětí do 12 let v saturační dávce 20–30 mg/kg, rychlost podání se doporučuje pomalejší než u dospělých (25 mg/min). PB v dávce 20 mg/kg, val­proát v dávce 25–30 mg/kg. U dětí mladších než 18 měsíců je vhodné aplikovat i pyridoxin v dávce 100–200 mg.

3. Objasnit etiologii SE (včetně vyšetření CT a/nebo likvoru) a léčit kauzálně.

4. Udržet rovnováhu vnitřního prostředí a včas léčit komplikace (hypotenze, arytmie, hypertermie). Antiedematózní terapie. Hospitalizace na JIP nebo ARO oddělení (pracoviště s možností řízené ventilace).

5. K hodnocení účinnosti léčby při SE je nutná EEG monitorace, zejména při léčbě medikamentozním kómatem (křeče mohou vymizet, i když SE podle EEG dále pokračuje).

6. Zabránit recidivě záchvatů (včasné nasazení dlouhodobé perorální terapie, zpočátku do sondy).

Většina odborníků se domnívá, že cílem léčebného kómatu by mělo být dosažení vzorce burst-suppression, že poměr trvání výbojových a supresních úseků by měl být 1 : 1 a že délka trvání kómatu by měla být 24–48 hodin. Vzhledem k liposolubilitě a tendenci ke kumulaci zřejmě není postupné snižování dávkování thiopentalu při vyvádění z kómatu nutné. Indikujeme je u preparátů s kratším poločasem (např. propofol). Časté EEG kontroly či lépe cEEG zde mohou být výraznou pomocí. Léčba ojedinělých/opakovaných elektrografických/klinických záchvatů během vyvádění z kómatu a krátce poté však nemusí zlepšit léčebné výsledky. Ke znovunasazení léčby samozřejmě vede recidiva SE; v ostatních případech je postup individuální. 

Zkratky

AED     – antiepileptika

ASE      – SE typických absencí

BZD     – benzodiazepiny

cEEG    – kontinuální monitorování EEG

CMP     – cévní mozkové příhody

CPSE    – komplexní parciální SE

DZP     – diazepam

EEG      – kontinuální elektroencefalogram

KPCR   – kardio-pulmo-cerebrální resuscitace

NCSE    – nekonvulzivní status epilepticus

PEDs    – periodické epileptiformní výboje

PHT     – fenytoin

SE         – epileptický status

VPA      – valproát

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Zdeněk Vojtěch

Neurologické oddělení Nemocnice Na Homolce

Roentgenova 2, 150 30 Praha 5

e-mail: zdenek.vojtech@homolka.cz