Dědičné trombofilie – doporučení k provádění genetických testů v klinické praxi

Žilní tromboembolická nemoc je stále velmi rozšířeným závažným onemocněním, ve kterém hrají důležitou úlohu i genetické faktory. Předmětem tohoto přehledu je shrnutí stávajících znalostí o dědičných trombofiliích a úvest jejich zjednodušenou klasifikaci. Je zde také uvedeno Konsenzuální doporučení tří odborných společností – České společnosti pro trombózu a hemostázu, České hematologické společnosti a Společnosti pro lékařskou genetiku pro genetická testování u vybraných skupin nemocných s vysokým rizikem žilní tromboembolické nemoci.

Klíčová slova:
trombofilie, dědičnost, genetické testy, doporučení.

Úvod

Na komplikace žilní tromboembolické nemoci (TEN) umírá v současné době v Evropě asi 500 000 osob ročně. To je tedy 12 % z celkového počtu všech úmrtí, přičemž se jedná o onemocnění, kterému lze zabránit účinnou profylaxí. Z dalších epidemiologických dat vyplývá, že zde během jednoho roku dochází k 148 případům hluboké žilní trombózy a k 95 případům plicní embolie na každých 100 000 obyvatel, přičemž u hospitalizovaných nemocných je to asi 56 % ze všech diagnostikovaných případů TEN (1).

Vzhledem k závažnosti tohoto nejen medicínského problému je výzkumu patofyziologie, možnostem diagnostiky, prevence a léčby TEN věnována v posledních 50 letech stále větší pozornost v celém spektru medicínských oborů. Důležitým poznatkem tohoto vědeckého výzkumu je zjištění, že disposice některých jedinců k hyperkoagulaci – trombofili, která předchází vlastnímu procesu trombogeneze, je také dědičně závislá. V současné době lze již některou z dědičně podmíněných trombofilií prokázat u více než 50 % osob s TEN (2). To samozřejmě zvyšuje vyhlídky jak preventivními opatřeními (např. profylaxí antitrombotiky) zabránit u jedinců s trombofilií v zátěžové situaci vzniku TEN, pokud je budeme umět s předstihem identifikovat. 

Dědičné trombofilie

Podle vyvolaných změn v oblasti hemostázy je můžeme rozdělit na několik podskupin.

Dědičné trombofilie podmíněné zvýšením produkce koagulačních faktorů, nebo inhibitorů fibrinolýzy

1. Bodová mutace v 3’-UTR (v nepřepisované oblasti) mRNA protrombinu (F2 G20210A), která vyvolá zvýšení produkce protrombinu (> 130 %) (3). Prevalence heterozygotů s nálezem mutované alely je v české populaci dle našich vyšetření 1450 dárců krve asi 2,48 % (ještě nepublikovaná data). U nemocných s již vzniklou žilní trombózou je tato mutace FII zjištována asi v 6 %. Metoda detekce této trombofilie je genetická.
2. S žilní trombofilií je spojeno i zvýšení F VIII (více než 1500 j. / l, což je asi 150 % normálu). Je zde nalézána i určitá souvislost s krevním skupinovým systémem AB0. Jedinci s krevní skupinou 0 mají méně F VIII než jedinci s A, B nebo AB krevní skupinou (4). V případě zvýšení hladiny F VIII však nejde o bezvýznamnou trombofilii. Dle Rosendaala (5) je v populaci nalézána u 11 % osob a u 25 % nemocných s žilní trombózou. Relativní riziko vzniku žilní trombózy je zde zvýšeno asi 6×. Zvýšení F VIII je však většinou reaktivní, například po operaci, při zánětu, v graviditě apod. (6). Z klinického hlediska je však důležité zjištění, že i když je u osob s konstitučně zvýšenou hladinou F VIII po prodělané žilní trombóze vysazena po 2 letech antikoagulační léčba, dochází u 37 % nemocných k jejímu opakování (7). Hladina F VIII je určována ELISA testy, nebo koagulačně.
3. U jedinců s polymorfismem genu pro PAI-1 : 4G/4G je nalézáno primární zvýšení hladiny inhibitoru aktivátoru plazminogenu PAI-1. Zatím se zdá, že tento polymorfismus je spjat jen s vyšší incidencí tepenných trombóz. Odds ratio (OR) (poměr šancí) pro vznik žilní trombózy je jen lehce zvýšeno (OR 1,62) (8). V české populaci je prevalence homozygotů 4G/4G dle výsledků naší laboratoře 30,6 % (ještě nepublikovaná data). Metoda detekce je genetická, zatím je však toto vyšetření indikováno v Trombotických centrech ve speciálních případech jako vyšetření doplňující. Výše PAI-1 Ag je také určována ELISA testy.
4. U osob s polymorfismem G 455 – A genu pro beta řetězec fibrinogenu je zjištěna vyšší hladina fibrinogenu > 4 g/l (9). Ta však může být spjata i s vyšším věkem sledovaných osob, se zánětem nebo s hojivou rekcí po traumatu/operaci, ale také s ročním obdobím (zvýšení v zimě) nebo s graviditou. Fibrinogen je totiž proteinem akutní fáze (10). Hyperfibrinogenémie se proto v praxi určuje jen koagulačně.
5. U trombofilií s nálezem zvýšení FXI (11), nebo IX (12) je dědičný původ zatím sporný. 

Další příčina žilní trombofilie – nedostatek některého z přirozených inhibitorů koagulace, nebo porucha jeho funkce

Jedná se zejména o geneticky podmíněné deficity nebo dysfunkce těchto inhibitorů koagulace:

Deficit nebo dysfunkce antitrombinu. Dědičný deficit antitrombinu se nevyskytuje často, jeho prevalence je v evropské populaci asi 0,02 %. U pacientů s TEN je však deficit antitrombinu nacházen u asi 1 % případů. Při své manifestaci je pak spojen se závažnějším klinickým průběhem TEN (13). Relativní riziko TEN je u probandů s deficitem antitrombinu zvýšeno 10× (5).

Deficit nebo dysfunkce anitrombinu jsou způsobeny asi 92 různými mutacemi (ve 12 % se jedná o delece v oblasti 5’konce) (14). Genetická vyšetření proto neprovádíme, určuje se výše aktivity a antigenu antitrombinu v plazmě.

Deficit nebo dysfunkce inhibitoru koagulace proteinu C (PC). Relativní riziko TEN je u probandů s deficitem PC asi 10× vyšší než u osob s normální hladinou PC. Výskyt dědičného deficitu PC je v evropské populaci asi 0,2–0,4 %. Deficit PC je pak nalézán asi u 3 % nemocných s TEN. Riziko vzniku TEN u osob s deficitem PC je asi 10× zvýšené (5). Genetická vyšetření zde neprovádíme, určuje se výše aktivity a antigenu PC v plazmě.

Deficit nebo dysfunkce inhibitoru koagulace proteinu S (PS). Prevalence deficitu PS je v evropské populaci asi 0,1–1,0 % a 1–5 % u nemocných se žilní trombózou. U jedinců s deficitem PS je nacházeno 5–10× vyšší riziko TEN (5). Vlivem zvýšení estrogénu dochází k poklesu PS (asi o 30 %) fyziologicky v těhotenství. Vyvolá jej i kombinovaná perorální kontracepce (10). Genetická vyšetření zde neprovádíme, určuje se výše aktivity volného PS, nebo antigenu PS v plazmě.

Dědičně podmíněná rezistence aktivovaného F Va vůči vlivu inhibitoru – aktivovanému proteinu C (tzv. APC rezistence). Je to způsobeno bodovou mutací (SNP) v genu pro koagulační faktor V, kterou je záměna nukleové base guaninu (G) za adenin (A) v nukleotidu 1691 (F5 G1691A). Ta způsobí tvorbu variantní formy proteinu FV se záměnou aminokyselin argininu za glutamin (Arg506Gln). Vytvořený FV Leiden (FVL) se pak stává rezistentním vůči štěpení aktivovaným PC (15).

Dle našich vyšetření 1450 dárců krve je prevalence heterozygotů s mutací F V Leiden v České republice asi 8,83 % (ještě nepublikovaná data). Homozygotů F V Leiden je však méně, vypočteno asi 1/5000 obyvatel. Prevalence této mutace mezi nemocnými s TEN je však vysoká, až 40%. U nositelů Leidenské mutace FV vzniká sice až 7× vyšší riziko hluboké žilní trombózy, ale k TEN dochází jen tehdy, pokud se k tomuto defektu přidruží i další rizika (5). Těmi jsou například pooperační stav s nedokonalou profylaxí žilní trombózy, léčba estrogeny, patologické těhotenství, obezita, imobilizace aj. Vzniklé žilní trombózy nejsou také většinou provázeny plicní embolií. Souvisí to zde s relativně nižším výskytem žilních trombóz v ileofemorální oblasti (16). Metoda detekce FVL je genetická (PCR reakce). Rezistenci FV vůči proteinu C je možné detekovat i koagulačně, nemusí být vždy spojena s mutací FV Leiden.

Hyperhomocysteinémie a zvýšení lipoproteinu (a) ve spojení s žilní, ale i s arteriální trombofilií

Z metabolických poruch je s žilní, ale i s arteriální trombofilií spojována hyperhomocysteinémie (koncentrace homocysteinu je vyšší než 18,5 μmol/l) a zvýšení lipoproteinu (a).

Hyperhomocysteinémie je primárně vyvolána mutací genu pro cystathion β-syntázu, nebo genu pro reduktázu methylen tetrahydrofolátu (MTHFR). Dysfunkce obou enzymů pak vede k blokování jak metabolismu methioninu, tak i homocysteinu. Mutace MTHFR se záměnou cytosinu 677 thyminem (C 677 T) se v homozygotní formě vyskytuje až u 8–10 % osob (17). Asociace mutace MTHFR se vznikem žilní trombózy je i v graviditě negativní (OR 0,75), proto se již dnes při pátrání po dispozici k TEN mutace MTHFR nevyšetřuje (18).

Druhotné zvýšení hladiny homocysteinu je pak možné pozorovat u osob s chronickým deficitem vitaminu B₁₂, kyseliny listové nebo vitaminu B₆ (pyridoxinu), způsobené jejich nedostatkem v potravě (10), hlavně u alkoholiků. Hyperhomocysteinémie je dále jako jeden z uremických projevů nalézána u osob s renální insuficiencí (19).

Zvýšení apolipoproteinu (a), dále Lp(a), je především spojeno s protifibrinolytickým a proaterogenním vlivem. Souvisí s inhibicí vazby plazminogenu na povrchu endotelu, kde je vytěsňován apoliporoteinem (a), který má podobné složení molekuly jako plazminogen. Nadbytek Lp(a) pak zabraňuje potřebné tvorbě plazminu (20). V praxi se zatím určuje jen hladina homocysteinu nebo Lp(a). Genetická vyšetření jsou indikována jen ve speciálních případech, většinou ve spojitosti s aterotrombózou. 

ZÁVĚR

Jak z uvedeného přehledu dědičných trombofilií vyplývá, je zatím potřeba provádět jejich detekci genetickými testy jen v několika málo případech. Cena za tato vyšetření je stále dosti vysoká, a proto by měla být genetická vyšetření trombofilií spojených s žilní TEN dle dnešních znalostí indikována jen ve vybraných případech, kde je již jejich praktický význam pro kliniku ověřen. Česká společnost pro trombózu a hemostázu ČLS JEP proto na vyzvání Společností pro lékařskou genetiku ČLS JEP vypracovala návrh uvádějící, které genetické testy a v jakých klinických situacích mají být indikovány v klinické praxi. Toto konsenzuální doporučení, které mimo již uvedené dvě odborné lékařské společnosti schválila dále i Česká hematologická společnost ČLS JEP, je uvedeno v tabulce 1.  

Zkratky

A            – adenin

G            – guanin

FXI        – koagulační faktor XI

FVL       – FV Leiden

Lp(a)     – apolipoprotein (a)

mRNA    – mediátorová RNA

OR         – odds ratio

PAI-1     – inhibitor aktivátoru plazminogenu 1

PC         – proteinu C

SNP       – bodová mutace

TEN      – tromboembolická nemoc

Vypracováno za podpory VZ MZO VFN 2005.

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Jan Kvasnička, DrSc.

I. interní klinika – klinika hematologie 1. LF UK a VFN

U Nemocnice 1, 128 00 Praha 2

e-mail: jan.kvasnicka@lf1.cuni.cz