Stimulace sakrálního nervu v léčbě neurogenní anální inkontinence

Overview

Anální inkontinence je symptom, který je definován jako ztráta volní kontroly procesu defekace. Podle odhadů postihuje téměř 20 % populace, výskyt stoupá s věkem a častěji jsou postiženy ženy. Novou metodou v léčbě je metoda stimulace sakrálního nervu s úspěšností téměř 80 %. Skládá se ze dvou fází, dočasné a trvalé stimulace. Podle dosavadních zkušeností je nejlepších výsledků dosaženo u pacientů s anatomicky intaktními svěrači, ale indikační kritéria nejsou dosud jednotná. Také vlastní mechanismus účinku je nejednoznačný.

Autoři shrnují etiologii anální inkontinence, popisují metodu stimulace, její indikace a předkládají dosud publikované výsledky této léčebné metody. Cílem sdělení je informovat o této nové možnosti léčby, která dosud není v České republice zavedena.

Klíčová slova:
anální inkontinence, stimulace sakrálního nervu.

Anální inkontinence je symptom, jehož incidence dosahuje podle odhadů asi 1–5 %.

Je definován jako ztráta volní kontroly procesu defekace, resp. ztráta kontroly nad zevním análním svěračem vedoucí k nechtěnému či předčasnému odchodu stolice a plynů. Od anální inkontinence je nutné odlišovat urgenci, což je stav, kdy pacient musí ihned defekovat, aby nedošlo k inkontinenci.

Skutečný výskyt anální inkontinence je obtížné odhadovat, protože většina pacientů se stydí s tímto problémem svěřit lékaři. Prevalence je udávána v širokém rozmezí od 2,2 % do 18,4 % (1, 2), stoupá s věkem a častěji jsou postiženy ženy v poměru až 8 : 1. Podle tíže postižení je možno anální inkontinenci dělit do několika stupňů – od nejlehčího, kdy pacient neudrží pouze plyny, až po nejtěžší, kdy není schopen udržet ani formovanou stolici.

Etiologie je značně různorodá a dělení anální inkontinence podle příčiny je nejednotné. Menší skupinu tvoří pacienti s vrozenými příčinami inkontinence, jako jsou vrozené vady páteřního kanálu a míchy (např. spina bifida, myelomeningokéla) či atrézie v oblasti anorekta. Ve většině případů je příčina inkontinence získaná. Hlavním predisponujícím faktorem pro její vznik je vaginální porod, který s sebou přináší riziko poranění análních svěračů, zvyšující se v případě tzv. „klešťového“ porodu či neprovedení epiziotomie, nebo útlak a distenzi n. pudendus při průchodu hlavičky dítěte malou pánví. N. pudendus je asi 9 cm dlouhý a jeho přetažení o 12 % již vede k poruše funkce (3).

Dalšími příčinami inkontinence dle četnosti jsou chirurgické zákroky v oblasti anorekta (hemorhoidektomie, fistulotomie, parciální sfinkterotomie, divulze anu, nízké resekce rekta a další) a poranění svěračů cizími tělesy a poranění vzniklá při různých sexuálních praktikách. Velkou skupinu tvoří pacienti s anatomicky intaktními svěrači, u nichž je příčina většinou multifaktoriální. Více než jedna příčina vzniku anální inkontinence byla pozorována u 80 % postižených pacientů (4).

Jedná se o funkční a neurogenní postižení, popř. je příčina idiopatická. Z funkčních příčin jsou nejčastější nespecifické střevní záněty (Crohnova nemoc, ulcerózní kolitida), postradiační proktitida, psychiatrická onemocnění, průjmová infekční onemocnění, nadužívání laxativ, malabsorbční syndrom atd. Mezi neurogenní či spíše neurobiologické příčiny jsou řazeny mnohočetná skleróza, demence, diabetes mellitus s polyneuropatií, nádory centrálního nervového systému, spina bifida, záněty a traumata míchy, degenerativní změny svaloviny pánevního dna (např. degenerace svalstva při stárnutí, sestup pánevního dna, rektální prolaps, opakované vaginální porody), neuropatie n. pudendus (útlak a distenze během 2. doby porodní) a jiné. Tyto příčiny asi nejlépe spadají pod definici neurogenní inkontinence podle Waye (5), který ji definuje jako atonii pánevní muskulatury s ochablostí análního kanálu, insenzibilitu k taktilní stimulaci, neschopnost volně kontrahovat anální svalovinu a nepřítomnost análních reflexů. Právě tato skupina pacientů s neurogenní inkontinencí může v případě neúspěchu konzervativní terapie profitovat z novějších léčebných metod, které se začaly objevovat v posledních letech 20. století. Jednou z nich je i metoda stimulace sakrálního nervu – SNS (z angl. sacral nerve stimulation).

Cílem našeho sdělení je informovat o podstatě této metody a uvést výsledky některých dosud publikovaných prací.

Autoři jsou si samozřejmě vědomi určitého nedostatku tohoto sdělení, poněvadž s touto metodou nemají vlastní zkušenosti a informace o ní čerpali pouze z prací publikovaných zahraničními autory, kteří metodu zavádějí do praxe a dále rozvíjejí.

Popis metody a publikované výsledky

Metoda stimulace sakrálního nervu byla poprvé experimentálně použita v 50. letech 20. století v léčbě močové inkontinence. Tento princip byl do klinické praxe zaveden v roce 1981 Tanaghem a Schmidtem (6). V roce 1990 publikoval Brindley techniku stimulace sakrálního nervu u pacientů léčených pro močovou inkontinenci při míšním poranění (7). Používal krátkodobou vysokovoltážní stimulaci, která vedla ke kontrakci svěrače močového měchýře. Vedlejším efektem byla indukce střevní peristaltiky a vysokotlaké kontrakce střevní svaloviny. Protože vysokovoltážní stimulace způsobovala bolesti u pacientů s intaktní míchou, byla do léčby urologických pacientů zavedena metoda chronické nízkovoltážní stimulace či neuromodulace sakrálního nervu. Od roku 1995 jsou publikovány zprávy o použití metody i v léčbě anální inkontinence, většinou v malých souborech pacientů či jednotlivých případech.

Mechanismus účinku stimulace sakrálního nervu není doposud zcela objasněn, ale zahrnuje ovlivnění aferentních senzitivních a eferentních motorických vláken, modulaci nervových reflexních oblouků a dále kombinaci těchto efektů (8). Úspěšnost v léčbě anální inkontinence při použití této metody ve správné indikaci dosahuje 80 % (8).

Metoda SNS se skládá obecně ze dvou kroků – dočasné a trvalé stimulace sakrálního nervu. Prvním krokem je diagnostická, tzv. percutaneous nerve evaluation (PNE) fáze, která má dva cíle.

Nejprve je nutné určit, který z nervových kořenů S2-S4 nejlépe odpovídá na elektrickou stimulaci – nejčastěji se jedná o kořen S3 (8) – a po zjištění nejlepší motorické odpovědi následuje fáze dočasné stimulace sakrálního nervu. Tato fáze trvá různě dlouho, od 5 dnů do 3 týdnů (8–12). PNE je prováděna v místní či celkové anestezii, což je pro pacienta komfortnější a není ovlivněna odpověď na testovaný podnět (10). Ve většině center je používána jednorázová antibiotická profylaxe. Během následujících 1–3 týdnů jsou pacienti stejně jako před začátkem testování klinicky vyšetřeni, bývá opakováno anorektální fyziologické vyšetření a pacienti opakovaně vyplňují dotazníky skórující tíži inkontinence a hodnotící kvalitu života.

Druhým krokem je terapeutická část metody SNS, tzv. permanent implantation (trvalá implantace a stimulace). Tato fáze je určena pro pacienty, u nichž došlo alespoň k 50% zlepšení kontinence, což je hodnoceno porovnáním počtu epizod inkontinence před a během PNE, a u nichž se nevyskytly žádné vážné komplikace (10).

Aktivace generátoru impulzů probíhá první den po implantaci. Parametry stimulace jsou modifikovány za použití telemetrie, ale ve většině případů zůstávají stejné jako ve fázi PNE.

Pro tuto metodu nejsou vhodní všichni pacienti s anální inkontinencí, i když indikační kritéria nejsou doposud jednotná. Podle dosavadních výsledků se zdá, že nejvíce z ní mohou profitovat pacienti s dysfunkčními, ale anatomicky neporušenými svěrači, u nichž selhala konzervativní terapie. Předchozí chirurgický zákrok na svěračích není sám o sobě kontraindikací (8–10). Kontraindikacemi jsou gravidita, krvácivá onemocnění, kožní onemocnění v krajině křížové kosti, závažné psychiatrické onemocnění, přítomnost srdečního pacemakeru či implantovaného defibrilátoru. Metodu také nelze použít v případě patologie v krajině křížové kosti s nemožností bezpečného ukotvení stimulační elektrody. Celková morbidita metody SNS dosahuje 5–10 %, nejčastěji se jedná o infekce (8). Samotná PNE má morbiditu nepřesahující 1 %, což je ideální pro její využití jako skríninkové metody (10).

Úspěch metody je ve všech publikovaných pracích hodnocen počtem snížení epizod anální inkontinence, dobou oddálení defekace při urgenci, popřípadě dosažením plné kontinence. Většina prací také porovnává změny hodnot naměřené manovolumometrickým vyšetřením před a po stimulaci – maximálního klidového a vypuzovacího tlaku, senzitivity či compliance rekta (9, 12, 13).

Vaizey ve své práci hodnotí účinnost týden trvající dočasné stimulace u 12 pacientů (pouze ženy) průměrného věku 55 let (36–65). Hodnotitelné výsledky byly dosaženy u 9 pacientek, z nichž 7 dosáhlo plné kontinence a 1 výrazného snížení počtu týdenních epizod inkontinence. Stimulace vedla k signifikantnímu zvýšení maximálního vypuzovacího tlaku, ale beze změny klidového tlaku, což bylo ve shodě s jednou z prvních publikovaných prací (Matzel et al., 1995) (12). Pouze u 1 pacientky s vrozenou vadou v oblasti anu a sakra byla dočasná stimulace zcela bez efektu.

Podobných výsledků dosáhl i Kenefick v souboru 15 pacientů (14 žen a 1 muž) s průměrným věkem 60 let (37–71), z nichž 11 bylo plně kontinentních při poslední kontrole. Medián follow-up sledování byl 24 měsíců (rozptyl 3–60). Medián epizod anální inkontinence klesl z 11 týdně (2–30) před stimulací na 0 (0–7) a 0 (0–4) týdně při dočasné, resp. trvalé stimulaci (P < 0,001). Rozdíl v hodnotách maximálního klidového tlaku byl signifikantní při porovnání před stimulací a při dočasné stimulaci, ale ne už při trvalé stimulaci – 35 cm H₂O vs. 49 cm H₂O (P < 0,05), resp. 41 cm H₂O (P = 0,2). U vypuzovacího tlaku byl zaznamenán signifikantní nárůst – 43 cm H₂O před stimulací vs. 74 cm H₂O při dočasné stimulaci (P < 0,01) a 69 cm H₂O při trvalé stimulaci (P < 0,05) (13). Změny v dalších měřených parametrech nebyly statisticky významné.

Matzel et al. v roce 2004 publikovali výsledky prospektivní nerandomizované multicentrické studie, do níž bylo zařazeno 37 pacientů (33 žen a 4 muži) s průměrným věkem 54 let (18–75). Třicet čtyři pacientů bylo indikováno k trvalé stimulaci, 32 (94,1 %) z nich bylo sledováno po dobu 6 měsíců, 30 (88,2 %) po 12 měsíců a 23 (67,6 %) po 24 měsíců. Frekvence týdenních epizod poklesla z průměrných 16,4 na 3,1 po 12 měsících přes 2,0 po 24 měsících až 1,2 po 36 měsících. Osmdesát tři procent pacientů dosáhlo minimálně 50% zlepšení v počtu epizod inkontinence a plné kontinence bylo dosaženo u 12 (36 %) pacientů (14).

Ganio popisuje výsledky dočasné stimulace v souboru 23 pacientů (18 žen a 5 mužů) s průměrným věkem 54,9 let (28–71). Alespoň týdenní sledování dokončilo 19 osob, u 17 (89,4 %), z nich byla zaznamenána minimálně 50% redukce v počtu epizod inkontinence a ve 14 (73,6 %) případech bylo dosaženo plné kontinence. Trvalý stimulátor byl zaveden 5 pacientům, kteří byli sledováni s mediánem follow-up 19,2 měsíce (5–37) a u všech bylo dosaženo plné kontinence. Signifikantní zlepšení bylo zaznamenáno v hodnotách maximálního klidového a méně i vypuzovacího tlaku. Bylo potvrzeno zlepšení senzitivity rekta zjištěné během fáze dočasné stimulace (9).

Výsledky vůbec první randomizované, dvojitě slepé „crossover“ studie publikuje Leroi se spolupracovníky v roce 2005. Jejím cílem bylo vyloučení placebo efektu metody SNS. Celkem se v počáteční fázi jednalo o 34 pacientů (31 žen a 3 muži) průměrného věku 57 let (33–73), z nichž bylo 27 zařazeno do studie. Po zavedení trvalého stimulátoru následovala fáze stimulace trvající 1 měsíc, následně pak „crossover“ fáze studie v režimu ON a OFF, každá po dobu 1 měsíce. Poté si pacienti sami mohli zvolit preferovaný režim a sledování pokračovalo další 3 měsíce. Sledována byla frekvence epizod inkontinence a urgence, doba oddálení defekace, skóre závažnosti inkontinence (Cleveland Clinic score), kvalita života a hodnoty manometrických vyšetření. V „crossover“ fázi došlo k signifikantnímu snížení počtu epizod inkontinence u pacientů s režimem ON oproti pacientům s režimem OFF, tento pokles u pacientů s režimem ON pokračoval i v konečné fázi studie. K signifikantnímu zlepšení došlo také v době oddálení defekace, ve skóre závažnosti inkontinence a kvalitě života. Závěrem studie tedy bylo konstatování, že výsledky léčby anální inkontinence metodou SNS nejsou důsledkem placebo efektu (15).

Závěr

SNS je relativně novou metodou v léčbě anální inkontinence, přesto první publikované výsledky s úspěšností léčby přesahující 80 % jsou povzbudivé. Tento optimismus snižuje fakt, že zatím jde pouze o výsledky krátkodobé či střednědobé léčby, které byly dosaženy na velmi malých souborech pacientů. Zdá se, že z této metody mohou nejvíce profitovat pacienti s anatomicky intaktními svěrači a rektem, neporušeným sakrálním nervovým plexem s normální latencí motorického vedení vzruchu pudendálním nervem a pacienti bez kompletní míšní léze. Pochopením mechanismu účinku se indikace jistě dále rozšíří (10).

Stimulace sakrálního nervu není dosud uvedena do praxe na žádném pracovišti v České republice, pravděpodobně kvůli vysokým finančním nákladům, což je škoda, protože vzhledem k vysokému výskytu tohoto společensky izolujícího a medicínsky nedořešeného onemocnění by si své uplatnění jistě našla.

Zkratky

n.  – nervus

SNS – sacral nerve stimulation

OFF – v režimu „vypnuto“

ON – v režimu „zapnuto“

PNE – percutaneous nerve evaluation

MUDr. Petr Lochman

Katedra válečné chirurgie, Fakulta vojenského zdravotnictví Univerzity obrany

Třebešská 1575, 500 01 Hradec Králové

fax: +420 495 832 026, e-mail: lochmpet@seznam.cz