Co je nového v doporučeních ESC 2021 pro kardiovaskulární prevenci?

Overview

Doporučené postupy ESC pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění v klinické praxi z roku 2021 přinesly komplexní vyjádření k jednotlivým tématům preventivní kardiologie. Uvádí postupy ke snížení výskytu aterosklerotických kardiovaskulárních onemocnění jak na individuální, tak na populační úrovni. Za klíčový je považován zdravý životní styl a důsledná kontrola kardiovaskulárních rizikových faktorů. Léčbu zahajujeme a intenzifikujeme ve dvou krocích po předchozím stanovení kardiovaskulárního rizika a dle preferencí pacienta. K odhadu kardiovaskulárního rizika u dosud zdravých osob slouží nové tabulky SCORE2 a SCORE2-OP, které zohledňují riziko fatálních i nefatálních kardiovaskulárních příhod. Doporučené postupy a cíle léčby pro hypertenzi, dyslipidemii a diabetes mellitus zůstaly beze změn.

Klíčová slova:

prevence – rizikové faktory – aterosklerotické kardiovaskulární onemocnění – zdravý životní styl – SCORE2 a SCORE2-OP

Úvod

Evropská kardiologická společnost aktualizovala v minulém roce doporučené postupy pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění v klinické praxi z roku 2016 (1). Česká kardiologická společnost nedávno publikovala jejich souhrn v českém jazyce (2). Nová doporučení se nadále soustřeďují především na prevenci aterosklerotických kardiovaskulárních onemocnění (ASKVO). Rozebírají podrobně rizikové faktory, modifikátory rizika a klinické stavy, které zvyšují pravděpodobnost ASKVO. Uvádí strategie ke snížení ASKVO jak na individuální, tak populační úrovni. Za klíčový je považován zdravý životní styl a důsledná kontrola kardiovaskulárních (KV) rizikových faktorů. Zohledňují doporučení publikovaná v posledních letech pro hypertenzi, dyslipidemii a diabetes mellitus (3–5), přičemž postupy a cíle léčby pro tato onemocnění zůstaly beze změn. Abychom těchto cílů dosáhli, nová strategie nám doporučuje zahájit a intenzifikovat léčbu ve dvou krocích dle rizikovosti a preferencí pacienta. Vyselektování rizikové populace, která bude mít největší prospěch z preventivních opatření, je základním bodem doporučení. Doznalo i nejvíce změn a právě těm je věnován následující text.

Současná preventivní strategie

Dle současné preventivní strategie si vstupně zařadíme jedince do příslušné kategorie:

• zdánlivě zdravé osoby

• osoby s prokázaným ASKVO

• osoby s diabetem mellitem (2. typu, event. 1. typu ve věku nad 40 let), chronickým onemocněním ledvin či familiární hypercholesterolemií

Následně stanovíme jeho KV riziko, které může být: nízké, střední, vysoké, velmi vysoké, extrémní. Nástroje pro odhad rizika ASKVO se v jednotlivých skupinách liší, jak schematicky ukazuje tabulka 1. Podrobně se jim budeme věnovat v příslušných kapitolách.

Dle rizikovosti a preferencí pacienta zahajujeme a intenzifikujeme léčbu ve dvou krocích. Obecně se dá říct, že v kroku 1 máme základní a v kroku 2 intenzivní preventivní a léčebná opatření. Doporučené postupy se soustředí zejména na léčbu arteriální hypertenze a dyslipidémie. Připomínáme proto aktuálně platné cílové hodnoty LDL cholesterolu (LDL‑C), non‑HDL cholesterolu (non‑HDL‑C) a apolipoproteinu B (apoB) pro jednotlivé kategorie KV rizika (Tab. 2) (4).

Tento postup provádíme systematicky u osob s anamnézou významného rizikového faktoru (kouření, arteriální hypertenze, diabetes mellitus, dyslipidemie, obezita, rodinná anamnéza předčasné manifestace aterosklerózy či familiární hypercholesterolemie…). U osob bez známého rizikového faktoru bychom hodnocení rizika ASKVO měli zvážit od 40. (muži), resp. 50. (ženy) roku věku a přehodnocovat po maximálně 5 letech.

Zdánlivě zdravé osoby

Patří sem osoby, které nemůžeme zařadit do jiné skupiny, tzn. nemají prokázané ASKVO, diabetes mellitus, chronické onemocnění ledvin či familiární hypercholesterolemii (Tab. 1).

Pro odhad KV rizika v této skupině slouží nové rizikové tabulky SCORE2 (Systematic Coronary Risk Estimation 2), které oproti dosud používaným tabulkám SCORE zohledňují riziko nejen fatálních infarktů myokardu a mozkových příhod, ale i riziko nefatálních příhod v nejbližších 10 letech. Pro osoby ve věku 70 let a více platí tabulky SCORE2-OP (Systematic Coronary Risk Estimation 2-Older Persons), které zohledňují i současné riziko úmrtí z jiných příčin. Obrázek 1 ukazuje tabulky SCORE2 a SCORE2-OP pro země s vysokým KV rizikem, kam Česká republika podle mortalitních dat WHO patří. Pracuje se s nimi analogicky jako se staršími tabulkami SCORE – riziko odhadneme na základě pohlaví, věku, kuřáctví, hodnot systolického krevního tlaku a (pozor změna!) nonHDL cholesterolu. Výsledné skóre je nově stratifikováno podle věku, aby nedocházelo k nedostatečné léčbě u mladých osob a naopak nadměrné léčbě u osob starších. Tato stratifikace je již ve výsledku zohledněna, jak ukazuje legenda v pravém horním rohu SCORE2 a SCORE2-OP tabulek. Barevně jsou odlišené jednotlivé kategorie rizika – zelená značí nízké až střední riziko, oranžová vysoké a červená velmi vysoké riziko ASKVO.

V každodenní praxi nám výpočet rizika SCORE2 usnadňuje použití webových kalkulátorů, např. na stránkách doporučovaných ESC u‑prevent. com (https://u‑prevent. com/calculators/score2 a https://u‑prevent. com/calculators/score2OP), či obdobných mobilních aplikací.

Po stanovení KV rizika následuje informovaná diskuze s pacientem o jeho celoživotním KV riziku a benefitech léčby, při které zohledňujeme věk, komorbidity, křehkost pacienta, polypragmazii i preference pacienta. Ze zobrazovacích metod nám v rozhodování může pomoci stanovení koronárního kalciového skóre a ultrazvuk karotid.

Intervence rizikových faktorů ve 2 krocích u zdánlivě zdravých osob by měla probíhat následovně (Obr. 2):

1. (základní) krok kontroly rizikových faktorů – osvojení si zdravého životního stylu včetně nekouření a dosažení systolického krevního tlaku (STK) < 140 mm Hg (s cílovou hodnotou STK mezi 130–140 mmHg) a LDL‑ C < 2,6 mmol/l.

2. (intenzivnější) krok kontroly rizikových faktorů dle individuálního zvážení a rizika – může cílové hladiny posunout u pacienta ve vysokém riziku k STK < 130 mmHg, LDL‑C < 1,8 mmol/l a ve velmi vysokém riziku k STK < 130 mmHg, a cílové hladině LDL‑ C < 1,4 mmol/l.

Osoby s prokázaným ASKVO

Do této skupiny patří jedinci s klinicky nebo jednoznačně zobrazovací metodou prokázaným aterosklerotickým onemocněním (Tab. 1). Mezi klinicky prokázané aterosklerotické onemocnění řadíme akutní infarkt myokardu, akutní koronární syndrom, stav po koronární revakularizaci a jiných arteriálních revaskularizačních procedurách, cévní mozkovou příhodu, tranzitorní ischemickou ataku, aortální aneurysma a ischemickou chorobu dolních končetin. Jako průkaz aterosklerotických změn zobrazovací metodou je uznáváno zobrazení aterosklerotického plátu při koronarografii, CT angiografii či ultrasonografickém vyšetření karotid. Stále nejsou akceptovány některé parametry, jako např. tloušťka intimy a medie na karotických tepnách.

Osoby s prokázaným ASKVO jsou automaticky ve velmi vysokém riziku a platí pro ně léčebná opatření a cíle dle předchozích doporučení ESC – cílové hodnoty STK <130 mmHg a LDL‑C <1,4 mmol/l. Oba kroky k dosažení cílových hodnot jsou znázorněny na obrázku 3.

Osoby s rekurentní KV příhodou do 2 let po předchozí příhodě při zavedené terapii jsou v extrémním riziku ASKVO. Tito nemocní vyžadují maximální intenzitu intervence a jejich hodnota LDL‑C má být nižší než 1,0 mmol/l (Tab. 2).

Kromě standardní změny životního stylu, korekce krevního tlaku, lipidogramu a zavedené protidestičkové léčby by nově mělo být u osob s prokázaným ASKVO zváženo přidání P2Y12 inhibitoru anebo nízké dávky rivaroxabanu ke kyselině acetylsalicylové a protizánětlivé terapie colchicinem. Nízké dávky colchicinu (0,5 mg/den) mohou být zvažovány, pokud nejsou ostatní rizikové faktory dostatečně zvládnuty nebo pokud se i přes optimální terapii opakují další KV příhody.

Osoby s diabetem mellitem

Téměř všichni dospělí pacienti s diabetem mellitem v našich ambulancích budou mít vysoké nebo velmi vysoké KV riziko (Tab. 1). Střední KV riziko mají pouze osoby s dobou trvání diabetu do 10 let, bez orgánového poškození či dalších KV rizikových faktorů, se kterými se setkáváme ojediněle.

U diabetiků s vysokým KV rizikem, t.j. bez aterosklerotického onemocnění nebo bez závažné renální insuficience, je snaha o redukci STK pod 130 mm Hg, LDL‑ C pod 1,8 mmol/l, HbA_1c pod 53 mmol/mol, a měla by být zvážena léčba inhibitory SGLT2 (Sodium‑Glucose Linked Transporter 2) a/nebo agonistů receptorů pro GLP-1 (Glucagon‑Like Peptide 1) v rámci snižování celoživotního KV rizika s mortalitními daty (Obr. 4).

U diabetiků s velmi vysokým KV rizikem, t.j. s aterosklerotickým onemocněním nebo závažnou renální insuficiencí, je snaha o redukci STK pod 130 mm Hg, LDL‑ C pod 1,4 mmol/l, HbA_1c pod 53 mmol/mol, a léčba pomocí inhibitorů SGLT2 a/nebo agonistů receptorů pro GLP-1 je doporučena. Stejně jako v předchozí skupině můžeme nově zvážit přidání P2Y12 inhibitoru anebo nízké dávky rivaroxabanu ke kyselině acetylsalicylové nebo protizánětlivé terapie colchicinem (Obr. 4).

Osoby s chronickým onemocněním ledvin

ASKVO jsou hlavní příčinou morbidity a mortality osob s chronickým onemocněním ledvin (CKD), přičemž mortalitní riziko je tím vyšší, čím horší je funkce ledvin. I malé snížení funkce, pokud je doprovázeno albuminurií, řadí daného jedince do vysokého KV rizika. CKD kategorie 4 a 5 dle KDIGO, event. 3 b a závažnou albuminurií, je spojeno s velmi vysokým rizikem ASKVO (Tab. 1).

Cílem terapie je redukce STK pod 130 mm Hg a LDL‑C pod 1,8 mmol/l (vysoké KV riziko), event. pod 1,4 mmol/l (velmi vysoké KV riziko). Nedoporučuje se zahajovat hypolipidemickou terapii u dialyzovaných osob bez ASKVO, nicméně v zavedené léčbě lze pokračovat.

Osoby s familiární hypercholesterolemií

Diagnóza familiární hypercholesterolemie přesouvá nositele do vysokého KV rizika a v případě přítomnosti dalšího významného rizikového faktoru či průkazu ASKVO do velmi vysokého KV rizika. Cílem terapie je redukce STK pod 130 mm Hg a LDL‑ C pod 1,8 mmol/l (vysoké KV riziko), event. pod 1,4 mmol/l (velmi vysoké KV riziko).

Kalkulátory rizika a benefitu léčby

Kromě výše zmíněného odhadu 10letého rizika KV příhod SCORE2 a SCORE2-OP autoři doporučují využívat i další skórovací systémy ke stanovení celoživotního/reziduálního KV rizika či benefitu léčby a preventivních intervencí (ADVANCE, SMART rizikové skóre, EUROASPIRE, DIAL, LIFE‑CVD model). Mohou být užitečnou pomůckou v komunikaci s pacientem při vstupní edukaci i následné motivaci. Jsou přístupné na webových stránkách nebo si lze stáhnout volně dostupné aplikace (např. U‑prevent, ESC CVD Risk Calculator app).

Režimová a dietní opatření

Apel na osvojení si zdravého životního stylu jde napříč všemi skupinami a kategoriemi rizika. V základních režimových a dietních opatřeních došlo pouze k drobným změnám. Zde je shrnuto to nejpodstatnější.

Základním kamenem strava a pohyb

Doporučena je středomořská nebo jí podobná strava s dostatkem ovoce, zeleniny, luštěnin a ořechů. Omezit bychom měli konzumaci masa, a naopak zařadit pravidelnou konzumaci ryb, zejména tučných, a to nejméně jednou týdně. Platí snaha o redukci nasycených mastných kyselin v potravě, a také tvorba jídelníčku s bohatým zdrojem vlákniny s přísunem až 10 g za den. Dále je nově doporučena restrikce alkoholu na maximálně 100 g za týden (v jednom drinku je přibližně 15–20 g.)

Pokud jde o tělesnou hmotnost, doporučuje se, aby lidé s nadváhou a obezitou váhu snížili. Je doporučeno redukovat sedavě trávený čas a snažit se minimálně o mírnou pohybovou aktivitu po celý den. Usilujeme o pohybovou aktivitu střední intenzity v celkovém trvání alespoň 150–300 minut týdně nebo 75–150 minut týdně intenzivní aerobní aktivity nebo jejich vyrovnané kombinace. Silové cvičení je doporučeno pouze jako doplňkové k aerobní aktivitě. Doporučené postupy podporují monitoraci své fyzické aktivity běžně dostupnými komerčními aplikacemi. U obézních jedinců s vysokým KV rizikem by měla být zvážena bariatrická operace, pokud zdravá strava a cvičení nevedou k udržení poklesu hmotnosti.

Kouření

Kouření je stále jeden z nejrizikovějších faktorů onemocnění KV systému, proto je doporučena abstinence či odvykání, a to i za cenu vzestupu hmotnosti. Samotný benefit odvykání kouření převažuje riziko způsobené možným přírůstkem na váze. Přestože důkazy naznačují, že e-cigarety mohou být při odvykání kouření účinnější než náhradní nikotinová terapie, dlouhodobé účinky e-cigaret na kardiorespirační systém jsou nyní nejasné.

V neposlední řadě guidelines vyzdvihují i nutnost snížení znečištění ovzduší, snížení spotřeby fosilních paliv a omezení emisí oxidu uhličitého.

Psychická pohoda

Je nutné zohlednit potřebu zvýšené pozornosti a podpory u pacientů s psychickými obtížemi pro jejich možnou vyšší noncompliance k léčbě. Proto bychom měli pečovat o psychický komfort pacienta, ať už za využití psychoterapie či účinné farmakoterapie selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI). Doporučení také kladou důraz na řádnou informovanost pacienta o jeho stavu, KV rizicích a benefitech léčby.

Závěr

Doporučené postupy ESC pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění v klinické praxi z roku 2021 přinesly komplexní vyjádření k jednotlivým tématům preventivní kardiologie na více než 100 stranách textu. Připomněly nám důležitost a efektivnost základních preventivních opatření. Navíc – vlivem událostí posledních let – byla právě tato část medicíny odsunuta na vedlejší kolej. Zajisté bude ještě dlouho trvat, než se nové myšlenky prosadí mezi odbornou a širokou veřejností. Nicméně aktualizace doporučených postupů, která opětovně nastartovala odbornou diskuzi a zájem o preventivní kardiologii, nemohla přijít v příhodnější dobu.

KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA:

MUDr. Jana Obrová

jana.obrova@fnol.cz

I. interní klinika – kardiologická, Fakultní nemocnice Olomouc

I. P. Pavlova 185/6, 779 00 Olomouc

Cit. zkr: Vnitř Lék. 2022;68(5):295-302

Článek přijat redakcí: 29. 3. 2022

Článek přijat po recenzích: 9. 5. 2022