Diferenciální diagnostika chronických otoků dolních končetin

Overview

Otoky dolních končetin je častá obtíž pacientů napříč prakticky všemi lékařskými odbornostmi. Jedná se o širokou skupinu chorobných stavů, od relativně nezávažných stavů typu nepravého otoku u lipedému až po život ohrožující stavy, např. srdeční selhání či nefrotický syndrom. Nejčastější příčinou chronických otoků jsou chronická žilní onemocnění. Kvalitní diferenciální diagnostika má za cíl stanovit etiologii otoků a zahájit cílenou léčbu.

Klíčová slova:

chronické srdeční selhání – chronické žilní onemocnění – klinické známky – otok dolních končetin

Definice a patofyziologie otoků

Otok je definován jako nahromadění extravaskulární tekutiny v mezibuněčném prostoru. Tím se liší od nepravého otoku, například při lipedému, kdy dochází k hypertrofii a hyperplazii tukových buněk. Další nepravý otok vzniká například u hypothyreózy.

V případě pravého otoku vzniká nahromadění intersticiální tekutiny z mnoha různých patofyziologických důvodů. Základem je ale vždy nepoměr mezi přirozenou extravazací v kapilárním řečišti a návratem této tekutiny zpět do intravaskulárního kompartmentu, a to buď přímo kapilárního a žilního řečiště pomocí onkotického tlaku či sekundárně přes lymfatické řečiště. Z tohoto jednoduchého schématu se dá odvodit, že otoky budou vznikat při zvýšení extravazace nebo při sníženém návratu tekutin či kombinací obojího. V tabulce 1 je základní rozdělení otoků.

Typickým modelovým příkladem jsou otoky u chronického žilního onemocnění vznikající primárně na základě zvýšeného žilního tlaku. Žilní hypertenze vede jednak k zvýšené extravazaci pomocí zvýšeného hydrostatického tlaku, ale také vede k porušení vlastní funkce endotelu (endoteliální dysfunkce) s jeho aktivací. To vede k zvýšené propustnosti endotelu a prozánětlivá aktivita endotelu přispívá k většímu průniku leukocytů do intesticia.

Vlastní rozvoj žilní hypertenze vzniká nejčastěji při poruše chlopenního aparátu (reflux) povrchového anebo hlubokého žilního systému dolních končetin, spolu s dysfunkcí perforátorů spojujících hluboký a povrchový žilní systém nebo v důsledku mechanické obstrukce typicky hlubokého žilního systému v rámci potrombotického syndromu.

Epidemiologie

Vzhledem k různorodé epidemiologii není známa prevalence otoků. Nejčastější příčina otoků dolních končetin vzniká z důvodů chronického žilního onemocnění (CHŽO). Výskyt CHŽO stoupá s věkem. V naší zemi se dá očekávat v dospělé populaci 40–60 % nemocných s projevy chronického onemocnění žil a v nemalé části této nemocné populace se budou vyskytovat otoky (1). Vysoký výskyt CHŽO v dospělé populaci a jeho vzrůstající incidence souvisí jistě i se sedavým způsobem života a rychle se zvyšujícím podílem dospělých s obezitou.

Na druhém místě se pravděpodobně bude jednat otoky u nemocných s chronickým srdečním selháním. Výskyt srdečního selhání u nemocných v české dospělé populaci se uvádí kolem 2 %, s výrazným nárůstem se stoupajícím věkem, kdy v populaci 70 a více let se srdeční selhání vyskytuje u více než v 10 % populace. V pozdějších fázích chronického srdečního selhání se projevuje toto onemocnění také otoky dolních končetin (2). Další velká skupina nemocných s otoky dolních končetin jsou nemocní s lymfatickým otokem. V obecné populaci se uvádí jeho výskyt kolem 0,1 % (3). Ostatní příčiny jsou již vzácnější. Záludností otoků DK je zejména možnost kombinace různých příčin i u jednoho nemocného.

Vyšetření otoků

Jako u každého symptomu je klíčová precizně odebraná anamnéza a fyzikální vyšetření, které nám zúží pravděpodobné příčiny a pomůže indikovat správná laboratorní, případně zobrazovací vyšetření k verifikaci diagnózy. Nutné je zde ale připomenout zlaté pravidlo, že správná diagnóza nejsou pouze odpovídající symptomy a laboratorní a zobrazovací nálezy, ale klíčový je efekt léčby. Nezlepší‑li se symptomy, je nutno pátrat po alternativní nebo koincidující příčině.

Prvotní dotaz je jistě na rychlost vzniku otoku DK, zda se jedná o akutní či chronický problém. Dále, zda se jedná o otok oboustranný, či jednostranný, zda je přítomna nějaká jasná vyvolávající příčina (např. úraz). Častější je výskyt otoků v létě. To je dáno vyšším prokrvením kůže z důvodu nutnosti termoregulace, a tedy vyšším únikem tekutin do intersticia. Dále se negativně podílí i vliv ultrafialového záření, které poškozuje kolagen v podkoží i v cévách, což vede ke zvýšené permeabilitě cév.

Aktivně se ptáme na další symptomy, typicky na objevení/zhoršení námahové dušnosti, únavy (symptomy srdečního selhání), z osobní anamnézy nás zajímá výskyt žilní trombózy v předchorobí či její rodinný výskyt, dále se cíleně ptáme na chronické onemocnění ledvin a již známá chronická kardiovaskulární onemocnění (stav po infarktu myokardu, známé srdeční selhání, chlopenní vada). Otoky se pravidelně vyskytují i u nemocných s chronickým jaterním onemocněním, jako je jaterní cirhóza. Vhodný je i cílený dotaz na onemocnění štítné žlázy.

Z rodinné anamnézy nás zajímá výskyt chronického žilního onemocnění u rodičů a sourozenců (typicky varixy, výskyt bércových vředů). U farmakologické anamnézy se zaměřujeme na léky, které mohou jako vedlejší účinek způsobit otoky DK, jako je typicky amlodipin a jiné dihydropyridinové kalciové blokátory (4). Otoky mohou vyvolat i léky s mineralokortikoidní aktivitou (tu mají i glukokortikoidy ve vyšších dávkách). Také hormonální manipulace u léčby neplodnosti může vést k přechodným otokům, podobně jako cyklické otoky v průběhu menstruačního cyklu. Další z léků, které mohou vést opět zejména ve vysokých dávkách k lokálním otokům DK, jsou nesteroidní antirevmatika.

Fyzikální vyšetření je nezbytnou součástí. V rámci celkového vyšetření aktivně hledáme všechny abnormality, které by nám mohly pomoci v diferenciální diagnostice. Například otoky víček mohou svědčit pro hypoalbuminické otoky (například při nefrotickém syndromu). Pro kardiální etiologii periferních otoků může svědčit zvýšená náplň krčních žil, dále přítomnost známek dilatace či hypertrofie levé komory, poslechově slyšitelný šelestu v prekordiu. V rámci fyzikálního vyšetření plic nám může pomoci poslechový nález nepřízvučných chrůpků jako známky městnání v malém oběhu. Dále přítomnost vedlejších dechových fenoménů typu pískotů a vrzotů (například při CHOPN) anebo krepitací (intersticiální plicní procesy) nás může navést k diagnóze cor pulmonale chronicum, pro které jsou periferní otoky typické. Při vyšetření břicha si všímáme přítomnosti ascitu, velikosti jater (otoky při jaterní cirhóze), přítomnost splenomegalie či patologického nálezu na ledvinách (polycystické ledviny).

Při vyšetření dolních končetin se zaměřujeme na rozsah otoků, charakter otoků (měkké/tuhé), jednostranné/oboustranné, oboustranné, ale asymetrické. Pozorujeme kvalitu kůže a případné patologie, přítomnost jizev po ortopedických operacích nebo po cévních zákrocích. Dále nás zajímá rozsah aktivní/pasivní hybnosti k posouzení možnosti dysfunkce svalové pumpy, a to zejména u nemocných s chronickým pohybovým onemocněním (osteoartróza, pes planus) nebo s neurologickým postižením (paraplegici, roztroušená skleróza, Parkinsonova nemoc) a nemocných po úrazech s imobilizací.

Vzhledem k nejčastější etiologii otoků z důvodů CHŽO je velmi důležité vyšetření žilního systému ve stoje, kdy dojde k zvýšení hydrostatického tlaku a může dojít k zvýraznění žilních projevů. Hledáme přítomnost metličkových či retikulárních varixů, dále přítomnost varixů v průběhu kmenových povrchových žil dolních končetin – vena saphena magna a parva. Hodnotíme charakter kožních změn (hyperpigmentace), ztrátu adnex, přítomnost žilního vředu. Tyto změny můžeme klasifikovat pomocí klinické části klasifikace chronického žilního onemocnění CEAP (Tab. 2). Klasifikace CEAP nám u nemocných s CHŽO slouží k zařazení do jednotlivých tříd na základě klinické manifestace (C), etiologie (E – například Ec – kongenitální; Ep – primární; Es – sekundární; En – neznámá), místa anatomického postižená (A) a podle patofyziologické příčiny (P – PR- reflux; PO – obstrukce; PR/O – reflux + obstrukce). Detailní popis a využití CEAP klasifikace přesahuje rozsah tohoto článku (5)

Při palpačním vyšetřením otoků hodnotíme rozsah, typ a kvalitu otoku. Například u lymfatického otoku je otok tuhý (nemožnost vytvoření důlku při zatlačení), bledý, s typicky s malou cirkadiální variabilitou, maximum postižení je na dorzu nohy s typicky postupnou progresí proximálním směrem (u primárního lymfedému) s pozitivitou Stemmerova příznaku (nemožnost vytvoření kožní řasy na dorzu nohy a přítomnost hlubokých kožních rýh).

U otoku při chronickém srdečním selhání či flebedému je možno při zatlačení na podkoží vytvořit důlek, otok bývá měkčí, jeho maximum nebývá na dorzu, ale otok je více difúzní s typickou cirkadiální variabilitou (nejlepší po ránu).

Je‑li diagnóza pravděpodobná (např. lékové otoky, pes planus), můžeme zahájit terapii, vhodné je ale nemocné pozvat na kontrolu k objektivizaci, zda při adekvátní léčbě došlo k vymizení otoků. Není‑li diagnóza jasná nebo nedošlo k regresi otoků, je nutné doplnit laboratorní a případně zobrazovací vyšetření.

Základní laboratorní vyšetření jsou kromě obligatorního krevního obrazu základní biochemické vyšetření séra a moče a v případě podezření na akutní žilní trombózu anebo u antikoagulovaných nemocných je vhodné vyšetření koagulace. Z „nadstandardních“ náběrů je k zvážení zejména náběr BNP nebo NT pro BNP k vyloučení srdečního selhání jako příčiny otoků. V laboratoři bychom neměli zapomínat i v dnešní době na vyšetření sedimentace. Vysoké hodnoty nás mohou upozornit na možnost systémových onemocnění pojiva (kde se otoky pravidelně vyskytují) anebo výskyt např. onkologického onemocnění, kde se mohou vyskytovat otoky při blokádě lymfatik, zevním útlaku žilního systému (typicky při nádorech v pánvi) či v případě hypoalbuminemie.

Ze zobrazovacích metod se na prvním místě uvádí cévní sonografické vyšetření. Jeho nejsilnější diagnostická pozice je jistě ve vyloučení akutní žilní trombózy, velmi vhodné je i u podezření na potrombotický syndrom a u nemocných v klinické klasifikaci CEAP od 2 stupně.

V případě indikace sonografického vyšetření bez jasné diferenciálně diagnostické úvahy u nemocných s chronickými zejména oboustrannými otoky DK není toto vyšetření samo osobě příliš přínosné (6) a mělo by sloužit k spíše vyloučení konkrétní příčiny.

V případě podezření na srdeční selhání a/nebo zvýšené natriumuretické hormony je vhodné provést echokardiografické vyšetření, které může pomoci diagnostikovat zatím nepoznané srdeční selhání, plicní hypertenzi, chlopenní vadu či jinou příčinu elevace centrálního žilního tlaku z kardiální příčiny.

U nemocných s podezřením na chronické jaterní onemocnění je kromě sérologického vyšetření na hepatotropní viry či autoimunitní hepatitidy vhodné doplnit sonografické vyšetření břicha a případně elastografii jater. Sonografické vyšetření břicha je jistě indikováno i v případě podezření na akutní či chronické renální onemocnění spojené zejména s nefrotickým syndromem nebo u chronických střevních zánětů.

Léčba

Z výše uvedeného je jasné, že univerzální léčba otoků nemůže existovat. Bez kvalitního zejména klinické vyšetření, které nám určí nejpravděpodobnější diagnózu, nejsme nemocné schopni adekvátně léčit. V případě otoků u srdečního selhání jsou základním kamenem léčby kličková diuretika, často v kombinaci s kalium šetřícího diuretika. Samozřejmě do chronické léčby zejména chronického srdečního selhání se sníženou systolickou funkcí patří vyjma diuretik také kardioselektivní betablokátory, ACEI/sartany, nově také inhibitor neutrální endopeptidázy (neprilysin) v kombinaci se sartanem (ARNI) a glifloziny (7). Otoky DK ale nemusí způsobovat pouze oboustranné srdeční selhání, ale i izolované pravostranné srdeční selhání typicky při chronické prekapilární plicní hypertenzi (cor pulmonale chronicum u chronických respiračních onemocnění, plicní arteriální hypertenze či chronická tromboembolická plicní hypertenze). I zde bude základní léčba diuretická, opět ideálně kombinace kličkového a kalium šetřícího diuretika. Tito pacienti mají ale také jednoznačně chronickou žilní hypertenzi a často mají i klinické známky chronické žilní nedostatečnosti. V případě, že mají i symptomatické známky (svědění, kožní změny, parestezie), lze úspěšně kombinovat diuretickou léčbu se symptomatickou léčbou pomocí venotonik. Venotonika jsou kardiologickou komunitou lehce podceňovaná skupina léčiv. Nicméně i tato skupina léčiv má provedenu řadu i placebem kontrolovaných studií, což dobře dokumentují i aktuální doporučení pro CHŽO (8).

Naopak použití diuretik u nemocných bez známek srdečního selhávání s žilní hypertenzí z lokálních důvodů (potrombotický syndrom, primární žilní nedostatečnost při žilním refluxu) je hrubou chybou. Terapeuticky vzhledem k navozené volumové depleci mohou krátkodobě pomoci, ale nežádoucí účinky, např. minerálový rozvrat, ortostatická hypotenze nebo až renální selhání, mohou nemocného ohrozit na životě.

Léčba otoků primárně žilní etiologie je kombinací režimových opatření, farmakologické a kompresní terapie a v indikovaných případech chirurgická/miniinvazivní. Z režimových opatření je vhodné vyhýbat se dlouhodobému stacionárnímu stání či sezení, doporučená je redukce hmotnosti. Podle lokalizace otoku a jeho míry zvažujeme kompresní terapii, a to zejména II. a III. třídy.

Farmakologická léčba je zaměřena na ovlivnění zánětu a endoteliální dysfunkce navozené žilní hypertenzí. V současnosti jsou k dispozici tři skupiny léků, a to jsou přírodní deriváty, semisyntetické a syntetické léky. Jejich přehled je uveden v tabulce 3. I přes jistou skepsi lékařů vůči účinkům těchto léků k ovlivnění obtíží nemocných existují randomizované studie i metanalýzy, které prokazují efekt této skupiny léků. Jejich farmakodynamické účinky jsou komplexní a jejich dominantní účinek je ochrana žilního endotelu před následky postižení vyvolané žilní hypertenzí. Základním mechanismem účinku je zvýšení cévního tonu s pozitivním vlivem na mikrocirkulaci se snížením cévní permeability a potlačením žilního zánětu a zlepšením lymfatické drenáže. Například u MPFF byl v preklinických experimentech potvrzen i antioxidační a protizánětlivý účinek pomocí potlačení tvorby zánětlivých eikosanoidů (9). Účinnost MPFF byla ověřena nejen experimentálními pracemi, ale i pomocí randomizovaných klinických studií. Multicentrická studie RELIEF (Reflux assEssment and quaLity of life improvEment with micronized Flavonoids) byla provedena na celkem 5052 nemocných s chronickým žilním onemocněním ve třídě C0 až C4 dle CEAP klasifikace (10). Tato studie prokázala efekt na redukci otoku ve skupině nemocných se sonograficky prokázaným refluxem, ale i bez průkazu refluxu.

Na základě klinických studií byla provedena a v roce 2018 publikována i metaanalýza srovnávající účinky jednotlivých venotonik. Tato studie prokázala velmi dobrý venoaktivních látek (MPFF a Ruscus) zejména na redukci otoků a bolesti, kožních změn, pocitu tíhy a křečí (11). Toto se také odrazilo v aktuálních doporučení Evropské společnosti pro cévní chirurgii (Tab. 4).

Závěr

Základem správné léčby otoků dolních končetin je precizní anamnéza a fyzikální vyšetření, která nás nasměrují na správnou diagnózu ověřenou pomocí laboratorních a zobrazovacích vyšetření (echokardiografické, sonografické vyšetření). Definitivní potvrzení správné diagnózy je průkaz pozitivního efektu na potíže nemocného. Nutné je nezapomínat, že etiologie otoků dolních končetin může být i smíšená.

KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA:

MUDr. David Ambrož

david.ambroz@vfn.cz

II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN, Praha

U Nemocnice 2, 128 00 Nové Město

Cit. zkr: Vnitř Lék 2022;68(3):181-184

Článek přijat redakcí: 16. 3. 2022

Článek přijat po recenzích: 7. 4. 2022