Co nového internistům přinášejí doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu plicní embolie z roku 2019?

Overview

Na kongresu Evropské kardiologické společnosti na podzim roku 2019 byly představeny nové doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu plicní embolie, které byly zpracovány ve spolupráci s Evropskou respirační společností. Doporučené postupy jsou dílem kardiologické společnosti, byly představeny na kardiologickém kongresu – v čem jsou tedy důležité pro internisty? Pacienti s plicní embolií jsou běžně léčeni na spádových interních odděleních, protože diagnostika a léčba akutní plicní embolie je méně „kardiocentrum‑dependentní“ než léčba akutního koronárního syndromu. Navíc diferenciální diagnostika akutní dušnosti a/ nebo bolestí na hrudi je denním chlebem internisty na příjmové ambulanci. Co je tedy pro nás internisty nového? Novinky jsou v diagnostických postupech i v léčebné strategii hemodynamicky stabilních pacientů. Máme k dispozici další alternativní cut‑off hodnotu D dimerů, která nám u pacientů s nízkou klinickou pravděpodobností může snížit potřebu zobrazovacích metod. Algoritmus péče o pacienty s plicní embolií nově zahrnuje ambulantní léčbu jako alternativa hospitalizace ve vybraných situacích s nízkým rizikem. Podstatnou změnou v antikoagulační léčbě u pacientů se středním a nízkým rizikem je doporučení týkající se NOAC – již nejsou uváděny jako alternativa ke „klasické“ léčbě warfarinem, ale jako preferovaná strategie. Nově máme též možnost využít NOAC i v léčbě plicní embolie u pacientů s malignitou a nízkým rizikem krvácení. A zcela přepracovaný je v těchto guidelines postoj ke stanovení doporučené délky antikoagulační léčby v sekundární prevenci, kromě změněné stratifikace rizika recidivy TEN je také patrna tendence k prodlužování doby antikoagulační terapie. Na závěr je nutné zmínit aktualizované doporučení pro další sledování pacientů po plicní embolii se zřetelem na včasnou diagnostiku chronické tromboembolické hypertenze. 

Klíčová slova:

guidelines – plicní embolie – antikoagulační léčba – sekundární prevence

MOŽNOST POUŽITÍ ALTERNATIVNÍ CUT‑OFF HODNOTY D DIMERŮ

Stanovení hladiny D dimerů je standardně doporučováno k vyloučení plicní embolie u ambulantních pacientů s nízkou nebo střední klinickou pravděpodobností TEN. Jako alternativu k fixní cut‑off hodnotě 500 µg/l můžeme nyní u pacientů ve věku nad 50 let použít na věk adjustovanou cut‑off hodnotu vypočtenou jako věk × 10 (µg/l) – tedy pro pacienta ve věku 75 let bude cut‑off hodnota 750 µg/l (1). Nová doporučení přinášejí možnost využít i další alternativní cut‑off hodnotu D dimerů (1 000 µg/l) v závislosti na klinické pravděpodobnosti PE (v tomto případě u pacientů, kteří vykazují následující známky nízké klinické pravděpodobnosti – není přítomna hemoptýza ani známky hluboké žilní trombózy, a jiná diagnóza se jeví pravděpodobnější než PE) (2). Nadále samozřejmě platí, že D dimery nejsou nástrojem k vyloučení plicní embolie u pacientů s její vysokou klinickou pravděpodobností, v těchto situacích se na ně spolehnout nemůžeme a k vyloučení PE musíme použít zobrazovací vyšetření – CT angiografii nebo perfuzní scintigrafii (3).

ALGORITMUS PRO LÉČBU HEMODYNAMICKY STABILNÍCH PACIENTŮ

Nový algoritmus pro léčbu hemodynamicky stabilních pacientů již zahrnuje eventualitu ambulantní léčby u pacientů s nízkým rizikem. Posouzení rizika konkrétního pacienta zahrnuje stanovení klinického rizika – zde můžeme použít skórovací index PESI (jeho plnou či zjednodušenou formu), případně také HESTIA kritéria (4). Neměli bychom se však spolehnout pouze na stanovení klinického rizika, ale posoudit též funkci pravé komory srdeční pomocí některé zobrazovací metody – echokardiografie nebo CT angiografie. Rozlišit pacienty s vyšším a nižším středním rizikem nám umožní stanovené troponinu jako markeru poškození myokardu. A při rozhodování o možnosti ambulantní léčby pacienta s akutní plicní embolií bychom měli též hodnotit jeho sociální zázemí a dostupnost péče.

ANTIKOAGULAČNÍ LÉČBA U PACIENTŮ SE STŘEDNÍM NEBO NÍZKÝM RIZIKEM

U pacientů se střední a vysokou klinickou pravděpodobností plicní embolie zahajujeme antikoagulační léčbu neodkladně – již během diagnostického procesu první dávkou antikoagulancia. Když zahajujeme antikoagulační léčbu parenterálně, preferujeme nízkomolekulární heparin nebo fondaparinux před nefrakcionovaným heparinem. NOAC jsou nově preferovanou formou antikoagulační perorální léčby, upřednostněnou před léčbou warfarinem (pokud je pacient vhodný kandidát pro léčbu NOAC). I nadále jsou skupiny pacientů, kteří by NOAC léčeni být neměli (pacienti se selháním ledvin s GFR pod 15 ml/min, těhotné a kojící ženy, a pacienti s antifosfolipidovým syndromem).

ANTIKOAGULAČNÍ LÉČBA U PACIENTŮ S MALIGNITOU

Léčba LMWH je preferována před terapií warfarinem. Jako alternativa k LMWH u pacientů, kteří nemají malignitu GIT, může být nově zváženo použití edoxabanu nebo rivaroxabanu (5, 6). U pacientů s malignitou je doporučována dlouhodobá antikoagulační terapie – bez omezení doby trvání (nebo do té doby, kdy je maligní onemocnění vyléčeno). K léčbě incidentálních, náhodně zjištěných asymptomatických plicních embolizací bychom měli u pacientů s malignitou přistupovat stejně jako u symptomatických PE – indikována je dlouhodobá antikoagulace. Pokud se ale v tomto případě jedná pouze o nález embolizace v izolované subsegmentální větvi plicnice, měli bychom léčbu zahájit jen tehdy, je‑li současně prokázána přítomnost žilní trombózy.

RIZIKOVÉ FAKTORY PRO VÝVOJ CTEPH

Opakované epizody TEN, velké tromby na CTA, echokardiografické známky PH/dysfunkce PK, nález na CTA svědčící pro předchozí chronickou tromboembolickou nemoc, trombofilní stavy (především antifosfolipidový syndrom a zvýšená hladina f. VIII), infikované chronické žilní vstupy nebo stimulační systém, anamnéza maligního onemocnění, substituovaná hypotyreóza, IBD, myeloproliferativní onemocnění, anamnéza splenektomie, chronická osteomyelitida.