Základní principy a úskalí rehabilitace u diabetiků po amputaci

Overview

Nejčastější indikací k amputaci jsou v České republice choroby cév právě v důsledku diabetes mellitus. Diabetičtí pacienti po amputaci jsou na rozdíl od ostatních amputovaných velmi často zatíženi mnohočetnými komplikacemi. Jedná se o komplikace celkové i lokální. Ty jsou pak limitací pro rehabilitační péči a vybavení protézou. Hlavním cílem léčebné rehabilitace je nácvik lokomoce s protézou a navrácení pacienta do plnohodnotného života. Podílí se na ní celý tým odborníků s nutností jejich provázanosti. Vlastní rehabilitační péči o pacienty po amputaci rozdělujeme na akutní a následnou. V předoperační péči se snažíme o zlepšení fyzického i psychického stavu. Po operaci pacienta dle jeho možností a stavu co nejdříve vertikalizujeme, provádíme dechovou a cévní gymnastiku, prevenci tromboembolické nemoci a začínáme s péčí o pahýl. Po zhojení a vytvarování pahýlu se pacient vybaví protézou. Pacienti vybavení protézou jsou zařazeni do tzv. školy chůze, kde se učí nejen zacházet s protézou, ale také chodit v interiéru, exteriéru a zdolávat běžné terénní nerovnosti.

Klíčová slova:
amputace – diabetes mellitus – chůze s protézou – protéza – protézování dolních končetin

Úvod

Amputace jakékoliv části lidského těla je velký zásah do integrity lidského těla a přináší pacientovi limity v běžném denním životě, se kterými se musí vyrovnat. Ročně je dle statistických údajů ÚZIS provedeno více než 10 000 amputací a počet stále stoupá. Proto je nutné zajistit navazující péči o tyto pacienty včetně péče rehabilitační a s ní spojené protézování amputované končetiny.

Definice

Amputace je definována jako oddělení periferní části těla od organizmu. Jejím důsledkem je funkční nebo kosmetická změna [1]. Magee [2] k definici ještě přidává, že se jedná o odstranění části nebo celé končetiny či jiné části těla.

Historie amputace a protetické péče

Amputace patří mezi nejstarší historicky doložené chirurgické výkony [3,4]. Hippokrates 500 let před naším letopočtem stanovil zásady amputačních výkonů, které s určitými nuancemi platí dodnes. K největšímu rozvoji v technice amputací vždy docházelo za válek. S amputacemi úzce souvisí i problematika protézování. Nejstarší známá protéza byla nalezena v Itálii v roce 1858 a její výroba se datuje asi do 3. století před naším leto­počtem [5]. V 19. století již byli známi výrobci protetických pomůcek, kteří se sdružovali ve společenstvech tzv. rukavičkářů. Koncem 20. století pak vznikají samostatné protetické a bandážistické firmy.

Indikace a incidence

Nejčastější indikací k amputaci v České republice jsou gangrény dolních končetin na podkladě chorob cév právě v důsledku diabetes mellitus. Jedná se o závažnou pozdní komplikaci diabetu a tvoří 40–60 % z netraumatických amputací. Ročně je provedeno 6–8 amputací na 1 000 diabetiků z vitální indikace. Dle statistických údajů ÚZIS bylo v ČR v roce 2011 provedeno 10 408 amputací. Počet amputací v Evropě a ve světě se liší. V Holandsku se ročně provede asi 18–20 velkých amputací na 100 000 obyvatel, ve Francii 6,6 amputací na 100 000 občanů. V USA je to každoročně asi 185 000 osob podstupujících amputaci [6]. Dle statistik WHO je ve světě ročně provedeno 7–206 amputací na 100 000 obyvatel. U diabetu je až 4krát vyšší riziko amputace než u nediabetiků [7–9]. V 91,7 % je amputace provedena u diabetika 2. typu. 30 % pacientů mělo diagnostikován diabetes mezi 5.–10. rokem. Až 88 % pacientů s amputací je léčeno inzulinem [10]. Až 25 % pacientů postihují komplikace spojené amputací s nutností další chirurgické terapie. Ve 20 % je nutná reamputace proximálně [11].

Dalšími indikacemi k amputaci jsou:

• traumata – zejména při rozvíjejícím se automobilizmu a zvýšené oblibě tzv. adrenalinových sportů
• tumory – jako radikální řešení maligních a generalizovaných tumorů
• infekce – hrozí celková sepse organizmu, amputace je indikována z vitální indikace
• vrozené vady – deformita končetiny znemožňuje protetické nebo ortopedické vybavení
• nervová onemocnění a poranění – neuropatie ústící v trofické vředy, které se mohou sekundárně infikovat
• dlouhodobý defekt měkkých tkání, který nelze zhojit [4]
• ischemická choroba dolních končetin

Rozdělení amputací

Amputace je možné dělit podle různých hledisek. Po­užívá se dělení podle výšky na amputace:

• nízké (do 10–15 cm pod kolenním kloubem)
• střední (do rozhraní distální třetiny stehna)
• vysoké (nad distální třetinou stehna)

Daleko častěji se setkáme s dělením podle lokalizace: amputace v oblasti nohy, amputace v oblasti bérce a amputace v oblasti stehna [12].

Komplikace amputací

Obecně platí, že nejlepší prevencí všech komplikací je správná indikace amputace a vhodně zvolená operační technika [1]. Komplikace dělíme na celkové a lokální [4]. S oběma typy se setkáváme v běžné denní praxi a jsou pro nás limitací v rehabilitační péči.

Mezi lokální komplikace patří hematomy, které mohou být sekundárně infikovány. Proto je důležité zajištění správné drenáže. Infekce se řeší podáváním antibiotik par­enterálně či perorálně a v ojedinělých případech peroperačně. Sekundární hojení rány (časté právě u diabetiků) může vyústit až k rozvoji nekrózy rány či gangréně pahýlu s nutností opakovaných operačních revizí a nekrektomií. S tím souvisí odložení protézování. V těchto případech je výhodná úzká spolupráce s chirurgickým pracovištěm, které provede operační zákrok. Další velmi častou komplikací je otok. Tomu se snažíme bránit lokální kryoterapií a bandážováním (což potvrzuje i Engstrom a Van de Ven [13]). U většiny amputovaných pacientů se setkáváme s fantomovými bolestmi. Bolest vzniká hned po amputaci nebo v průběhu jednoho roku po ní. Incidence je 35–70 %. Bývá tupá, pálivá, s občasnou propagací [14]. Intenzita je velmi variabilní. Ve spolupráci s algeziologem podáváme analgetika opioidní řady, antidepresiva, antikonvulziva. V případě nesnesitelné bolesti možno použít lokální anestezii (blokáda n. ischiadicus). Často je nutná spolupráce s klinickým psychologem. Pokud není amputační pahýl včasně polohován, dochází k rozvoji kontraktur. Ty opět brání vlastnímu protézování.

Celkové komplikace diabetu dělíme na akutní a pozdní. Akutní komplikace diabetes mellitus představují závažné situace v životě pacienta. Hypoglykemie neohrožuje nemocného jen sama o sobě, ale také tím, že i krátkodobá porucha pozornosti nebo ztráta vědomí může přivodit zranění či smrt. Recidivující protrahované hypoglykemie mohou vést ke vzniku hypoglykemické encefalopatie. Hyper­glykemie může vést ke vzniku dvou velmi závažných stavů – diabetické ketoacidózy a hyperosmolarního neketoacidotického syndromu. Oba tyto stavy mají vysokou mortalitu [15]. K pozdním komplikacím patří makrovaskulární i mikrovaskulární komplikace. Mikrovaskulární jsou prezentovány diabetickou retinopatií, nefropatií a neuropatií. Makrovaskulární vznikají na podkladě aterosklerotických změn ve středních a velkých tepnách a zahrnují ischemickou chorobu srdeční, ischemickou chorobu dolních končetin a cévní mozkové příhody. Všechny mohou ovlivnit nejen kvalitu života, ale i morbiditu a mortalitu [16].

Rehabilitační péče

Hlavním cílem komplexní léčebné rehabilitace po amputaci je nácvik lokomoce s protézou a navrácení pacienta do plnohodnotného života [17]. Podílí se na ní celý tým: lékař, fyzioterapeut, ergoterapeut, klinický psycholog, dále sestra, sociální pracovník, pacient samotný a rodina nemocného. Je nutná jejich vzájemná spolupráce a provázanost. Nesmíme zapomenout ani na pacienta a jeho rodinu, bez jejich spolupráce by nebyl výsledek dobrý. Vlastní rehabilitační péči o pacienty po amputaci rozdělujeme na akutní (označovanou též jako perioperační) a následnou péči.

Akutní péči ještě dělíme na předoperační a brzkou pooperační péči. V předoperační péči se snažíme o zlepšení fyzického i psychického stavu. Informujeme pacienta o následném průběhu rehabilitace a snažíme se ho motivovat ke spolupráci. Zaměřujeme se na zlepšení celkové kondice nepostižených částí těla, posilování horních končetin a na dechovou gymnastiku. Rehabilitace po operaci by měla začít co nejdříve, dle stavu pacienta nejlépe od 1. pooperačního dne. Pacienta dle možností a celkového stavu vertikalizujeme. Provádíme dechovou a cévní gymnastiku jako prevenci tromboembolické nemoci a začínáme s péčí o pahýl. Ve FN Hradec Králové bandážujeme pahýl hned po vytažení drénů. Snažíme se o redukci otoku. Provádíme polohování pahýlu jako prevenci možných kontraktur. Při stehenní amputaci polohujeme pahýl do flexe a zejména do extenze v kyčelním kloubu, dále do abdukce a addukce. V případě bércové amputace polohujeme kolenní kloub do flexe a extenze.

V následné péči pokračujeme v důsledném polohování a bandážování pahýlu. Bandážování provádíme krátkotažnými obinadly od periferie směrem proximálně. Stehy extrahujeme dle stavu rány po 2–3 týdnech. U pacientů s komplikovaným hojením rány (obr. 1) je nutná dlouhodobá a důsledná lokální péče o ránu s využitím moderních typů krytí. V případě nekrózy v oblasti rány konzultujeme s chirurgem zvážení nekrektomie. Co nejdříve začínáme s otužováním pahýlu. To spočívá nejen v omývání teplou a chladnější vodou, ale také v kartáčování a masáží žínkou [18].

Nezastupitelné místo má v tomto období i klinický psycholog. Psychologická péče pomáhá pacientům přenést se přes toto velmi těžké období.

Po dohojení a vytvarování pahýlu je pacient vybaven protézou. Ne všichni pacienti po amputaci musí být zákonitě vybaveni protézou. Až 30 % pacientů není indikováno k protézování. Je nutné si uvědomit, že chůze s protézou je energeticky velmi náročná. U transtibiální amputace je energetický výdej při chůzi zvýšen až o 40 %, u transfemorální až o 70 % oproti fyziologické bipedální chůzi. Pacienti s diabetem často trpí dalšími interními chorobami, jako jsou ischemická choroba srdeční či srdeční vady. Musíme dále zohlednit schopnost lokomoce s protézou, psychologické, sociální a architektonické bariéry. Pokud má pacient výše uvedené kontraindikace a nebude moci využívat protézu k chůzi, je vybaven pouze mechanickým vozíkem nebo méně často kosmetickou protézou [18]. Ostatní jsou odesláni na protetiku ke zhotovení protézy.

Pro protézování je důležitý tvar amputačního pahýlu. V zásadě rozlišujeme 3 druhy (obr. 2) [19]. Nejvhodnější je tvar cylindrický (obr. 2b), který umožňuje dobré uchycení pahýlu v lůžku. Tvar kónický (obr. 2a) má menší objem svalové hmoty, a proto se nemůže dostatečně využít svalové síly pahýlu. Kyjovitý tvar (obr. 2c) má nadměrné množství měkkých tkání a musí být přesně upraveno pahýlové lůžko protézy, aby nedocházelo k tlakům pahýlu. Bohužel často se setkáváme s případy, v nichž prominuje kost pod kůži pahýlu (obr. 3). Tento stav není vhodný. Hrozí perforace kůže kostí a tvorbě otlaku s nekrózou.

Pro rozhodování o typu protézy je důležité určit tzv. stupeň aktivity uživatele protézy. Jiný typ protézy bude mít pacient, který se pohybuje jen po interiéru, a zcela odlišný typ mladý aktivní sportující pacient pohybující se zejména v exteriéru. V zásadě je možné vybavit pacienta 2 druhy protéz: exoskeletální a endoskeletální konstrukce. Možná je i jejich kombinace [20]. Častěji je používána endoskeletální konstrukce. U tohoto typu protéz je zatížení přenášeno přes trubkový adaptér, který se vyrábí většinou z hliníku, titanu nebo uhlíkových vláken [21,22]. Pacienti vybavení protézou jsou zařazeni do tzv. školy chůze. Ta začíná seznámením s vlastním typem protézy, péčí o protézu. Pacient se učí oblékat a snímat protézu. Velmi důležitá je také hygienická péče o pahýl při užívání protézy. Kůže pahýlu při používání protézy je drážděna tlakem protézy, nadměrně se potí a odpařování je omezené. Z tohoto důvodu je nutné po sejmutí protézy pahýl umýt teplou vodou a nedráždivým toaletním mýdlem a důkladně jej osušit. Následuje nácvik stoje v protéze a balanční cviky s protézou ve stoje. Pokud to pacient zvládá, začínáme s nácvikem kroků. Kroky se provádějí dopředu, do stran a dozadu. Následně přecházíme na vlastní chůzi s protézou. Ta probíhá zpočátku v bradlovém chodníku bez lokomočních pomůcek. Bradla slouží místo holí (obr. 4). Zde pacient trénuje rovnováhu, otočení o 180 °, chůzi po nerovnostech. To vše pod kon­trolou fyziotera­peuta. Poté přecházíme na chůzi v prostoru, zpočátku pomocí vysokého chodítka a následně o 2 francouzských holích. Kromě vlastní chůze je nutné s pacientem nacvičit i běžné denní činnosti s protézou, jako např. sed, vstávání ze židle, z gauče a z WC. Jakmile pa­cient dostatečně zvládá stabilní chůzi po interiéru, přecházíme na nácvik chůze v exteriéru včetně nácviku chůze po schodech (obr. 5). Klademe důraz na správně provedenou stojnou i švihovou fázi kroku, nacvičujeme délku kroku a kontrolu pohybu protézy. Důležitou součástí stereotypu chůze je správná rotace trupu a souhyby paží. Pro běžnou denní praxi je důležité naučit pacienta, jak správně padat a následně vstávat ze země. Ve spolupráci s ergoterapeutkou se pacienti po amputaci učí správně provádět běžné denní činnosti, jako je péče o domácnost včetně uklízení. Dále se učí nakupovat a používat městskou hromadnou dopravu.

Závěr s doporučením pro praxi

Diabetici jsou po amputaci velmi často zatíženi mnohočetnými komplikacemi. Ty vedou k mnoha úskalím při léčbě, oddalují zhotovení protézy a vlastní rehabilitační péči. Vzhledem ke komplikované terapii se jako optimální jeví úzká spolupráce diabetologa, chirurga a rehabilitačního lékaře. Vlastní rehabilitační péče by měla zahrnovat předoperační, včasnou pooperační a následnou péči. Pacienta v předoperačním období připravujeme na operaci a seznamujeme ho s časnou rehabilitací. Ta by měla být vedena zkušeným fyzioterapeutem. Po vlastním chirurgickém výkonu a stabilizaci celkového stavu by měl být pacient co nejdříve v kontaktu s rehabilitačním lékařem. Ten indikuje překlad na rehabilitační oddělení, které se touto problematikou zabývá. Zde se musí začít s časnou rehabilitací včetně péče o pahýl. Následně je kontaktován protetik a zhotovována protéza. Součástí je i vybavení vhodnými kompenzačními pomůckami. Další terapie pak probíhá formou ambulantní péče nebo následné ústavní rehabilitační péče. Jen včasná a dlouhodobá terapie zabrání celkové dekondici, poruchám soběstačnosti a vede k návratu do běžného denního života. Důležitým faktorem je úzká spolupráce rodiny a pacienta. Jen dobrá provázanost všech těchto složek vede k úspěšné terapii a ke spokojenému pacientovi, který může vést další plnohodnotný život.

MUDr. Martin Jindra

martin.jindra@fnhk.cz

Rehabilitační klinika LF UK a FN Hradec Králové

www.fnhk.cz

Doručeno do redakce 29. 12. 2014

Přijato po recenzi 20. 1. 2015