Neurokardiologie nebo kardioneurologie – nová specializace budoucnosti?

Overview

Akutní ischemický iktus je katastrofické kardiovaskulární onemocnění s častými srdečními příčinami a mozkovými následky, a proto je k optimální léčbě a prevenci nutná úzká spolupráce mezi neurology a kardiology. Nedávné randomizované studie nadto prokázaly, že katetrizační trombektomie je nejúčinnější léčbou akutního iktu u správně vybraných nemocných. Intervenční kardiologie se svou 24hodinovou dostupností pro léčbu infarktu myokardu by mohla doplnit neuroradiologii v případech, v nichž není tento obor schopen poskytnout nepřetržitou dostupnost této moderní léčby pro nemocné s ikty. Je možné, že stojíme na prahu rozvoje nové medicínské subspecializace: neurokardiologie či kardioneurologie.

Klíčová slova:
akutní iktus – kardiologie – kardioneurologie – neurointervence – neurokardiologie – neurologie – trombektomie

Mozkové cévní příhody (ikty) jsou 4. nejčastější příčinou smrti v USA a 3. v Evropě [1]. I pro přeživší pacienty jsou velmi často příčinou závažné trvalé invalidity. Přístup laické i lékařské veřejnosti k pacientům s iktem byl tradičně mnohem pasivnější nežli například přístup k nemocným s infarktem myokardu. Tato pasivita v minulosti někdy vyústila až v absurdní situace, při nichž nemocné s iktem nikdo nechtěl: neurologové pro ně neměli dostatek lůžek, internisté se na ně dívali jako na pacienty jiného oboru, kteří jim nepatří, a kardiologové se k nim nehlásili vůbec. To se v posledních asi 10–15 letech začalo měnit v souvislosti s výraznými pokroky jak v léčbě, tak i v prevenci iktů [2]. Dnes stojíme na prahu opačné situace: o nemocné s akutními ikty začínají různé obory mezi sebou „bojovat“. Ani jeden z těchto extrémů – odmítání pacientů nebo naopak boj o ně – není správný. Mozkové cévní příhody jsou ze své podstaty pravděpodobně nejvýrazněji mezioborovou záležitostí ze všech běžně se vyskytujících chorob (tab. 1). Nemocným se obvykle nejvíce daří tam, kde různé medicínské obory mezi sebou úzce spolupracují.

Většinou o akutní ikty primárně pečují neurologové. V některých státech je péče o ikty svěřena specifickému oboru („stroke medicine“), resp. k tomu vyškoleným specialistům („stroke physicians“). S narůstajícím rozvojem poznání čím dál více vystupuje do popředí role srdečních chorob jako příčin akutních ischemických iktů [3,4]. Mnohem více ischemických iktů je totiž způsobeno embolizací (tj. zanesením trombu ze srdce či z extrakraniálních tepen do mozku) nežli trombózou in situ. Zjevná kardioembolická příčina ischemického iktu se uvádí asi ve 30 %, v dalších asi 20–25% je taková příčina pravděpodobná, ale není v době iktu prokazatelná (např. paroxyzmy fibrilace síní, které před iktem nebyly nikdy zachyceny na EKG, ale po iktu jsou odhaleny díky EKG monitoraci – Holterovské EKG nebo implantace mikromonitoru např. LINQ). Další možné příčiny ischemických iktů jsou shrnuty v tab. 2.

Během krátkého pobytu v Gatesově vaskulárním institutu Univerzitní nemocnice v Buffalu v listopadu roku 2014 jsme měli možnost se seznámit s lékaři, kteří na tomto pracovišti pracují v roli „stroke cardiologists“. V tomto špičkovém centru je každoročně hospitalizováno přibližně 2 000 nemocných s akutním iktem, kteří jsou při přijetí i během hospitalizace podrobně vyšetřeni specialisty v oboru neurologie a současně těmito „iktovými kardiology“. U všech nemocných s akutním iktem je provedeno základní neurologické vyšetření včetně CT mozku, CT angiografie, MRI mozku a MR angiografie, případně klasické angiografie mozkových tepen a větví aortálního oblouku s cílem najít a akutně léčit příčinu iktu. Kromě toho je u každého odebrána kardiologická anamnéza, provedeno fyzikální vyšetření, 12svodové EKG, EKG monitorace a transtorakální echokardiografické vyšetření. Vybraná menší část nemocných podstoupí i další speciální vyšetření s cílem odhalit zejména kardiální příčinu iktu: transezofageální echokardiografii, CT nebo MRI srdce, popř. implantaci speciálního „injekčně“ zaváděného monitoru (LINQ^® Insertable Cardiac Monitor) k ambulantní detekci dosud nezachycených paroxyzmů fibrilace síní. Nemocní, u nichž se zjistí některá z kardiologických abnormalit, jsou pak zvažováni ke speciálním zákrokům (ablace plicních žil u fibrilace síní, uzávěr foramen ovale či defektu septa síní, uzávěr ouška levé síně atd.). Nemocní se zjištěnými stenózami na karotických či vertebrálních tepnách jsou zvažováni k intervenčnímu řešení. Katetrizační intervence na karotických, vertebrálních i intra­kraniálních tepnách zde (podobně jako na mnoha jiných místech v USA) provádějí neurochirurgové, kteří mají současně erudici v intervenční radiologii.

Díky novým poznatkům o příčině a léčbě ischemických iktů a s narůstajícím významem akutní katetrizační léčby iktů je možné, že stojíme před vznikem nové budoucí subspecializace: neurokardiologie či kardioneurologie. Dovedeme si představit, že iktové problematice se v budoucnu budou věnovat lékaři se znalostmi a praktickými dovednostmi z obou oborů. Specialisté v neurologii by si mohli doplnit vzdělání v kardiologii a kardiologové zase naopak v neurologii. Podílet by se měli i radiologové, jejichž účast na takovém programu je zásadní. Zatím jsou tyto aktivity ponechány na zájmu a dobrovolnosti konkrétních lékařů [5]. Obrovský zájem kardiologů o akutní ikty je znát na jejich hojné účasti v kurzech ICCA Stroke pořádaných prof. H. Sievertem a dr. Grunwaldovou v Německu a ve Velké Británii. Potěšitelné je rovněž to, že se objevují vynikající neurologové, kteří se od kardiologů (či intervenčních radiologů) naučili katetrizačním dovednostem a dnes léčí akutní ikty sami obdobně, jako kardiologové léčí akutní infarkty (např. intervenční neurolog Alex Abou-Chebl v USA nebo Mikael Mazighi ve Francii).

Diagnostika a léčba akutních cévních mozkových příhod patří nyní mezi nejrychleji se rozvíjející oblast medicíny. Čím užší bude mezioborová spolupráce, tím větších pokroků na tomto poli můžeme dosáhnout [6]. V blízké budoucnosti se jistě dočkáme i formalizovaných vzdělávacích programů či kurzů, které budou přemosťovat mezery mezi spolupracujícími obory.

prof. MUDr. Petr Widimský, DrSc., FESC., FACC

petr.widimsky@fnkv.cz

Kardiocentrum 3. LF UK a FN Královské Vinohrady Praha

www.fnkv.cz

Doručeno do redakce 8. 2. 2015

Přijato po recenzi 8. 4. 2015