Studie SOLOSTAR prokázala vysoký stupeň spokojenosti pacientů s používáním inzulinového pera SoloStar^® v České republice

Overview

Úvod:
Observační, prospektivní a neintervenční projekt SOLOSTAR měl za cíl získat informace z klinické praxe v České republice o spokojenosti pacientů s používáním předplněného inzulinového pera SoloStar.

Metodika:
1 805 pacientů s diabetem 1. nebo 2. typu bylo po zahájení používání pera SoloStar sledováno 3–4 měsíce. Spokojenost pacientů s perem SoloStar a s jeho jednotlivými parametry byla posuzována ve skupině všech pacientů a v podskupinách rozdělených dle demografických parametrů včetně zdravotního omezení. Pacienti také porovnávali pero SoloStar s pery používanými před vstupem do projektu.

Výsledky:
98,3 % pacientů ohodnotilo celkovou spokojenost s perem SoloStar jako „výbornou“ a „dobrou“ (nejlepší a druhé nejlepší hodnocení na 5stupňové škále). Na celkovou spokojenost s perem SoloStar nemělo statisticky významný vliv žádné z demografických kritérií, a to ani zrakový handicap či omezení manuální zručnosti. Parametry pera SoloStar byly u více než 90 % pacientů hodnoceny jako „výborné“ a „dobré“. Lépe byly některé parametry hodnoceny zejména pacienty bez předchozí zkušenosti s aplikací inzulinu. Pacienti, kteří používali jiný typ aplikátoru před zařazením do projektu, byli více spokojeni s perem SoloStar než s předchozím aplikátorem a většina z nich ohodnotila používání pera SoloStar (93,1 %) a aplikaci inzulinu perem SoloStar (83,5 %) v porovnání s původním perem jako „mnohem jednodušší“ a „jednodušší“ (nejlepší a druhé nejlepší hodnocení na 5stupňové škále).

Závěr:
Používání pera SoloStar je v běžné klinické praxi v České republice spojeno s vysokou spokojeností pacientů, a to včetně pacientů se zdravotním omezením. Pacienti navíc pero SoloStar upřednostňovali před inzulinovými pery používanými před vstupem do projektu.

Klíčová slova:
diabetes mellitus – inzulinové pero – spokojenost pacientů

Úvod

V současné době převládá v České republice aplikace inzulinu pomocí inzulinových per. Ve srovnání s aplikací inzulinu prostřednictvím klasických injekcí jsou pera pacienty s diabetem jednoznačně preferována a vedou ke zvýšení adherence k inzulinové léčbě [1–3] a snížení incidence hypoglykemií [3]. Další zjednodušení v aplikaci inzulinu přinášejí předplněná inzulinová pera [4].

Předplněné inzulinové pero SoloStar určené pro inzuliny společnosti Sanofi je v České republice dostupné od roku 2010 a umožňuje aplikaci až 80 jednotek inzulinu. Barevné rozlišení per SoloStar v závislosti na typu inzulinu minimalizuje nebezpečí aplikace chybného typu inzulinu při aplikaci více typů inzulinů [5,6]. Přesnost dávkování při používání pera SoloStar byla prokázána jak v laboratorních podmínkách [5,7], tak v klinické praxi [8]. Studie potvrdily snadné ovládání pera SoloStar při aplikaci inzulinu ve smyslu použití nižší síly potřebné k aplikaci dávky inzulinu ve srovnání s jinými aplikátory [5,9]. Signifikantně vyšší procento pacientů správně připravilo pero a provedlo správnou aplikaci inzulinu s aplikátorem SoloStar ve srovnání s jinými pery, a to bez ohledu na věk, stupeň poškození zraku a dominantní používání horní končetiny [9]. Naprostá většina pacientů, kteří se zúčastnili studií provedených v Austrálii, Kanadě a několika evropských státech, dala přednost peru SoloStar před jinými pery a chtěla toto pero používat i nadále [10,11]. V České republice dosud nebyla k dispozici žádná data o spokojenosti pacientů s používáním pera SoloStar v rámci běžné klinické praxe.

Observační, prospektivní a neintervenční projekt SOLOSTAR měl za cíl získat informace z klinické praxe v České republice o spokojenosti pacientů s používáním předplněného inzulinového pera SoloStar a stanovit závislost míry spokojenosti s tímto předplněným inzulinovým aplikátorem na sociálních a demografických charakteristikách pacientů.

Metody

Design studie

SOLOSTAR byl národní, multicentrický, neintervenční a prospektivní projekt realizovaný v období od března roku 2012 do května roku 2013. V souladu s neintervenčním charakterem projektu nebyl stanoven pevný režim návštěv. Data byla získávána od ambulantních pacientů v ambulancích, v nichž byla vedena jejich léčba diabetu. Za první návštěvu v rámci studie (návštěva 1) byla považována návštěva, při níž byla zahájena aplikace inzulinu glargin nebo inzulinu glulisin předplněným inzulinovým perem SoloStar. Další údaje byly zaznamenány po 3–4 měsících léčby a aplikaci uvedených inzulinů perem SoloStar (návštěva 2).

Kritéria vstupu pro lékaře

Na projektu celkem spolupracovalo 174 aktivně ordinujících ambulantních diabetologů z celého území České republiky, kteří souhlasili se svojí účastí v tomto projektu a byli obeznámeni s protokolem studie.

Pro omezení možné chyby spojené s výběrem pacientů měl každý lékař zahrnout do projektu pacienty, kteří přicházeli k ošetření konsekutivně a kteří splnili kritéria pro vstup do projektu v následujících 9 měsících po iniciační návštěvě. Každý lékař mohl zařadit do projektu minimálně 5 a maximálně 15 pacientů.

Výběr pacientů

Do projektu mohli být zařazeni pacienti s diabetem 1. nebo 2. typu (DM1T, DM2T) ve věku minimálně 18 let, kteří byli dosud léčeni perorálními antidiabetiky a u kterých lékař rozhodl na základě vlastního uvážení zahájit terapii injekčním inzulinem glargin nebo glulisin v předplněném inzulinovém peru SoloStar, nebo pacienti již léčení inzulinem, kteří si aplikovali inzulin jinými aplikátory než aplikátorem SoloStar. Vylučovací kritéria zahrnovala předchozí používání pera SoloStar, nespolupracující a nevhodné pacienty (z hlediska závislosti na alkoholu nebo užívání jiných omamných látek).

Studie probíhala v souladu se standardy pro sběr dat v klinických studiích definovaných Helsinskou deklarací, v souladu s českou legislativou a před svým zahájením byla ohlášena Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL). Každý pacient podepsal před vstupem do projektu písemný informovaný souhlas.

Primární a sekundární cíle

Primárním cílem bylo vyhodnotit celkovou spokojenost s předplněným perem SoloStar u všech pacientů a ve skupinách pacientů rozdělených dle demografických parametrů (pohlaví, typ diabetu, věk, místo bydliště, BMI, předchozí používání pera, zdravotní omezení včetně poškození zraku, omezené manuální obratnosti, jiného omezení).

Sekundární cíle zahrnovaly vyhodnocení spokojenosti s jednotlivými parametry pera SoloStar u všech pacientů a ve skupinách pacientů rozdělených dle demografických parametrů, porovnání pera SoloStar s jinými pery u pacientů, kteří před zařazením do projektu používali inzulinové pero, vyhodnocení výskytu technických poruch per SoloStar a vyhodnocení bezpečnosti při používání pera SoloStar.

Údaje byly získávány z výpovědí pacientů a ze zdravotní dokumentace ošetřujících lékařů. Celková spokojenost s perem SoloStar byla ohodnocena pomocí 5stupňové škály „výborná, dobrá, přijatelná, špatná, velmi špatná“. Stejná škála byla použita i pro hodnocení spokojenosti s parametry pera SoloStar (nastavení dávky, oprava špatně nastavené dávky, čitelnost nastavené dávky na číselníku pera, hmatové a akustické vnímání kliknutí při nastavení dávky, stisk dávkovacího tlačítka, plynulost aplikace, kontrola aplikace dávky, zjištění zbytku inzulinu v zásobníku, snadnost naučení se používat pero SoloStar, rozlišení aplikátorů Lantus SoloStar od Apidra SoloStar u pacientů, kteří používají obě pera, používání pera SoloStar). Pro porovnání snadnosti používání pera SoloStar a aplikace inzulinu perem SoloStar pacienty, kteří již nějaké pero používali, bylo využito 5stupňové škály „mnohem jednodušší, jednodušší, stejné, obtížnější, mnohem obtížnější“. Pacienti byli požádáni o hlášení technických poruch per SoloStar. Bezpečnost per SoloStar byla stanovena na základě sledování všech nežádoucích příhod během trvání projektu bez ohledu na jejich závažnost nebo souvislost s inzulinem glargin nebo inzulinem glulisin. Pacienti dosud léčení inzulinem při první návštěvě vyplnili dotazník týkající se jejich spokojenosti s předchozím aplikátorem inzulinu. Při druhé návštěvě všichni pacienti vyplnili dotazník, ve kterém hodnotili svoji spokojenost s používaným předplněným aplikátorem SoloStar.

Statistické zpracování

Analýzy byly provedeny ve statistickém programu BMDP (Statistical Solutions, Boston, USA). Data byla analyzována metodami deskriptivní statistiky. Pro spojité proměnné i pro relativní četnosti kategorických proměnných byly určeny 95% intervaly spolehlivosti. Homogenita kontingenčních tabulek s údaji pacientů rozdělených do skupin na základě demografických parametrů byla ověřena testem dobré shody. Počty pacientů upřednostňujících inzulinové pero SoloStar nebo inzulinové pero používané před vstupem do studie byly porovnány a vyhodnoceny znaménkovým testem. Prezentované výsledky jsou uvedeny jako průměrné hodnoty nebo jako průměrná hodnota (± směrodatná odchylka).

Výsledky

Charakteristika souboru pacientů

Do projektu SOLOSTAR bylo zařazeno celkem 1 805 pacientů, jejichž data byla zahrnuta do analýzy bezpečnosti (schéma). 10 pacientů, u kterých nebyla realizována návštěva 2, bylo vyřazeno z analýzy spokojenosti s perem SoloStar. Při hodnocení jednotlivých sledovaných veličin byli vyřazeni pacienti s neúplnými daty pro danou veličinu.

Demografické charakteristiky pacientů při vstupu do projektu jsou uvedeny v tab. 1. Průměrný věk pacientů při zařazení do studie byl 60 let. Většinu pacientů tvořili pacienti s DM2T (83,8 %) a převažovali muži (53,2 %). 46,6 % pacientů bylo léčeno před zařazením do projektu inzulinem, v 96,2 % používali tito pacienti pro aplikaci inzulinu pera pro opakované použití. Zdravotní omezení při vstupu do studie bylo přítomno u 283 pacientů (15,8 %). U těchto pacientů bylo nejčastěji uváděno postižení zraku (200 pacientů, tj. 70,7 %) a omezení manuální obratnosti (161 pacientů, tj. 56,9 %).

U 1 673 (93,2 %) pacientů byla pomocí inzulinového pera SoloStar zahájena aplikace inzulinu glargin a u 514 (28,6 %) pacientů aplikace inzulinu glulisin. Obě pera zároveň používalo 392 (21,8 %) pacientů.

Celková spokojenost s používáním pera SoloStar

Naprostá většina pacientů (98,3 %) celkově ohodnotila svou spokojenost s používáním pera SoloStar jako „výbornou“ (80 %) a „dobrou“ (18,3 %), graf 1.

I když se projektu účastnila velmi heterogenní populace pacientů, rozdělení pacientů do skupin podle demografických parametrů neodhalilo, že by některý z těchto parametrů měl statisticky významný vliv na celkové hodnocení pera SoloStar (graf 2).

Vyhodnocení spokojenosti s jednotlivými parametry pera SoloStar

Spokojenost pacientů se všemi sledovanými dílčími parametry pera SoloStar byla více než 94 % pacientů hodnocena jako „výborná“ a „dobrá“ (graf 3). Nejlépe byla hodnocena snadnost nastavení dávky, kterou 98,2 % pacientů ohodnotilo jako „výbornou“ (81,2 %) a „dobrou“ (17 %). Snadnost opravení špatně nastavené dávky, snadnost stisku dávkovacího tlačítka, plynulost aplikace inzulinu a možnost kontroly aplikace dávky inzulinu ohodnotilo jako „výbornou“ a „dobrou“ více než 95 % pacientů.

Analýza rozdělení populace pacientů podle demografických charakteristik odhalila statisticky významné rozdíly (p < 0,05) v hodnocení spokojenosti pacientů s některými parametry pera SoloStar v některých podskupinách (tab. 2). Vyšší míra spokojenosti se projevila statisticky významně u uživatelů pera de novo, u uživatelů nižšího věku, s DM1T, s BMI < 30 kg/m² a také u uživatelů bydlících ve městech.

Srovnání pera SoloStar s dříve používanými pery

Pacienti, kteří používali jiný typ aplikátoru před zařazením do projektu (n = 836), hodnotili pero SoloStar jako lepší než předchozí aplikátor jak celkově, tak i ve všech hodnocených parametrech (p < 0,0001), graf 4. Většina z těchto pacientů ohodnotila používání pera SoloStar (93,1 %) a aplikaci inzulinu perem SoloStar (83,5 %) v porovnání s původním perem jako „mnohem jednodušší“ a „jednodušší“.

Snadnost naučení se používat pero SoloStar a snadnost vlastního používání pera SoloStar

Snadnost naučení se používat pero SoloStar byla 98,8 % pacientů hodnocena jako „výborná“ (81,5 %) a „dobrá“ (17,3 %). Snadnost vlastního používání pera SoloStar byla 98,3 % pacientů hodnocena jako „výborná“ (82,1 %) a „dobrá“ (16,2 %).

Z 392 pacientů, kteří používali inzulinové pero Solo­Star pro inzulin glargin a inzulin glulisin současně, jich 388 (99 %) zhodnotilo jejich vzájemnou rozlišitelnost. 61,6 % z těchto pacientů označilo rozlišení per jako „výborné“, 31,7 % jako „dobré“ a 6,7 % jako „přijatelné“. Žádný pacient neoznačil vzájemné rozlišení per jako „špatné“ nebo „velmi špatné“.

Bezpečnost

Během celého projektu byly zaznamenány 2 blíže nespecifikované technické poruchy pera SoloStar u 2 různých pacientů. U 3 pacientů byly zaznamenány v průběhu šetření 4 nežádoucí příhody, z nichž 3 byly bez souvislosti s podávaným inzulinem a aplikátorem (2krát astma, gastroenteritida) a 1 byla v souvislosti s podávaným inzulinem (hypoglykemie). Dvě z těchto událostí (zhoršení astmatu) byly hlášeny u stejného pacienta a byly vzhledem k hospitalizaci pacienta označeny za závažné. Hypoglykemie vznikla v důsledku předávkování inzulinem, nebyla ale způsobena poruchou pera SoloStar. Symptomy hypoglykemie vymizely po úpravě dávky inzulinu. Během projektu nebyla zaznamenána nežádoucí příhoda související s používáním pera SoloStar.

Diskuse

Výsledky projektu SOLOSTAR ukazují, že předplněné inzulinové pero SoloStar je pacienty v České republice přijímáno velmi dobře. 98,3 % pacientů ohodnotilo pero SoloStar celkově jako „výborné“ (80 %) a „dobré“ (18,3 %). Většina pacientů se zkušeností s používáním inzulinového pera před vstupem do projektu ohodnotila používání pera SoloStar (93,1 %) a aplikaci inzulinu perem SoloStar (83,5 %) v porovnání s původním perem jako „mnohem jednodušší“ a „jednodušší“.

Je potěšitelné, že klíčová data projektu SOLOSTAR jsou v souladu s výsledky obdobné mezinárodní multicentrické studie spokojenosti s předplněným perem SoloStar, která byla publikována v roce 2011 [10]. V projektu SOLOSTAR jsme měli navíc možnost posoudit, zda celková spokojenost pacientů s předplněným perem SoloStar není ovlivněna demografickými parametry. V této analýze nebyl zaznamenán statisticky významný vliv pohlaví, typu diabetu, věku, místa bydliště, BMI, předchozího používání pera, zdravotního omezení včetně poškození zraku či omezené manuální obratnosti na celkovou spokojenost s užíváním pera SoloStar. Tato zjištění jsou důležitá vzhledem ke skutečnosti, že pacienti s diabetem pocházejí z různých demografických skupin a často mají zdravotní omezení způsobené komplikacemi diabetu, které bývá problémem nejen starších pacientů [12,13].

Jednotlivé parametry pera SoloStar byly v projektu SOLOSTAR hodnoceny velice příznivě, podobně jako v již zmíněné evropsko-kanadské studii [10]. Více než 94 % pacientů hodnotilo dílčí vlastnosti jako „výborné“ a „dobré“. Hodnocení některých parametrů pera SoloStar však bylo lepší ve skupinách pacientů mladší věkové kategorie, bez předchozí zkušenosti s inzulinovým perem, s DM1T, s BMI < 30 kg/m² a bydlících ve městě. Největší rozdíl (p < 0,001) byl zaznamenán v případě „snadnosti naučení se používat pero SoloStar“ mezi pacienty s DM1T a DM2T, snadnost používání pera pak byla ohodnocena oběma skupinami obdobně. Tento výsledek podtrhuje důležitost cílené a kvalifikované edukace pro používání inzulinových per u pacientů s DM1T.

Při srovnání pera SoloStar s jinými typy aplikátorů ve studii Haaka et al [9] upřednostnila většina pacientů pero SoloStar. V případě našeho projektu byla preference pro SoloStar také významně vyšší než preference pro předchozí pero (p < 0,0001).

Pro snížení nebezpečí záměny inzulinů jsou pera řady SoloStar obsahující inzulin glargin nebo glulisin barevně odlišena a odlišné je i tvarování dávkovacího tlačítka. Rozlišitelnost byla mezi pery s inzulinem glargin a glulisin pacienty používajícími oba typy aplikátoru současně (n = 388) v případě našeho projektu hodnocena velmi příznivě, což je pro běžnou klinickou praxi velmi důležitý aspekt. Žádný z těchto pacientů neohodnotil rozlišitelnost mezi pery jako „špatnou“ nebo „velmi špatnou“. Během projektu nebyl ve spojení s perem SoloStar identifikován žádný nežádoucí účinek.

Projekt SOLOSTAR přinesl řadu nových poznatků o spokojenosti pacientů s používáním pera SoloStar v běžné klinické praxi v České republice. Prezentované výsledky mají určitá omezení vyplývající z charakteristiky projektu (observační a neintervenční projekt), který probíhal u nerandomizované populace. Hodnocení per používaných před vstupem do projektu a jejich srovnání s perem SoloStar mohlo být zkresleno subjektivním vnímáním daného inzulinového pera a dobou, která uplynula mezi používáním srovnávaných inzulinových per a pera SoloStar.

Závěr

Výsledky projektu SOLOSTAR ukázaly, že používání předplněného inzulinového pera SoloStar v České republice je spojeno s vysokou mírou spokojenosti v různých skupinách populace, a to včetně pacientů se zdravotním omezením. Naprostá většina pacientů (98,3 %) ohodnotila pero SoloStar celkově jako „výborné“ a „dobré“. Pacienti s předchozí zkušeností s inzulinovými pery projevili silnou preferenci pro pero SoloStar (p < 0,0001) jak celkově, tak ve všech dílčích vlastnostech, a ohodnotili používání pera SoloStar jako „mnohem jednodušší“ a „jednodušší“ v porovnání s dříve používanými pery.

Projekt byl sponzorován společností Sanofi.

Poděkování patří lékařkám a lékařům, kteří se aktivně účastnili projektu SOLOSTAR (uvádíme bez titulů a v abecedním pořadí):

Dana Ácsová (Děčín), Jana Andělová (Zlín), Jitka Bařinková (Zlín), Iva Benešová (Jindřichův Hradec), Radka Benešová (Ostrava), Kateřina Berková (Písek), Irena Blaschová (Ostrava), Hana Boukalová (České Budějovice), Hana Budinská (Louny), Dana Burdová (Praha 10), Barbara Buzová (Havířov), Petr Cikl (Ivančice), Miroslava Crhová (Praha 2), Jaroslava Dercová (Řevnice), Irma Dresslerová (Hradec Králové), Libuše Dušková (Tábor), Hana Dvořáková – Romanová (Praha 10), Lenka Džmu­rová (Praha 4), Tomáš Edelsberger (Krnov), Jana Fabiánová (Vimperk), Eva Fenclová (Brno), Dana Fialkovičová (Strakonice), Jiřina Frydrychová (Litvínov), Markéta Galovcová (Praha 4), Marie Gardášová (Kyjov), Irena Gletová (Třinec), Eva Gongolová (Orlová), Katarína Halčiaková (Kladno), Jitka Hasalová (Holešov), Jana Havelková (Znojmo), Kateřina Hejnicová (Trutnov), Kateřina Herdová (Praha 1), Helena Hlaváčková (Klatovy), Olga Holá (Plzeň), Marek Honka (Praha 5), Marie Horňáčková (Brno), Jana Houdová (Praha 10), Jiří Hradec (Chrudim), Tomáš Hrdina (Opočno), Libuše Hrdličková (Plzeň), Jaromíra Hrnčiříková (Radnice), Miroslava Hudcová (Chrudim), Alena Húsková (Bruntál), Zdeňka Chytilková (Tišnov), Denisa Janíčková Žďárská (Praha 5), Marta Jedličková (Hořovice), Věra Jinková (Nové Město na Moravě), Drahomíra Jirsová (Trhové Sviny), Miroslava Jiříková (Tábor), Helena Jiřincová (Domažlice), Jiří Jón (Praha 5), Jitka Jurková (Ostrava), Blanka Kalčíková (Prostějov), Marie Kalinová (Hradec Králové), Daniela Kallmunzerová (Děčín), Dagmar Kellnerová (Vysoké Mýto), Sylva Kheirová (Brno), Miroslava Konečná (Karviná), Mojmír Konečný (Rakovník), Stanislav Košař (Praha 9), Eva Kotlabová (Kolín), Jiří Kratochvíl (Příbram VII), Renata Kretková (Frýdek Místek), Věra Krpatová (Praha 7), Zdeňka Krupová (Olomouc), Tomáš Krystl (Plzeň), Martin Krys­tyník (Olomouc), Jana Křížová (Brno), Jarmila Křížová (Praha 2), Šárka Kubánková (Nymburk), Eva Kubátová (Brno), Zuzana Kubíková (Zlín), Lubomír Kudlej (Trutnov), Lucie Kufová, (Praha 5), Blanka Kuchtíčková (Bohumín), Vlasta Kutějová (Hranice na Moravě), Pavlína Kyselová (Plzeň), Miloslav Lacek (Jihlava), Dagmar Langová (Zlín), Miroslav Lindovský (Sokolov), Patrik Lisý (Bystré), Pavel Lukša (Bystřice n. Pernštejnem), Helena Lůžková (Most), Ivan Mach (Milevsko), Martina Machalová (Chotěboř), Vojtěch Machýček (Praha 4), Šárka Malá (Ostrava), Tomáš Mikula (Šumperk), Jaroslav Nekola (České Budějovice), Vladimír Nekvindová (Kladno), Jana Němečková (Rožnov pod Radhoštěm), Jana Nevrlá (Vyškov), Lenka Nováková (Strakonice), Edita Nováková (Náchod), Drahomíra Novotná (Třebíč), Helena Pátková (Kralupy n. Vltavou), Pavlína Paulysková (Pardubice), Radka Paušová (Pelhřimov), Markéta Pávová (Plzeň), Olga Pekárková (Pelhřimov), Dobromila Pekařová (Němčice n. Hanou), Hana Petrášová (Valašské Klobouky), Miroslava Pisarčíková (Brno), Josef Podzimek (Jablonec n.  Nisou), Michal Policar (Jihlava), Dita Pospíšilová (Kroměříž), Miloslava Prejzová (Bílina), Ivana Přibáňová (České Budějovice), Jana Psottová (Praha 10), Lea Raclavská (Beroun), Eva Račičká (Ostrava), Jarmila Raidová (Olomouc), Anna Rancová (Olomouc), Basil Richter (Police n. Metují), Jiří Roh (České Budějovice), Stanislava Rothová (Kladno), Jiří Runge (Sokolov), Pavel Řeha (Frýdlant n. Ostravicí), Zdeňka Říhová (Brno), Martina Říhová (Duchcov), Alena Satková (Rakovník), Naděžda Shorná (Ústí n. Labem), Vojtěch Sigl (Cheb), Petr Skála (Holice), Marek Slaměník (Litvínov), Jindřiška Slívová (Brno), Kateřina Smoleňáková (Štětí), Zuzana Sommerová (Jeseník), Taťána Součková (Praha 2), Tomáš Spousta (Ostrava), Libor Staněk (Chomutov), Štěpánka Stehlíková (Praha 4), Eliška Strachová (Rychnov n. Kněžnou), Alena Striová (Brno), Radana Syslová (Olomouc), Jarmila Šandová (Brno), Marta Šebková (Praha 6), Pavel Šifalda (Plzeň), Elena Šilhová (Praha 10), Renata Šimková (Praha 4), Milan Šimon (Praha 1), Miroslav Škoda (Praha 8), Jindřiška Šroubková (Praha 4), Hana Šťástková (Roudnice n. Labem), Zdeněk Štekl (Domažlice), Jiří Šulc (Praha 9), Libuše Švubová (Mohelnice), Eva Talašová (Přerov), Jakub Tocháček (Plzeň), Eva Trčková (Úpice), Lenka Tulachová (Benešov), René Turčínek (Ostrava), Petr Umlauf (Hradec Králové), Kateřina Urbancová (Ostrava), Robin Urbánek (Zlín), Romana Urbanová (Kralupy n. Vltavou), Alena Váchová (České Budějovice), Jiří Veleba (Praha 4), Renata Vetešníková (Prostějov), Marie Vilímová (Třešť), Soňa Vlčková (Kroměříž), Renata Vodičková (Liberec), Karel Vondra (Praha 1), Michaela Vondráková (Turnov), Nataša Voženílková (Plzeň), Petra Vrbová (Jilemnice), Šárka Wernerová (Praha 4), Petr Wohl (Praha 4), Zdzislaw Wranka (Karviná), Jarmila Zahradníková (Praha 4), Emil Záhumenský (Zlín), Jitka Zemanová (Plzeň), Jitka Zemanová (Velké Meziříčí), Andrea Žáková (Český Brod)

MUDr. Tomáš Edelsberger

edelsberger@gmail.com

Diabetologická ambulance Krnov

www.diakrnov.cz

Doručeno do redakce 10. 6. 2014

Přijato po recenzi 21. 7. 2014