Mezentériointestinokolonovaskulárna artériová ischemická choroba
Odporúčania Sekcie angiológov Slovenskej lekárskej komory (2013)

Download PDF English version

Authors: Peter Gavorník ^1,2,3; Andrej Dukát ^1,2,3; Ľudovít Gašpar ^1,2,3; Ľudovít Lukáč ⁴; Martina Kováčová ⁴; Laura Gužiková ^1,3; Naďa Hučková ^1,3; Gabriela Gubo ^1,2; Stella Hlinšťáková ¹; Michal Makovník ¹; Peter Sabaka ¹; Matej Bendžala ¹; Alena Uhrinová ^1,2,3; Daniela Ližičárová ¹; David Baláž ¹; Martin Čaprnda ¹
Authors‘ workplace: II. interná klinika LF UK a UN Bratislava, Slovenská republika, prednosta doc. MUDr. Ľudovít Gašpar, CSc. ¹; Prvé angiologické pracovisko (PAP), vedúci lekár doc. MUDr. Peter Gavorník, PhD., mim. prof. ²; Sekcia angiológov Slovenskej lekárskej komory, predseda doc. MUDr. Peter Gavorník, PhD., mim. prof. ³; I. interná klinika LF UK a UN Bratislava, Slovenská republika, prednostka doc. MUDr. Soňa Kiňová, PhD. ⁴
Published in: Vnitř Lék 2014; 60(3): 239-248
Category: Guidelines

Overview

Orgánovocievne (orgánovovaskulárne) artériové ischemické choroby (kardiovaskulárne, cerebrovaskulárne, extremitovaskulárne, renovaskulárne, genitovaskulárne, pulmovaskulárne, mezentériovaskulárne, dermovaskulárne, okulovaskulárne, otovaskulárne, stomatovaskulárne a ďalšie) sú dôležitou manifestáciou systémovej aterosklerózy a iných artériových chorôb cievneho systému (arterioloskleróza/arteriolonekróza; diabetická makroangiopatia; diabetická mikroangiopatia; Mönckebergova medioskleróza/mediokalcinóza; arteritídy – vaskulitídy; kompresívne artériové syndrómy; fibromuskulárna dysplázia artérií; cystická degenerácia adventície artérií; artériová trombóza; artériová embólia/tromboembólia; traumatické a posttraumatické arteriopatie; fyzikálne arteriopatie; chemické a toxické arteriopatie; iatrogénne oklúzie artérií; disekcia artérií; anomálie priebehu artérií; komplikovaná artériová aneuryzma; artériovo-vénová fistula a ďalšie zriedkavejšie choroby). V článku sa analyzujú kľúčové klinicko-etiologicko-anatomicko-patofyziologické (CEAP) aspekty mezentériovaskulárnych artériových ischemických chorôb (projekt CIEVY).

Kľúčové slová:
artérie – diferenciálna diagnóza – mezentériovaskulárne choroby – orgánovovocievne artériové ischemické choroby

Úvod

Stenotizujúco-obliterujúce choroby artérií sú, až na málo výnimiek, väčšinou generalizované (systémové) cievne choroby, postihujú teda artérie v takmer ich celom priebehu alebo na mnohých miestach mnohonásobne sa vetviaceho cievneho systému [1–97]. Len zriedkavo je ischémiou až nekrózou postihnutý iba jeden orgán, pričom najčastejšou základnou chorobou (morbus principalis) je ateroskleróza [1–6,18,19,31]. Takéto postihnutie jedného orgánu jednou cievnou chorobou sa nazýva monoorgánovomonovaskulárna choroba [42–48,68,69]. Napr. v oblasti srdca je to srdcovocievna (kardiovaskulárna) artériová choroba [16,68,69] a napr. v oblasti mozgu je to mozgovocievna (cerebrovaskulárna) artériová ischemická choroba [20] na podklade aterosklerózy.

Oveľa častejšie je postihnutie dvoch a viac orgánov jednou cievnou chorobou, čo sa správne nazýva multiorgánovomonovaskulárna (polyorgánovomonovaskulárna) choroba [18–69]. Patria sem napr. aj nervovovocievne (neurovaskulárne), končatinovocievne (extremitovaskulárne), obličkovocievne (renovaskulárne), pohlavnocievne (genitovaskulárne), brušnocievne (splanchnikovaskulárne), pľúcnocievne (bronchopulmovaskulárne), kostnokĺbovosvalovocievne (osteoartromuskulovaskulárne), očnocievne (okulovaskulárne), ušnocievne (otovaskulárne), kožnocievne (dermovaskulárne), zubnocievne (stomatovaskulárne) a ďalšie orgánovovaskulárne artériové ischemické choroby v rôznych kombináciách [68,69]. Klinické prejavy sú mimoriadne pestré a závisia predovšetkým od toho, ktoré orgány sú aktuálne najviac štruktúrne i funkčne poškodené. Každá orgánovocievna choroba má väčšinou viac synonymných názvov, čo väčšinou neprispieva k celkovému porozumeniu. Napr. kardiovaskulárna artériová choroba sa označuje často ako ischemická choroba srdca (zdôrazňuje ischémiu srdca, teda následok), alebo koronárna choroba srdca (zdôrazňuje poškodenie koronárnych ciev srdca). Cerebrovaskulárna artériová choroba sa označuje tiež ako ischemická choroba mozgu, náhla cievna mozgová príhoda atď. Končatinovocievna (extremitovaskulárna) artériová choroba sa nevhodne označuje aj ako periférne artériové ochorenie (PAO) (PAD – peripheral arterial disease), v ostatných medzinárodných odporúčaniach sa už správnejšie označuje ako lower extremity arterial disease (LEAD) [4]. Rozdeľovanie cievnych chorôb na centrálne (koronárne) a periférne (nonkoronárne) je terminologickým nezmyslom a nemá žiadne klinické, etiologické, anatomické, patofyziologické, ani žiadne iné opodstatnenie.

Postihnutie jedného orgánu dvoma a viacerými cievnymi chorobami sa správne označuje ako monoorgánovomultivaskulárna (monoorgánovopolyvaskulárna) choroba. Napr. pri artériovej hypertenzii sú to minimálne 2 cievne choroby: ateroskleróza a arterioloskleróza/arteriolonekróza [68,69].

V súčasnom období pandémie cievnych chorôb (angiopandémia tretieho milénia) [25,26,31], kde sú cievne choroby na 1. mieste mortality populácie, sa snáď najčastejšie vyskytuje postihnutie 2 a viacerých orgánov dvoma alebo viacerými cievnymi chorobami, čo sa správne označuje ako multiorgánovomultivaskulárna (polyorgánovopolyvaskulárna) choroba. Príkladom je viacorgánové postihnutie pri cukrovke (diabetes mellitus) viacerými cievnymi chorobami: diabetická makroangiopatia, diabetická mikroangiopatia, komplikované mikroaneuryzmy, arterioloskleróza/arteriolonekróza, Mönckebergova mediokalcinóza a ďalšie [27,46,47,68,69].

Čím viac orgánov je postihnutých (multiorgan), čím viac ciev daného orgánu je postihnutých (multivessell) a čím väčším počtom cievnych chorôb (multivascular), tým horšia je prognóza [68,69]. Nesprávna/chybná klinicko-etiologicko-anatomicko-patofyziologická (CEAP) diagnóza nemôže mať iné ako tragické následky [25,26,31,44].

Hlavný význam v patogenéze väčšiny cievnych chorôb majú predovšetkým endotelové cievne bunky (endotel), ktoré patria medzi esenciálne zložky nielen cievnej a cirkulačnej regulácie, ale aj homeostatickej regulácie hlavného (neuro-endokrinno-imunitného) systému a ďalších homeostatických systémov. Už minimálna kvalitatívna a/alebo kvantitatívna zmena niektorej z jej mnohostranných funkcií (dysfunkcia endotelu) môže spôsobiť funkčné a/alebo organické cievne choroby a následné funkčné alebo štruktúrne poškodenie tkanív a orgánov, vrátane fatálnych komplikácií. Treba zdôrazniť, že endotelová dysfunkcia nie je jednotným fenoménom. Môže sa týkať kvalitatívnej a/alebo kvantitatívnej zmeny jednej funkcie (selektívna, simplexná endotelová dysfunkcia), 2 či viacerých funkcií v rôznych kombináciách (kombinovaná endotelová dysfunkcia) alebo všetkých funkcií (globálna endotelová dysfunkcia). Z hľadiska stupňa môže byť porucha čiastočná (parciálna endotelová dysfunkcia) alebo úplná (kompletná endotelová dysfunkcia). Z hľadiska príčinnej časovej postupnosti môže byť endotelová dysfunkcia vrodená, primárna a sekundárna [24,44,46–48,69]. V patogenéze orgánovovaskulárnych artériových chorôb sa pri endotelovej dysfunkcii najviac uplatňuje zmenená priepustnosť pre plazmové proteíny a lipoproteíny, zmena v udržovaní cievneho tonusu v prospech vazokonstrikcie, zmeny v rovnováhe medzi protrombogénnymi a antitrombotickými aktivitami, nadmerne zvýšená expresia adhezívnych molekúl pre leukocyty a trombocyty, zvýšená produkcia cytokínov (najmä s rastovými a prozápalovými aktivitami), remodelácia, rarefakcia atď [18–72].

Mezentériointestinokolonovaskulárna artériová ischemická choroba

Splanchnikovaskulárna artériová choroba sa týka tepien a tkanív nielen tráviacej trubice, ale aj pečene, žlčových ciest, pankreasu, sleziny a ďalších tkanív brušných orgánov. Napriek tomu, že niet pochýb o existencii hepatovaskulárnej artériovej choroby, cholangiovaskulárnej artériovej choroby, pankreatikovaskulárnej artériovej choroby, lienovaskulárnej artériovej choroby a ďalších ischemických chorôb [31], v tomto dokumente sa venujeme iba mezentériointestinokolonovaskulárnej artériovej chorobe, teda tak, ako je v takomto užšom zmysle mezentériová ischémia doteraz nesprávne chápaná [7–14,41,98].

Chronická forma mezentériovaskulárnej artériovej ischemickej choroby prebieha väčšinou v 4 štádiách, ktoré opísal v roku 1954 René Fontaine pri končatinovocievnej artériovej ischemickej chorobe. Táto klasifikácia sa postupne doplňuje a upravuje [18–31,42–48,68,69,71,72,94–96]. Jednou z nových modifikácií je klinicko-etiologicko-anatomicko-patofyziologická (CEAP) klasifikácia podľa Angiologickej sekcie Slovenskej lekárskej komory (AS SLK, 2010) [68,69,71,72,94–96], ktorú sme navrhli aj pre všetky ostatné orgánovovaskulárne artériové ischemické choroby.

Klinická klasifikácia (C)

C0 – žiadne príznaky a žiadne objektívne morfologické znaky organickej artériovej cievnej choroby (latentné štádium artériovej choroby). Môže sa zistiť endotelová dysfunkcia alebo je prítomný aspoň jeden rizikový vaskulárny faktor.

C1 – žiadne príznaky (asymptomatické manifestné štádium), ale objektívne prítomné znaky organickej artériovej cievnej choroby (stenotické artériové šelesty a iné znaky artériovej choroby bez prejavov ischémie).

C2 – objavujú sa postprandiálne difúzne bolesti brucha (stabilná postprandiálna angina abdominalis; angina splanchnica, angina intestinalis). Vznikajú obvykle 15–90 min po jedle, trvajú asi 1–3 hodiny. Bolesť je spočiatku nenápadná, minimálna, ale v priebehu týždňov až mesiacov sa môže intenzita bolesti postupne zvyšovať. Chuť do jedla nie je ovplyvnená (dôležitý údaj voči malígnym nádorovým procesom), ale pacienti majú strach z konzumácie jedla (sitofóbiu). Postupne sa začína znižovať telesná hmotnosť. Rozlišujú sa 2 základné klinické formy:

CCMI (C2-C4) – chronická mezentériová intestinálna artériová ischemická choroba [14]
CCIC (C2-C4) – chronická ischemická kolitída [14]

C3 – štádium instabilnej abdominálnej angíny, keď sa menia kvantitatívne alebo kvalitatívne vlastnosti bolestí brucha, ktoré boli predtým postprandiálne stereotypne podobné. Postprandiálne bolesti brucha sa zhoršujú pri telesnej námahe a v ležiacej polohe. Okrem znižovania telesnej hmotnosti sa objavujú rôzne príznaky a znaky malabsorpčného syndrómu (chronické hnačky, steatorea, kreatorea, anémia, glositída, tetánia, bolesti kostí, patologické fraktúry, hemoragická diatéza, edémy, meteorizmus, periférne neuropatie, hyperkeratóza, akrodermatitída, hemeralopia atď) [11].

C4 – štádium črevného infarktu (gangrény) je emergentná klinická situácia, ktorá predstavuje asi 2 % všetkých gastrointestinálnych chorôb, ale má stúpajúcu incidenciu. Treba ju odlíšiť od iných príčin akútneho abdomenu. Klinicky sa rozlišujú 4 subštádiá (fázy):

C4a – hyperalgická hyperperistaltická fáza s náhlou, neznesiteľnou kolikovitou bolesťou brucha a hnačkou s prímesou krvi. Charakteristická je diskrepancia medzi výraznými subjektívnymi ťažkosťami a pomerne chudobným fyzikálnym nálezom na bruchu. Peristaltika je zvýraznená.
C4b – paralytická fáza, keď bolesť postupne zoslabne, ale je stála, difúzna, dochádza k distenzii brucha, auskultačne peristaltiku nepočuť.
C4c – fáza peritonitídy s fyzikálnym nálezom difúznej peritonitídy.
C4d – šoková fáza, často s ireverzibilným šokom. Väčšinou sa diagnóza zistí neskoro, často pri laparotómii, keď je prítomná gangréna čreva rôzneho rozsahu alebo až post mortem [1–14].

CAMI – akútny mezentériový infarkt; CACI – akútny kolitický infarkt (gangréna) môže byť okrem vyvrcholenia chronickej artériovej choroby aj prvou manifestáciou orgánovocievnej choroby v splanchnickej oblasti [1–14].

Akútna mezentério(intestino-kolono)vaskulárna artériová ischemická choroba patrí medzi náhle cievne (brušné) príhody, ktoré treba rýchlo diagnostikovať a urgentne riešiť. Obvykle vzniká akútnou tromboembolickou artériovou oklúziou alebo ako manifestácia angioedému [1–14,31,44]. Klinický obraz náhlej brušnej príhody môže byť mimoriadne rozmanitý [31,44].

Okrem symptomatických foriem (Cs) sa zriedkavejšie vyskytujú aj asymptomatické formy (Ca) mezentériovaskulárnej artériovej ischemickej choroby.

Etiologická klasifikácia (E)

Za písmenom E sa uvedie základná organická artériová choroba (morbus principalis) a v zátvorke prípadne ďalšie pridružené artériové choroby [19,69]. Takmer všetky medzinárodné dokumenty zdôrazňujú, že najčastejšou, ale nie jedinou, cievnou základnou chorobou (morbus principalis) je ateroskleróza (E1), avšak ostatnými chorobami artérií sa už obvykle, žiaľ, nezaoberajú. V praxi sa potom stáva, že niektorí lekári považujú nesprávne aterosklerózu za jedinú cievnu artériovú chorobu, ktorá spôsobuje orgánovovaskulárne artériové choroby [24]. Okrem aterosklerózy (E1) [26,37,46] môže byť kauzálnou artériovou chorobou orgánovovaskulárnych ischemických chorôb podstatne viac cievnych chorôb: arterioloskleróza/arteriolonekróza (E2) [23,47,71,72]; diabetická makroangiopatia (E3a); diabetická mikroangiopatia (E3b) [27,47,69]; Mönckebergova medioskleróza/mediokalcinóza (E4) [46]; arteritídy – vaskulitídy (E5); kompresívne artériové syndrómy (E6) – najčastejšia je kompresia truncus coeliacus prostredníctvom ligamentum arcuatum, väčšinou u mladých astenických žien (Dunbarov syndróm); fibromuskulárna dysplázia artérií (E7); cystická degenerácia adventície artérií (C8); artériová trombóza (E9); artériová embólia, vrátane tromboembólie (E10); traumatické a posttraumatické arteriopatie, vrátane angioedému (E11); fyzikálne arteriopatie, vrátane angioedému (E12); chemické a toxické arteriopatie, vrátane angioedému (E13) [44]; iatrogénne oklúzie artérií (E14); disekcia artérií (E15); anomálie priebehu artérií (E16); komplikovaná artériová aneuryzma (E17); artériovo-vénová fistula (E18); ojedinelé cievne choroby – rare vascular diseases; orphan diseases (E19), napr. amyloidová vaskulopatia, Fabryho choroba a ďalšie [18–31,42–48,68,69,71,72,94–96]. Z tohto prehľadu je zrejmé, že artériová obštrukcia môže vzniknúť intramurálnym, intraluminálnym, extramurálnym alebo kombinovaným mechanizmom [31].

Anatomická klasifikácia (A)

Tráviaca trubica, pečeň, pankreas a slezina majú 3 artériové cievne zdroje [1–15]:

AATC – truncus coeliacus (TC), ktorý sa vetví na 3 vetvy: a. hepatica communis, zásobujúca pečeň, žlčník, mediálnu časť hlavy pankreasu a priľahlú stenu duodéna; a. gastrica sinistra, vyživujúca malú kurvatúru žalúdka a a. lienalis, ktorá zásobuje žalúdok a slezinu.

AOG – žalúdok je zásobovaný zo všetkých 3 artérií, ktoré vytvárajú rozsiahle kolaterálne riečisko.

AAAMS – a. mesenterica superior (AMS) zásobuje duodénum, jejunum, ileum a hrubé črevo v oblasti céka, colon ascendens a colon transversum až po lienálnu flexúru.

AAAMI – a. mesenterica inferior (AMI) zásobuje ľavú polovicu hrubého čreva od lienálnej flexúry až po proximálnu tretinu rekta.

Z hľadiska vzniku a rozvoja ischémie sú významné 3 lokality náchylnejšie k ischemickému poškodeniu hrubého čreva (oblasť pravého colon ascendens, oblasť lienálnej flexúry – Cannonov-Böhmov bod, oblasť rektosigmoideálnej junkcie – Sudeckov bod) a 3 anastomózy medzi jednotlivými artériami. Prvou anastomózou je pankreatikoduodénová arkáda – anastomóza medzi artériovým riečiskom TC a AMS. Druhou – dvojitou anastomózou je jednak Riolanova arkáda (anastomosis magna Halleri), spájajúca a. colica media (vetva AMS) s a. colica sinistra (vetva AMI) a marginálna Drummondova artéria, spájajúca AMS a AMI pri mezentériovom okraji kolonu. Treťou je mezentériovorektálna anastomóza medzi a. rectalis superior (vetva AMI) a a. rectalis inferior (vetva a. iliaca interna – AII) [1–15].

Anatómia artériového systému tráviacej trubice s hemodynamicky významnými anastomózami vysvetľuje skutočnosť, že ku klinickej manifestácii mezentériovovaskulárnej artériovej choroby dochádza spravidla až pri stenotizujúco-obliterujúcom postihnutí všetkých troch hlavných artérií – three vessell disease. Na druhej strane môžu anastomózy spôsobiť osobitný hemodynamický syndróm, pri ktorom cvičenie dolnými končatinami (chôdza) spôsobuje „kradnutie“ krvi z oblasti a. mesenterica inferior (AMI) s ischemickými bolesťami v brušnej oblasti – syndróm okrádania dolnou mezentériovou artériou; mesenteric steal syndrome (Vollmarov syndróm) [31].

Z mezentériových arkád odstupujú vasa recta, ktoré prestupujú serózou do steny čreva, kde vytvárajú bohatú cievnu sieť v submukóze a v lamina propria mucosae, alebo priamo bez vetvenia vnikajú až do klkov, kde sa vetvia na kapilárnu sieť.

Z anatomicko-morfologického hľadiska možno rozlišovať minimálne 3 typy mezentériovovaskulárnych chorôb: makrovaskulárny (AAM), ktorý je buď proximálny/kmeňový (AAMP) alebo distálny/vetvový (AAMD). Pri mikrovaskulárnom type (AAm) je možnosť vzniku (mikro)nekróz aj bez predchádzajúcej manifestnej ischémie. Pritom štandardné zobrazovacie inštrumentárne angiologické vyšetrovacie metódy, vrátane intravaskulárnej ultrasonografie (IVU) a artérioskopie môžu byť s negatívnym výsledkom. Prognosticky najhorší je kombinovaný typ (AAKMm). Okrem anatomickej klasifikácie artériovej choroby (AA) by sa malo čo najpresnejšie určiť štruktúrne alebo funkčné orgánové poškodenie (AO). Pri radikálnej liečbe sa uvedie lokalizácia, spôsob (metóda) a dátum.

Vénový cievny systém sleduje priebeh artérií. V. mesenterica superior (VMS) a v. lienalis (VL) sa spájajú v kmeň v. portae (VP), tesne pred ich spojením ústí do v. lienalis v. mesenterica inferior (VMI). Úplná (najčastejšie trombotická) vénová obštrukcia spôsobuje kongesciu, edém, stázu vénovej krvi a nakoniec aj zastavenie prítoku artériovej krvi, takže vzniká hemoragický infarkt (vénová gangréna) čriev [7–15].

Diferenciálnodiagnosticky treba presne stanoviť správnu komplexnú diagnózu angiogénnej (vaskulárnej; artériovej; lokálnej; regionálnej; ischemickej) hypoxie; ischémie, ktorá je podmienená buď organickým stenotizujúco-obliterujúcim procesom alebo funkčným vazospazmom (vazokonstrikciou). Túto pravú ischémiu treba vždy odlíšiť od nonangiogénnej (nonvaskulárnej; globálnej; nonischemickej) hypoxie; pseudoischémie, ktorá sa rozdeľuje na 5 základných podskupín [18–31,42–48,68,69,71,72,94–96]:

Cirkulačná hypoxia je dvojakého typu. Pri hypoperfúznej cirkulačnej hypoxii ide o zníženie dodávky kyslíka, ktorá je spôsobená znížením prietoku krvi z necievnych príčin, napr. artériová hypotenzia, šok, hypokinetická cirkulácia, malígne dysrytmie, ako napr. fibrilácia komôr, zastavenie srdca atď. Pri normoperfúznej až hyperperfúznej cirkulačnej hypoxii ide o zvýšené požiadavky tkanív na kyslík, ktoré nie sú adekvátne ani pri normálnom, ba dokonca zvýšenom prietoku krvi, napr. pri veľkej telesnej a prandiálnej záťaži, horúčke atď.
Hypoxemická hypoxia vzniká pri zníženom obsahu kyslíka vo vdychovanom vzduchu, napr. vo vysokej nadmorskej výške, pri chronických respiračných chorobách, pri cyanotických srdcových chybách apod. V artériovej krvi sa zisťuje znížený parciálny tlak kyslíka a znížená kyslíková saturácia, v krvnom obraze je obvykle polyglobúlia.
Anemická hypoxia sa vyskytuje pri anémiách. V artériovej krvi je znížená kyslíková kapacita pri normálnom parciálnom tlaku kyslíka a normálnej kyslíkovej saturácii. Vo vénovej krvi je znížený parciálny tlak kyslíka i obsah kyslíka v dôsledku väčšieho využitia kyslíka v tkanivách.
Metabolická hypoxia sa vyskytuje napr. po trijódtyroníne alebo po dinitrofenole, keď tkanivá potrebujú zvýšené množstvo kyslíka.
Histotoxická hypoxia môže vznikať pri intoxikácii kyanidom alebo kobaltom. Hlavným mechanizmom je poškodenie dýchacích enzýmov.

Treba zdôrazniť, že ani jednu podskupinu nonvaskulárnej hypoxie nemožno označiť termínom ischémia a v tomto zmysle je nesprávna akákoľvek klasifikácia, ktorá používa termín neokluzívna mezentériová ischémia.

Patofyziologická klasifikácia (P)

I. typ (štádium P1) vaskulárnej lézie podľa patofyziologickej klasifikácie vaskulárneho poškodenia [32] je dysfunkcia endotelu [24,46–48,69].

II. typ (štádium P2) vaskulárnej lézie je charakterizovaný denudáciou endotelu s poškodením intimy (bez štruktúrnych zmien lamina elastica interna a médie) [32]. Histomorfologicky to podľa klasickej klasifikácie odpovedá lipidovej (včasnej) lézii a fibrotickej (pokročilej) fibrolipidovej alebo fibromuskulárnej lézii. Podľa klasifikácie Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) to odpovedá histomorfologicky I.-V. typu včasnej aterosklerotickej lézie [37].

III. typ (štádium P3) vaskulárnej lézie je charakterizovaný denudáciou endotelu so štruktúrnym poškodením intimy, lamina elastica interna a médie [32]. Histomorfologicky to odpovedá podľa klasickej klasifikácie komplikovanej lézii; resp. podľa WHO klasifikácie VI. typu instabilnej alebo neskorej (pokročilej) aterosklerotickej lézii [37]. V súčasnosti je možné na základe mnohých epidemiologických, experimentálnych a klinických prác konštatovať, že pri vzniku a vývoji aterosklerózy sa predpokladá súčinnosť endotelovej dysfunkcie a viacerých rizikových cievnych faktorov i mechanizmov, vrátane komplikovaných vzájomných multiplikačných vzťahov (multicirculus vitiosus vasorum) [68,69].

Rizikové vaskulárne faktory sa definujú ako „zvyky, črty a abnormality, spojené so zvýšenou náchylnosťou k stenotizujúcemu až obliterujúcemu artériovému procesu a s jeho predčasným vznikom“ [18–48]. Rizikové cievne faktory sú veľmi početné (dokázaných a suspektných je už okolo 300), za hlavné sa však stále považujú poruchy metabolizmu lipidov (dyslipidémie), artériová hypertenzia, fajčenie, diabetes mellitus, vrátane angiometabolického syndrómu X, obezita, vrodené a získané trombofílie a ďalšie.

Ukazuje sa, že aterosklerotické lézie sú väčšinou aj niekoľko rokov stabilné a podmieňujú stabilnú (fixnú; stacionárnu), alebo len pomaly progredujúcu stenózu postihnutých artérií. Porušenie integrity stabilnej aterosklerotickej lézie fisúrou, disrupciou alebo ulceráciou fibrózneho krytu ju mení na tzv. instabilnú (komplikovanú) aterosklerotickú léziu s artériovou trombózou, čo spolu s vazokonstrikciou (vazospazmom) spôsobí rôzny stupeň tzv. dynamickej (instabilnej) artériovej obštrukcie. Táto môže v závislosti od ďalšieho vývoja dynamických (instabilných) faktorov artériovej obštrukcie (trombóza a vazospazmus) spôsobiť instabilnú (kritickú) ischémiu príslušných tkanív a orgánov, ktorá je základným patofyziologickým podkladom všetkých foriem instabilných orgánovovaskulárnych ischemických syndrómov. Pri priaznivom priebehu (spontánne alebo racionálnou liečbou) dochádza k stabilizácii lézie i ku stabilizácii príslušného orgánovovaskulárneho ischemického syndrómu, spravidla však na vyššom stupni artériovej stenózy. Za potenciálne bezprostredne vyvolávajúce faktory porušenia integrity aterosklerotickej lézie sa považujú náhle zmeny krvného tlaku, náhle zmeny tromboticko-antitrombotickej rovnováhy, chemické a metabolické zmeny, napr. prolongovaná dyslipidémia, zvýšenie hladín katecholamínov, angiotenzínu, kolísanie glykémie a ketolátok pri diabetes mellitus, fajčenie, imunokomplexy, bunky zápalovej fázy a ich humorálne produkty a iné [46,47].

Tab. Klinicko-etiologicko-anatomicko-patofyziologická (CEAP) klasifikácia mezentériovaskulárnych artériových ischemických chorôb podľa Sekcie angiológov Slovenskej lekárskej komory (AS SLK, 2013)

Ischémia tkanív a orgánov je dynamickým procesom. Zníženie prietoku krvi v artériách a zvýšené požiadavky tkanív orgánov nie sú jej jedinými determinantami. Sú to len iniciálne stimuly, ktoré už pred, počas a aj po ischémii tkanív príslušného orgánu môžu ovplyvňovať viaceré metabolické, neurohumorálne, hemodynamické, vazomotorické, protromboticko-antitrombotické a ďalšie faktory. K základným kompenzačným vaskulárnym mechanizmom, ktoré umožňujú zachovávať adekvátny artériový prítok krvi, patrí kolaterálny cievny systém (kolaterály), ale aj kompenzačné rozširovanie priesvitu artérií – artériová expanzia. Kritickým bodom disociácie stabilnej a instabilnej orgánovej ischémie je pri ateroskleróze porušenie integrity aterosklerotickej lézie a vznik instabilnej aterosklerotickej lézie [18–31,42–48,68,69,71,72,94–96].

Za písmenom P treba uviesť štádium vaskulárneho poškodenia podľa patofyziologickej klasifikácie vaskulárneho poškodenia artérií (P1, P2, P3) a v zátvorke všetky zistené vaskulárne rizikové faktory.

Klinická mnohotvárnosť je navyše umocnená aj rôznym klinickým priebehom akútnych a chronických foriem a rôznou časovou postupnosťou vývinu choroby, vrátane toho, že letálna komplikácia môže byť prvou manifestáciou artériovej cievnej choroby.

Diagnóza

Základom je dôsledná anamnéza a základné fyzikálne celkové interné vyšetrenie (status praesens generalis) i systematické interné vyšetrenie jednotlivých častí tela (status praesens organorum), ktorého súčasťou by malo byť cielené základné a funkčné angiologické vyšetrenie (funkčné angiologické testy). Pri súčasnej angiopandémii treba vždy myslieť na cievny pôvod pri akýchkoľvek splanchnických prejavoch, najmä u osôb, ktoré majú aj iné orgánovovaskulárne choroby. Z pomocných inštrumentálnych neinvazívnych aj invazívnych vyšetrovacích metód sa v tejto orgánovej oblasti používajú prakticky všetky angiologické diagnostické metódy [31], najmä však echovaskulografia (ECHOVG), pričom zlatým štandardom je farebná duplexná ultrasonografia (CDUS), najmä funkčná záťažová postprandiálna CDUS, ďalej RTG-natívna snímka brucha, všetky modifikácie angiografie (u nás najčastejšie CT AG), angioskopia, laparoskopia, laparotómia. Pri kolonoskopii sa nekrózy manifestujú ako tmavosivé až čierne arey, čo definitívne potvrdí histomorfologický obraz. Okrem laboratórnych vyšetrení niektorých rizikových faktorov nie je doteraz známy žiadny špecifický laboratórny marker mezentériovovaskulárnej choroby [7–14,41,98].

Prevencia a liečba

Keďže etiopatogenéza artériových cievnych chorôb je multifaktoriálna a mimoriadne zložitá, aj prevencia a liečba týchto chorôb musí byť mimoriadne komplexná. Cieľom prevencie cievnych chorôb je nielen predĺženie života (zníženie mortality) a zníženie morbidity, ale aj zlepšenie kvality života. V ostatných medzinárodných dokumentoch sa rozlišujú 3 navzájom sa doplňujúce stratégie: populačná, vysokoriziková a sekundárna [1,4,43,45,70,93].

Populačná globálna stratégia má viesť k zmene životného štýlu ak zmene tých sociálnych a ekonomických determinantov životného prostredia, ktoré sú v príčinnej súvislosti s pandemickým výskytom cievnych chorôb (angiopandémia 3. milénia). Populačná stratégia má v primárnej prevencii rozhodujúci význam. Je potrebné zmeniť myslenie a konanie nielen zdravotníkov, ale celej spoločnosti, vrátane všetkých štátnych a medzinárodných inštitúcií. Úspech primárnych preventívnych opatrení spočíva iba asi v 20 % v rezorte zdravotníctva, ale až asi v 80 % v racionálnych aktivitách nezdravotníckych zložiek spoločnosti.

Vysokoriziková individuálna stratégia je preventívna starostlivosť zameraná na osoby, ktoré majú genetickú predispozíciu k cievnym chorobám alebo majú vaskulárne rizikové faktory (dyslipoproteinémie, artériová hypertenzia, fajčenie, diabetes mellitus a iné), ktorá má viesť k ich eliminácii. Jej podiel na kontrole týchto rizikových faktorov je z celkového hľadiska malý, ale pre jednotlivca je prvoradý. Značnú časť rizikových faktorov nevieme adekvátne eliminovať, či aspoň redukovať nefarmakoprofylakticky, preto musíme použiť už v primárnej prevencii aj farmakoprofylaktické metódy [68,71,72,93,94,95,96].

Tri nonfarmakoprofylaktické angioprotektívne zásady – Nefajčiť! Menej a zdravo jesť! Viac sa pohybovať! sú 3 základné piliere (imperatívy) zdravého životného štýlu a prevencie nielen aterosklerózy, ale všetkých cievnych chorôb [68,71,72,94–96].

Sekundárna prevencia stenotizujúco-obliterujúcich organických artériových chorôb a orgánovovaskulárnych ischemických chorôb by sa mala začať v čase manifestácie cievnej choroby (C1). Cieľom včasnej a racionálnej liečby je zvládnuť vývoj chorobného artériového cievneho procesu, zastaviť ho pokiaľ možno ešte v reverzibilnom štádiu, zamedziť vzniku komplikácií, zabrániť vzniku trvalých následkov, vzniku práceneschopnosti, invalidity a predčasnej smrti [38,43,45].

V liečbe každej aterosklerotickej ischemickej choroby sa uplatňujú predovšetkým internisticko-angiologické noninvazívne liečebné postupy (psychoterapia, diétoterapia, fyziatria, balneológia a liečebná rehabilitácia, najmä kinezioterapia a farmakoterapia). Táto liečba by mala byť zásadne etiopatogenetická (kauzálna) s hlavným cieľom: zastaviť progresiu či dosiahnuť regresiu základnej artériovej cievnej choroby. Zásada eliminácie vaskulárnych rizikových faktorov je podobná ako v primárnej prevencii, musí však mať oveľa vyššiu mieru individualizácie. Vo farmakoterapii všetkých rizikových faktorov uprednostňujeme tie liekové skupiny, ktoré majú dokázané endotelovoprotektívne a orgánovoprotektívne účinky [1–6,16–97].

Tri základné farmakoprofylaktické angioprotektívne prístupy

Pod antilipidogénnou terapiou, ktorá je významnou súčasťou antiaterogénnej a komplexnej angioprotektívnej liečby, rozumieme zníženie influxu lipidov do cievnej steny alebo zvýšenie efluxu lipidov z cievnej steny artérií [94]. Pod antitrombotickou liečbou rozumieme všetky liečebné opatrenia, ktoré majú zabrániť vzniku trombózy, zamedziť progresii trombu a jeho embolizácii a ktoré majú zlikvidovať už vzniknutý trombus [95–97]. Vazoaktívne lieky predstavujú heterogénnu, pomerne veľkú skupinu liekov s komplexnými mechanizmami účinku, pri ktorých sa rôzne kombinuje endotelovoprotektívny účinok, antiproliferatívny účinok, vazodilatačný účinok, priaznivé ovplyvnenie hemoreológie, antitrombotický účinok, priaznivé ovplyvnenie celulárnych krvných elementov (erytrocytov, leukocytov, trombocytov), antioxidačný účinok, protizápalový účinok atď [43,45,71,72]. Základom je však vždy racionálna efektívna kauzálna liečba. Treba upozorniť, že aj v rámci jednej cievnej choroby, môže byť efektívna kauzálna liečba diametrálne rozdielna, napr. liečba bradykinínového angioedému a anafylaktického angioedému [44].

Redukcia reziduálneho vaskulárneho rizika (tri R)

V ostatnom čase sa intenzívne sleduje fenomén reziduálneho vaskulárneho rizika a potreby jeho redukcie, ktorý podnietil vznik nezávislej akademickej nadácie R3i (Residual Risk Reduction Initiative) a ktorý si bude vyžadovať nové liečebné prístupy [43,45,70].

Do druhej skupiny patria tzv. invazívne, radikálne liečebné postupy, a to jednak metódy intervenčnej (angio)rádiológie (selektívna katétrová trombolýza, translúmenová angioplastika, stentovanie) alebo metódy (angio)chirurgické (endarterektómie, rekonštrukčné vaskulárne operácie, resekčné operácie čreva bez alebo s ileostómiou, kolostómiou; balónková dilatácia ischemicko-fibrotických striktúr atď). Výber vhodnej liečebnej metódy je individuálny, do istej miery závisí od funkčného klinického štádia orgánovocievnych chorôb. Kým kauzálna internisticko-angiologická liečba je indikovaná vo všetkých štádiách choroby (C0-C4), v štádiu C3-C4 sa treba vždy pokúsiť o radikálnu liečbu. Napriek tomu, že pri úspešnom radikálnom (revaskularizačnom, reperfúznom) postupe sa okamžite zvýši prietok krvi a tlak v ischemických tkanivách, je to v istom zmysle iba liečba symptomatická, ktorá neovplyvňuje základnú artériovú cievnu chorobu ani jej rizikové cievne faktory. Takže aj po radikálnej liečbe musí kontinuálne pokračovať kauzálna internisticko-angiologická liečba [70–97].

Indikácia k invazívnej liečbe a výber najvhodnejšieho terapeutického postupu by nemali byť výsadou jednotlivca. Je výsledkom vzájomnej diskusie referujúceho (ošetrujúceho) gastroenterológa, internistu-angiológa, angiochirurga a intervenčného vaskulárneho radiológa (angiotrio; vascular team) a podľa nášho názoru aj všeobecného internistu, anestéziológa a podľa potreby aj ďalších orgánových špecialistov (vaskulárny indikačný seminár – VIS). Na jej konci by malo byť odporúčanie pre pacienta, ako súčasť vaskulárneho indikačného protokolu (VIP). Pacient ho môže, ale nemusí akceptovať. Veľký dôraz sa kladie na práva pacienta, jeho poučenie o výhodách, ale aj možných komplikáciách každého postupu. Pacient má významnou mierou participovať na rozhodovanie. Len dobre poučený pacient sa môže správne rozhodnúť [31,68].

Záver

Základným predpokladom efektívnej prevencie a kauzálnej racionálnej liečby aterosklerózy je rýchla a správna komplexná klinicko-etiologicko-anatomicko-patofyziologická (CEAP) diagnóza nielen orgánovocievnych ischemických chorôb, ale aj ďalších artériových a iných vnútorných orgánových chorôb, vrátane rizikových vaskulárnych faktorov. Interná medicína a jej špecializácie, vrátane angiológie/vaskulárnej medicíny, sú dobrým príkladom i dôkazom toho, že efektívny manažment systémových artériových cievnych chorôb, ktoré sa vyznačujú polymorbiditou, sa nezaobíde bez jej významných generalizačných, integračných a koordinačných funkcií. V klinickej praxi nesmie byť stredobodom liečby len určitý systém, orgán či tkanivo, ale celý človek. Pacient s každou orgánovocievnou ischemickou chorobou je nositeľom vysokého globálneho multiorgánového vaskulárneho rizika. Nelieči sa klinický nález, ani sa nelieči akýkoľvek prístrojový či laboratórny výsledok alebo diagnóza, ale lieči sa podľa zásady 3 × 3 človek – pacient (3 nonfarmakoprofylaktické angioprotektívne piliere; 3 základné farmakoprofylaktické angioprotektívne metódy; 3 „r“- redukcia reziduálneho rizika).

doc. MUDr. Peter Gavorník, Ph.D., mim. prof.

peter.gavornik@sm.uniba.sk

II. interná klinika LF UK a UN, Bratislava, Slovenská republika

www.fmed.uniba.sk

Doručeno do redakce dne 9. 11. 2013

Sources

1. Anderson JL, Halperin JL, Albert NM et al. Management of Patients With Peripheral Artery Disease (compilation of 2005 and 2011 ACCF/AHA guideline recommendations): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013; 127(13): 1425–1443.

2. Hirsh AT, Haskal ZJ, Hertzer ZJ et al. ACC/AHA 2005 Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic): Executive Summary A Collaborative Report From the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease): Endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. J Am Coll Cardiol 2006; 47(6): 1239–1312.

3. Rooke TW, Hirsch AT, Misra S et al. 2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the Management of Patients With Peripheral Artery Disease (Updating the 2005 Guideline): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2011; 58(19): 2020–2045.

4. Tendera M, Aboyans V, Bartelink ML et al. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases: Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries: The Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011; 32(22): 2851–2906.

5. TASC. Management of peripheral arterial disease (PAD). TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). Int Angiol 2000; 19(Suppl 1): 1–304.

6. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA et allf of (the TASC II Working Group). Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease. Int angiol 2007; 26(2): 81–157.

7. Van den Heijkant TC, Aerts BAC, Teijink JA et al. Challenges in diagnosing mesenteric ischemia. World J Gastroenterol 2013; 19(9): 1338–1341.

8. Zacho HD, Henriksen JH, Abrahamsen J. Chronic intestinal ischemia and splanchnic blood-flow: Reference values and correlation with body-composition. World J Gastroenterol 2013; 19(6): 882–888.

9. Saba L, Berritto D, Iacobellis F et al. Acute arterial mesenteric ischemia and reperfusion: macroscopic and MRI findings, preliminary report. World J Gastroenterol 2013; 19(40): 6825–6833.

10. Keese M, Schmitz-Rixen T, Schmandra T. Chronic mesenteric ischemia: time to remember open revascularization. World J Gastroenterol 2013; 19(9): 1333–1337.

11. World Gastroenterology Organisation (WGO). Practice Guideline: Malabsorption. Dostupné z WWW: <http://www.worldgastroenterology.org/assets/downloads/en/pdf/guidelines/13_malabsorption_en.pdf. 6.11.2013>.

12. Cangemi JR, Picco JF. Intestinal ischemia in the elderly. Gastroenterol Clin North Am 2009; 38(3): 527–540.

13. Gonenc M, Dural CA, Kocatas A et al. The impact of early diagnostic laparoscopy on the prognosis of patients with suspected acute mesenteric ischemia. Eur J Trauma Emerg Surgery 2013; 39(2): 185–189.

14. Brandt LJ, Boley SJ. AGA technical review on intestinal ischemia. American Gastrointestinal Association. Gastroenterology 2000; 118(5): 954–968.

15. Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013; 34(38): 2949–3003.

16. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2013; 34: 2281–2329..

17. Rydén L, Grant PJ, Anker SD et al. ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: the Task Force on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and developed in collaboration with the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heatrt J 2013; 34(39): 3035–3087.

18. Gavorník P. Končatinovocievne ischemické choroby. B 2.1/1–92. In: Gavorník P, Hrubiško M, Rozborilová E (eds). Diferenciálna diagnostika kardio-vaskulárnych, respiračných a hematologických ochorení. I. Dr. Josef Raabe: Bratislava 2010, 300 s. ISBN 978–80–89182–46–6.

19. Gavorník P. Obliterujúce choroby artérií a končatinovocievna ischemická choroba. Nová klinicko-etiologicko-anatomicko-patofyziologická klasifikácia. Kardiológia/Cardit?ology 2010; 19(3): 201–213.

20. Gavorník P. Etiopatogenéza neurovaskulárnych ischemických chorôb (syndrómov). Neurológia 2010; 5(2): 61–68.

21. Gavorník P. Cielené vysvetľovanie cievnych chorôb a cievnych porúch. „Srdcovocievne choroby“, „srdcovo-cievne choroby“, „srdcovocievny systém“, srdcovo-cievny systém“, „srdcovo-cievne abnormality“, „srdcovocievne poruchy“, „kardiovaskulárne choroby“, „kardiovaskulárna medicína“ – počujeme a čítame to denne. Vieme, o čo ide? Kardiológia/Cardiology letters 2009; 18(5): 84–85.

22. Gavorník P. Cielené vysvetľovanie cievnych chorôb a cievnych porúch. Vnitr Lek 2009; 55(10): 996–997.

23. Gavorník P, Galbavý Š. Clinical picture of arteriolosclerosis. Bratislavské lek listy 2001; 102(7): 326–331.

24. Gavorník P, Gavorník P. Očný ischemický syndróm a iné vaskulárne choroby oka. Univerzita Komenského – Vydavateľstvo UK: Bratislava 2008. ISBN 978–80–223–2473–1.

25. Gavorník P. Angiológia. Univerzita Komenského – Vydavateľstvo UK: Bratislava 1998. ISBN 80–223–1218–5

26. Gavorník P. Ateroskleróza a iné choroby tepien. Univerzita Komenského -Vydavateľstvo UK: Bratislava 1999. ISBN 80–223–1422–6. 27. Gavorník P. Diabetic angiopathy – etiopathogenesis and clinical manifestations (hypersyndrome X). Bratislavské lek listy 2000; 101(10): 569–676.

28. Gavorník P. Vaskulárna endotelová dysfunkcia – etiopatogenéza, základné diagnostické metódy a liečebné možnosti. Gen Angiol 2002; 2(2): 59–66.

29. Gavorník P. Cievne choroby. In: Klimo F et al. Praktické a rodinné lekárstvo. Prognóza: Senica 1999: 382–400. ISBN 80–968295–4-8.

30. Gavorník P. Choroby tepien. In: Ďuriš I, Hulín I, Bernadič M (eds.: Princípy internej medicíny I-III. Slovac Academic Press: Bratislava 2001: 784–797. ISBN 80–88908–69–8.

31. Gavorník P. Všeobecná angiológia. Angiologická propedeutika. Cievne choroby. Univerzita Komenského – Vydavateľstvo UK: Bratislava 2001. 2nd ed. ISBN 80–223–1608–3. 268 s.

32. Ip JH, Fuster V, Badimon L et al. Syndromes of accelerated atherosclerosis: Role of vascular injury and smooth muscle cell proliferation. J Amer Coll Cardiol 1990; 15(7): 1667–1687.

33. Kappert A. Angiológia. choroby tepien, žíl, vlásočníc a lymfatických ciev. Učebnica a atlas. Osveta: Martin 1987. 488 s.

34. Karetová D, Staněk F (eds.). Angiologie pro praxi. Maxdorf: Praha 2001. ISBN 80–85912–52-X. 196 s.

35. Prusík B, Reiniš Z et al. Nemoci končetinových cév v klinické praxi. Státní zdravotnické nakladatelství: Praha 1959. 488 s.

36. Puchmayer V, Roztočil K. Praktická angiologie. Triton: Praha 2000, ISBN 80–7254- 099–8. 192 s.

37. Stary HC, Chandler AB, Glagov S et al. Definition of initial, fatty streak and intermediate lesions of atherosclerosis. A report from Commitee on vascular lesions of the Council on Arteriosclerosis, American Heart Association. Circulation 1994; 89(5): 2462–2478.

38. Smith jr SC, Benjamin EJ, Bonow RO et al. AHA/ACCF secondary prevention and risk reduction therapy for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2011 update: a guideline from the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation endorsed by the World Heart Federation and the Preventive Cardiovascular Nurses Association. J Am Coll Cardiol 2011; 58(23): 2432–2446.

39. Peach GG, Griffin M, Jones KG et al. Diagnosis and management of peripheral arterial disease. BMJ 2012; 345: e5208. 345: 36–41.

40. Alhadad A, Wictorsson C, Alhadad H et al. Medical risk factor treatment in peripheral arterial disease. Need for further improvement. Int angiol 2013; 32(3): 332–338.

41. Jurgoš Ľ, Kužela L, Hrušovský Š et al. Gastroenterológia. Veda: Bratislava 2006. ISBN 80–224–0893-X. 688 s.

42. Gavorník P. Ateroskleróza a iné choroby tepien. Univerzita Komenského -Vydavateľstvo UK: Bratislava 1999. ISBN 80–223–1422–6. 216 s.

43. Gavorník P. Efektívna racionálna prevencia a liečba orgánovocievnych artériových ischemických chorôb v preventívnej vaskulárnej medicíne. I-med 2012; 2: 1–30. doi http://www.i-med.sk/internistické disciplíny/angiológia.

44. Gavorník P, Gašpar Ľ, Dukát A. Manažment angioedému. Odporúčania Angiologickej sekcie Slovenskej lekárskej komory (2013). Vnitř Lék 2013; v tisku.

45. Gavorník P. Prevencia a liečba orgánovovaskulárnych artériových chorôb. In: Kiňová S, Hulín I et al. Interná medicína. Prolitera: Bratislava 2013. 391–393. ISBN 978–80–970253–9-7. 1136 s.

46. Gavorník P. Orgánovovaskulárne artériové ischemické choroby, ateroskleróza a iné artériové choroby. 1. časť: Ateroskleróza. I-med 2012; 2: 1–24. Prístupné na http://www.i-med.sk/internistické disciplíny/angiológia. ISSN 1338–4392.

47. Gavorník P. Orgánovovaskulárne artériové ischemické choroby, ateroskleróza a iné artériové choroby. 2. časť: Nonaterosklerotické artériové choroby. I-med 2012; 2: 1–133. Prístupné na http://www.i-med.sk/internistické disciplíny/angiológia. ISSN 1338–4392.

48. Gavorník P. Vaskulárna endotelová dysfunkcia – etiopatogenéza, základné diagnostické metódy a liečebné možnosti. Gen Angiol 2002; 2(2): 59–66.

49. Atkinson G, Batterham AM, Thijssen DHJ et al. A new approach to improve the specificity of flow-mediated dilation for indicating endothelial function in cardiovascular research. J Hypertens 2013; 31(2): 287–291.

50. Ricco JB, Naylor AR, Gough MJ et al. Management of critical limb ischaemia and diabetic foot. Clinical practice guidelines of the European Society for Vascular Surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011; 42: (Suppl 2): S1-S90.

51. Smolderen KG, Wang K, de Pouvourville G et al. REACH Registry Investigators. Two-year vascular hospitalisation rates and associated costs in patients at risk of atherosclerosis in France and Germany. Highest burden for peripheral arterial disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012; 43(2): 198–207.

52. Wisman PP, Tangelder MJ van Hattum ES et al. Young women with PAD are at high risk of cardiovascular complications. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012; 43(4): 441–445.

53. Van de Luijitgaarden KM, Voûte MT, Hoeks SE et al. Vitamin D deficiency may be an independent risk factors for arterial disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012; 44(3): 301–306.

54. Brownrigg JRW, Apelquist J, Bakker K et al. Evidence-based management of PAD and the diabetic foot. Eur J Vasc Endovasc Surg 2013; 45(6): 673–681.

55. Schwarcz AI, Quijano A, Olin JW et al. Internal medicine interns have a poor knowledge of peripheral arterial disease. Angiology 2012; 63(8): 597–602.

56. Rabkin SW, Chan SH, Sweeney C. Ankle-brachial index as an indicator of arterial stiffness in patients without peripheral arterial disease. Angiology 2012; 63(2): 150–154.

57. Khurana A, Stoner JA, Whitsett TL et al. Clinical Significance of Ankle Systolic Blood Pressure Following Exercise in Assessing Calf Muscle Tissue Ischemia in Peripheral Artery Disease. Angiology 2013; 64(5): 364–370.

58. Van Diepen JA, Berbée JF, Havekes LM et al. Interactions between inflammation and lipid metabolism: Relevance for efficacy of anti-inflammatory drugs in the treatment of atherosclerosis. Atherosclerosis 2013; 228(2): 306–315.

59. Cronin O, Morris DR, Walker PJ et al. The association of obesity with cardiovascular events in patients with peripheral arterial disease. Atherosclerosis 2013; 228(2): 316–323.

60. Marsico F, Rugiero D, Parente A et al. Prevalence and severity of asymptomatic coronary and carotid artery disease in patients with lower limb arterial disease. Atherosclerosis 2013; 228(2): 386–389.

61. Arcidiacono MV, Traveset A, Rubinat E et al. Microangiopathy of large artery wall: neglected complication of diabetes mellitus. Atherosclerosis 2013; 228(1): 142–147.

62. Williams PT, Thompson PD. Walking versus Running for Hypertension, Cholesterol, and Diabetes mellitus Risk Reduction. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2013; 33(5): 1085–1091.

63. Bertoia ML, Pai JK, Lee JH et al. Oxidation-specific biomarkers and risk of peripheral artery disease. J Am Coll Cardiol 2013; 61(21): 2169–2179.

64. Jain A, Liu K, Ferrucci L et al. Declining walking impairment questionnaire scores are associated with subsequent increased mortality in peripheral artery disease. J Am Coll Cardiol 2013; 61(17): 1820–1829.

65. Savji N, Rockman CB, Skolnick AH et al. Association between advanced age and vascular disease in different arterial territories. a population database of over 3.6 million subjects. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 1736–1743.

66. Jackson R, Kerr A, Wells S. Vascular risk calculators: essential but flawed clinical tools? Circulation 2013; 127(19): 1929–1931.

67. Allan GM, Nouri F, Korownyk C et al. Agreement among cardiovascular disease risk calculators. Circulation 2013; 127(19): 1948–1956.

68. Gavorník P, Dukát A, Gašpar Ľ. Manažment stabilnej anginy pectoris a iných foriem chronickej kardiovaskulárnej artériovej choroby. Vnitř Lék 2012; 58(7 a 8): 29–36. 58: CD29-CD36.

69. Gavorník P, Dukát A, Gašpar Ľ et al. Endotelová dysfunkcia a multiorgánovomultivaskulárna (polyorgánovopolyvaskulárna) choroba. Forum Diab 2012; 1(2–3): 77–85. Forum diabetologicum 2012; 1(2–3): 77–85.

70. Perk J, De Backer G, Gohlke H et al. Joint ESC Guidelines. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (Version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2012; 33(13): 1635–1701.

71. Gavorník P, Dukát A, Gašpar Ľ et al. Odporúčania Sekcie angiológov SLK pre manažment artériovej hypertenzie (2011). Cievy – páchateľky, nástroje i obete artériovej hypertenzie (cievnej choroby cievnych chorôb). Ateroskleróza 2011; 15(1–2): 79–84.

72. Gavorník P. Artériová hypertenzia: Cievy – páchateľky, nástroje i obete artériovej hypertenzie. Odporúčania podľa Sekcie angiológov SLK pre manažment artériovej hypertenzie. I-med 2012; 2: 1–38. Prístupné na http://www. i-med.sk/internistické disciplíny/angiológia. ISSN 1338–4392.

73. Garcia-Malpartida K, Marmol R, Jover A et al. Relationship between erectile dysfunction and silent myocardial ischemia in type 2 diabetic patients with no known macrovascular complications. J Sex Med 2012; 8(9): 2606–2016.

74. Garcia-Ortiz L, Ramos-Delgado E, Recio-Rodriguez JI et al. Peripheral and central arterial pressure and its relationship to vascular target organ damage in carotid artery, retina and arterial stiffness. Development and validation of a tool. The Vaso risk study. BMC Publ Health 2011; 11: 266.

75. Hernandez-Mijares A, Garcia-Malpartida K, Sola-Izquierdo E et al. Testosterone levels in males with type 2 diabetes and their relationship with cardiovascular risk factors and cardiovascular disease. J Sex Med 2010; 7(5): 1954–1964.

76. Cardoso CR, Ferreira MT, Leite NC et al. Microvascular degenerative complications are associated with increased aortic stiffness in type 2 diabetic patients. Atherosclerosis 2009; 205(2): 472–476.

77. Armario P, Oliveras A, Hernandez Del Rey R et al. Prevalence of target organ damage and factors associated with cardiovascular events in subjects with refractory hypertension. Med Clin (Barc) 2009; 133(4): 127–131.

78. Widimský jr. J. Variabilita krevního tlaku a arteriální hypertenze. Vnitř Lék 2011; 57(3): 320–324.

79. Dukát A, Mikeš Z, Kolesár J et al. Možnosti klinického použitia ambulantného monitorovania krvného tlaku. Čas Lék Čes 1988; 127(2): 46–51.

80. Dukát A, Gavorník P, Lietava J et al. Ambulatory ECG, BP and peripheral resistance monitoring during silent ischaemia episodes among hypertensives. Ateroskleróza 1997; 1(2): 56.

81. Sowers JR. Diabetes mellitus and vascular disease. Hypertension 2013; 61(5): 943–947.

82. Rumsfeld JS, Alexander KP, Goff DC et al. on behalf of the American Heart Association Council on Quality of Care and Outcomes Research, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Epidemiology and Prevention, Council on Peripheral Vascular Disease, and Stroke Council. Cardiovascular health: the importance of measuring patient-reported health status: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2013; 127(22): 2233–2249.

83. Estruch R, Ros E, Sulas-Salvádo J et al. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. N Engl J Med 2013; 368(14): 1279–1290.

84. Hodgkinson JA, Sheppard JP, Heneghan C et al. Accuracy of ambulatory blood pressure monitors: a systemic review of validation studies. J Hypertens 2013; 31(2): 239–250.

85. Brook RD, Appel LJ, Rubenfire M et al. Beyond medications and diet: alternative approaches to lowering blood pressure: a scientific statement from the American Heart Association. Hypertension 2013; 61: 1360–1383.

86. Masked hypertension in diabetes mellitus: treatment implications for clinical practice. Hypertension 2013; 61(5): 964–971.

87. Gansevoort RT, Correa-Rotter R, Hemmelgarn BR et al. Chronic kidney disease and cardiovascular risk: epidemiology, mechanisms, and prevention. Lancet 2013; 382(9889):339–352. doi:10.1016/S0140–6736(13)60595–4.

88. Zanchetti A. Ambulatory blood pressure monitoring, arterial function and other problems concerning hypertension. J Hypertens 2013; 31(9): 1729–1730.

89. O’Brien E, Parati G, Stergiou G et al. European Society of Hypertension Position Paper on Ambulatory Blood Pressure Monitoring. J Hypertens 2013; 31(9): 1731–1768.

90. Westerhof N, Westerhof BE. A review of methods to determine the functional arterial parameters stiffness and resistance. J Hypertens 2013; 31(9): 1769–1775.

91. Hafner J, Nobbe S, Läuchli S et al. Martorell hypertensive ischemic leg ulcer (HYTILU) must not be confounded with pyoderma gangrenosum: Management is totally different. Rev Vasc Med 2013; 1(1): 5–8.

92. Uhlig K, Patel K, Ip S et al. Self-Measured Blood Pressure Monitoring in the Management of Hypertension: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med 2013; 159(3): 185–194. doi:10.7326/0003–4819–159–3-201308060–00008.

93. Expert panel on integrated guidelines for cardiovascular health and risk reduction in children and adolescents: summary report. Daniels SR, Benuck I, Christakis DA et al. Expert panel on integrated guidelines for cardiovascular health and risk reduction in children and adolescents: summary report. Expert panel on integrated guidelines for cardiovascular health and risk reduction in children and adolescents. Pediatrics 2011; 128: (Suppl 5): S213-S256.

94. Gavorník P, Dukát A, Gašpar Ľ. Manažment dyslipidémií – prítomnosť a budúcnosť. Odporúčania Sekcie angiológov Slovenskej lekárskej komory (2013). Vnitř Lék 2013; 59(10): 932–938.

95. Gavorník P, Dukát A., Gašpar Ľ. Súčasnosť a budúcnosť farmako-artériotromboprofylaxie v klinickej praxi. Dokument (Odporúčania) Sekcie angiológov Slovenskej lekárskej komory. (SA SLK, 2013). Vnitr Lek 2013; 59(12): 1081–1087.

96. Gavorník P, Gašpar Ľ, Dukát A. Kombinovaná kinezio-flebotromboemboloprofylaxia, mechano-flebotromboemboloprofylaxia a farmako-flebotromboemboloprofylaxia vénovej tromboembólie v internej medicíne. Odporúčania Sekcie angiológov Slovenskej lekárskej komory (SA SLK). Vnitř Lék 2012; 58(11): 851–855.

97. Guyatt GH, Akl EA, Crowther M et al. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed.: American College of Chest Physicians (ACCP) evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2012; 141: (Suppl 2): 48S-52S. e1S-e801S.

98. Páral J. Akutní mezenteriální ischemie. Moderní diagnostika a léčba akutní ischemie střeva. Praha: Grada 2012. ISBN 978–80–247–3996–0.