Diferenciálna dia­gnóza a liečba hyponatriémie

Hyponatriémia je jedna z najčastejších metabolických porúch v klinickej medicíne. Za hyponatriémiu sa považuje hodnota Na⁺ v sére 135 mmol/ l a nižšia. Jej klinické prejavy sú nasledujúce: bolesti hlavy, nauzea, vracanie, záchvaty, znecitlivenie, kóma a smrť. Hyponatriémiu spôsobenú neosmotickou hypersekréciou vazopresínu rozdeľujeme na: a) hypovolemickú, b) normovolemickú a c) hypervolemickú. Hyponatriémia nespôsobená hypersekréciou vazopresínu je tzv. pseudohyponatriémia, intoxikácia vodou, syndróm cerebrálnej straty soli. Hypovolemická hyponatriémia je spôsobená stratou Na⁺ a tekutín z organizmu. Vzniká napr. po použivaní tiazidových diuretík, po opakovaných hnačkách, vracaní, po významných stratách krvi a z iných príčin. Liečba tejto poruchy sa musí zamerať na vyvolávajúcu príčinu a na parenterálne podanie 0,9% NaCl. Normovolemická hyponatriémia môže byť s príznakmi alebo bez nich. Akútna normovolemická hyponatriémia sa lieči s i.v. podaním 3% NaCl a so súčasným použitím kľúčkových diuretík (20– 40 mg furosemidu/ 24 hod) a reštrikciou príjmu tekutín. Pri chronickej normovolemickej hyponatriémii, refrakternej na doterajšiu liečbu, spôsobenej neprimeranou sekréciou arginín‑ vazopresínu, sa odporúča perorálne použitie jej blokátora V₂- receptora, tolvaptanu. Hypervolemická hyponatriémia sa vyskytuje pri kardiovaskulárnom zlyhaní, pri cirhóze pečene, pri nefrotickom syndróme, pri zlyhaní obličiek, pri porfyrickej chorobe a iných chorobách. Pri nej sú prítomné opuchy, ascites, distenzia jugulárnych vén a prítomnosť neprízvučných chropkov na pľúcach, ktoré sa zistia pri fyzikálnom vyšetrení. Pri liečbe sa odporúča reštrikcia príjmu tekutín a podanie NaCl, ako aj diuretická liečba. Okrem toho sa v poslednej dobe odporúča použitie tolvaptanu, ktorý zvyšuje vylučovanie voľnej vody (aquaresis), znižuje osmolalitu v moči a vedie ku zvýšeniu Na⁺ v sére. Okrem toho v práci uvádzame 3 naše klinicko‑laboratórne pozorovania: 1. V protiklade s literárnym údajom po košickom maratóne (42,125 km) koncentrácia Na⁺ v sére u bežcov sa zvýšila (zo 144,4 ± 2,1 mmol/ l na 147 ± 2,8 mmol/ l, p < 0,01), napriek významnému zníženiu telesnej hmotnosti (zo 73,2 ± 5,7 kg na 71,9 ± 5,2 kg, p < 0,05), intenzívnemu poteniu a dehydratácii (hemoglobín v krvi pred behom: 150,4 ± 5,5 g/ l, po behu: 152,1 ± 4,8 g/ l, p < 0,05). Okrem toho sme zistili významné zníženie frakčnej exkrécie sodíka (FE_Na) z hodnoty 1,16 ± 0,30 % na hodnotu 0,34 ± 0,10 %, p < 0,01. 2. U jednej pacientky s chronickou intermitentnou porfýriou bol prítomný syndróm neprimeranej sekrécie antidiuretického hormónu, ktorý bol dlhodobe pozitívne ovplyvnený reštrikciou príjmu tekutín a perorálnym podávaním 1– 3 g NaCl/ 24 hod. 3. U 15 hemodialyzovaných chorých s chronickým zlyhaním obličiek, ktorí mali opakovane hypervolemickú hyponatriémiu, sme s použitím primeranej ultrafiltrácie a dialyzačného roztoku s obsahom Na⁺ 145 mmol/ l dosiahli na konci hemodialýzy koncentráciu Na⁺ v sére 142 mmol/ l.

Kľúčové slová:
hyponatriémia –  diferenciálna dia­gnóza –  liečba hyponatriémie –  selektívny antagonista V₂- receptoru

Úvod

Hyponatriémia je jedna z najčastejších metabolických porúch v klinickej medicíne. Za hyponatriémiu sa považuje hodnota Na⁺ v sére 135 mmol/ l a nižšia. Z pohľadu patologickej fyziológie je možné rozdeliť hyponatriémiu do dvoch skupín:

1. hyponatriémia spôsobená neosmotickou hypersekréciou vazopresínu:
   • a) hypovolemická,
   • b) normovolemická,
   • c) hypervolemická.
2. hyponatriémia nespôsobená hypersekréciou vazopresínu (pseudohyponatriémia, intoxikácia vodou, syndróm cerebrálnej straty soli).

Pri diferenciálnej dia­gnóze medzi týmito 2 skupinami hyponatriémie je potrebné vyšetriť osmolalitu, glukózu, lipidy a proteíny v plazme. Okrem toho je treba posúdiť objem extracelulárnej tekutiny, vyšetriť osmolalitu a Na⁺ v moči. Ak pri pseudohyponatriémii nameraná osmolalita je v norme alebo je zvýšená, je to spôsobené hyperglykémiou alebo hyperlipidémiou alebo hyperproteinémiou [1– 10].

Klinické príznaky hyponatriémie sú: bolesti hlavy, nevoľnosť, vracanie, zmätenosť, letargia, únava, strata chuti do jedla, nepokoj, podráždenosť, svalová slabosť, spazmy alebo kŕče, záchvaty, znížené vedomie alebo kóma a smrť. Výskyt a závažnosť príznakov súvisia s koncentráciou Na⁺ v sére [2– 9].

Neurologické príznaky sú často prítomné pri veľmi nízkych hodnotách Na⁺. Ak hodnota sodíka v sére je veľmi nízka, napr. Na⁺ < 115– 120 mmol/ l, nadmerné množstvo telesnej tekutiny vniká do buniek mozgu a spôsobuje ich opuch. Opuch mozgu je veľmi nebezpečný, pretože je ohraničený lebkou a nemôže sa zväčšiť. Táto porucha mozgu spôsobená hyponatriémiou sa nazýva hyponatriémickou encefalopatiou a vedie ku bolestiam hlavy, k nutkaniu na vracanie, k vracaniu, zmätenosti, ale aj ku záchvatom, k zastaveniu dýchania a nekardiálnemu pľúcnemu opuchu [2– 4,8,11,12].

Z dia­gnostického a liečebného pohľadu je dôležité rozlíšiť hyponatriémiu akútnu od chronickej. Akútna hyponatriémia sa vyvinie do 48 hod, Na⁺ v sére sa rýchlo zníži, čo má za následok nebezpečný efekt, ako je rýchly opuch mozgu, ktorý vedie ku kóme a smrti [1,2,6,9]. Chronická hyponatriémia vzniká za > 48 hod, Na⁺ v sére sa postupne znižuje počas niekoľkých dní až týždňov, príznaky a komplikácie sú miernejšie. Chronická hyponatriémia je často nazývaná ako asymptomatická hyponatriémia, t.j. je bez klinických symptómov, ale klinická prax svedčí o tom, že asymptomatická hyponatriémia v skutočnosti nie je bez príznakov [2,4].

Hypovolemická hyponatriémia

Hypovolemická hyponatriémia je zapríčinená stratou celkovej telesnej vody a Na⁺, s prevahou Na⁺. Príčiny sú nasledujúce: použitie diuretík, thiazidových a kľúčkových, ktoré spôsobujú blokádu reabsorpcie Na⁺ v distálnych zberných kanálikoch obličiek a interferenciu s normálnym zriedením moču, nefropatie strácajúce Na⁺ (intersticiálne nefritídy, cystická degenerácia drene obličiek, čiastočná obštrukcia močových ciest, polycystická choroba obličiek), gastrointestinálne straty Na⁺ (hnačky, vracanie), strata krvi, sequestrácia v treťom priestore, napr. pri ascite, traumatický opuch, popáleniny, peritonitída, rabdomyolýza, obštrukcia tenkého čreva, náročné športové výkony, napr. maratónsky beh. Deplécia tekutín v organizme vedie k vzniku nasledujúcich príznakov: ortostatická hypotenzia, Na⁺ v moči < 10 mmol/ l, môže byť prítomné zvýšenie močoviny a kreatinínu v sére, ako aj ich pomeru [1– 3].

Liečba hypovolemickej hyponatriémie závisí od viacerých skutočností: od prítomnosti a závažnosti klinických príznakov, od trvania hyponatriémie (akútna, resp. chronická), od príčiny hyponatriémie, od stavu hy­dratácie. Pozostáva z i.v. podania 0,9% NaCl do úpravy deficitu objemu. Rýchla úprava hypovolemickej hyponatriémie vedie k rýchlemu presunu vody z mozgových buniek do intravaskulárneho priestoru. To môže mať za následok scvrknutie mozgových buniek a ich následnú osmotickú demyelinizáciu. Tejto skutočnosti je treba sa vyhnúť podávaním Na⁺ v menšom množstve, ako 10 mmol/ l/ 24 hod alebo < 18 mmol/ l/ 48 hod. Pomalé podávanie Na⁺ je zvlášť dôležité u chorých s chronickým alkoholizmom, ťažkou malnutríciou a s pokročilou hepatopatiou. Súčasne sa má hypovolemická hyponatriémia ovplyvniť vynechaním diuretík, v prípade potreby použiť primeranú dávku antibio­tík a protizápalových liekov. U chorého s deficitom mineralokortikoidov je treba podať hydrokortizón alebo fludrokortizón [2,5,7,9].

Normovolemická hyponatriémia

Normovolemická hyponatriémia je najčastejšou formou hyponatriémie u hospitalizovaných chorých [4,13,14]. Obyčajne je spojená so syndrómom neprimeranej sekrécie antidiuretického hormónu (SIADH). Pri SIADH neosmotické činitele stimulujú se­kréciu arginín‑ vazopresínu k reabsopcii vody a ku zníženiu Na⁺ v sére. Napriek tomu, že množstvo celkovej vody v organizme sa zväčšuje, celkové množstvo Na⁺ sa nezmení a objem extracelulárnej tekutiny je v norme. Dia­gnostické kritéria pre SIADH sú:

• a) hypoosmolalita séra< 275 mOsm/ kg H₂O,
• b) osmolalita moču > 100 mOsm/ kg H₂O (obvykle vyššia ako osmolalita séra),
• c) normovolémia,
• d) koncentrácia Na⁺ v moči > 40 mmol/ l,
• e) normálna funkcia štítnej žľazy a nadobličiek,
• f) nepoužívanie diuretík [2,3,5].

SIADH sa vyskytuje pri karcinóme pľúc, ale aj pri iných maligných chorobách [15– 18], pri poškodení centrálneho nervového systému, pri pľúcnych infekciách a akútnej respiračnej insuficiencii, môže sa vyskytnúť po rôznych chirurgických výkonoch, po použití nesteroidných protizápalových liekov, po použití selektívnych blokátorov serotonínu, po psychofarmakách, opiových derivátoch a po niektorých hormónoch, napr. oxytocínu. Okrem toho sa môže vyskytnúť pri adrenálnej insuficiencii [2,18,19]. Chorý pri normovolemickej hyponatriémii nemá príznaky dehydratácie, koncentrácia Na⁺ v moči > 20– 40 mmol/ l a reabsorpcia močoviny v obličkách sa znižuje. Dia­gnóza normovolemickej hyponatriémie je suspektná, ak močovina a kyselina močová v sére majú nízke hodnoty [2,5].

V liečbe normovolemickej hyponatriémie je treba sa riadiť podľa príčiny jej vzniku. Pri akútnej symptomatickej normovolemickej hyponatriémii sa odporúča použiť 3% NaCl v kontinuálnej infúzii alebo bolus NaCl 100 mg i.v. so súčasným podaním 20– 40 mg furosemidu za kontroly Na⁺ v sére. Pacienti s chronickou normovolemickou hyponatriémiou sa odporúčajú liečiť s prísnou reštrikciou prijímania vody. Chorí, ktorí nereagujú na reštrikciu vody, sa majú liečiť tolvaptanom, selektívnym antagonistom V₂-receptoru, ktorý sa viaže na receptor 1,8-krát viac ako arginín‑ vazopresín (AVP). Tolvaptan sa podáva v dávke 15– 20 mg/ 24 hod. Tolvaptan blokuje účinok endogenného AVP, zvyšuje clearance voľnej vody (aquaresis), znižuje osmolalitu moču a súčasne zvyšuje Na⁺  v sére. Tolvaptan významne neovplyvňuje vylučovanie Na⁺ a K⁺ do moču a nemá vplyv ani na koncentráciu K⁺ v sére [1,2,9,13].

Hypervolemická hyponatriémia

Hypervolemická hyponatriémia je charakterizovaná zvýšením celkovej telesnej vody a Na⁺, ale s prevahou zvýšenia celkovej vody. Zníženie glomerulovej filtrácie vedie ku retencii Na⁺ a vody, ale tiež ku zvýšeniu objemu extracelulárnej tekutiny, pričom efektívny objem arteriovej krvi je znížený. To má za následok zníženie krvného tlaku, čo podporuje sekréciu AVP a iných neurohormónov na zabezpečenie primeraného krvného objemu. Zvýšená sekrécia AVP vedie ku zvýšenej reabsorpcii vody v distálnych zberných kanálikoch obličiek a k ďalšiemu zníženiu Na⁺ v sére. Takto vzniknutá hypervolemická hyponatriémia sa prejavuje opuchmi, ascitom, rozšírením jugulárnych vén a neprízvučnými chropkami na pľúcach. Hypervolemická hyponatriémia sa vyskytuje pri kardiovaskulárnom zlyhaní, pri zlyhaní pečene, pri nefrotickom syndróme, pri zlyhaní obličiek [2], pri porfyrickej chorobe a iných chorobách [20,21].

Liečba hypervolemickej hyponatriémie pozostáva z reštrikcie príjmu vody a sodíka a z diuretickej liečby. Použitie tolvaptanu pri normovolemickej alebo hypervolemickej hyponatriémii sa odporúča, ak koncentrácia Na⁺ v sére je < 125 mmol/ l, alebo keď sú prítomné príznaky rezistentné na obmedzenie príjmu vody [1,2,4,6,9,11].

Chronická hyponatriémia je veľmi nebezpečná u seniorov nad 65 rokov. Podľa Verbalisa et al [2] chronická  hyponatriémia spôsobuje 2,87-razy častejšie vznik osteoporózy s následnými zlomeninami veľkých kostí po pádoch u seniorov, v porovnaní so zdravými jedincami.

Z našej klinickej praxi uvádzame 3 klinicko‑laboratórne pozorovania.

1. Podľa literárnych údajov sa hypovolemická hyponatriémia vyskytuje po maratónskom behu z nasledujúcich dôvodov: konzumácia hypotonických nápojov počas behu, strata na váhe (významné zníženie body mass indexu), nadmerné potenie (strata sodíka a chloridov do potu). V protiklade s literárnymi údajmi, po košickom maratóne (42,125 km) sa koncentrácia Na⁺ v sére u bežcov zvýšila (zo 144,4 ± 2,1 mmol/ l na 147 ± 2,8 mmol/ l, p < 0,01) ako následok miernej dehydratácie (hemoglobín v krvi pred behom: 150,4 ± 5,5 g/ l, po behu: 152,1 ± 4,8 g/ l, p < 0,05), napriek významnému zníženiu telesnej hmotnosti (zo 73,2 ± 5,7 kg na71,9 ± 5,2 kg, p < 0,05) a intenzívnemu poteniu. Okrem toho sme zistili významné zníženie frakčnej exkrécie sodíka (FE_Na) z hodnoty 1,16 ± 0,30 %na hodnotu 0,34 ± 0,10 %, p < 0,01, čo svedčí pre aktiváciu renin‑angiotenzín‑ aldosterónového systému po-čas behu [22– 26].
2. U jednej z našich pacientok s chronickou intermitentnou porfýriou bol prítomný SIADH, ktorý bol dlhodobe pozitívne ovplyvnený reštrikciou príjmutekutín a perorálnym podávaním 1– 3 g NaCl/ 24 hod. Išlo o 41-ročnú pacientku s intermitentnými opuchmi na dolných končatinách a s permanentnou hyponatriémiou od roku 2005 (Na⁺ v sére od 121– 130 mmol/ l) počas klinickej remisie. Uvádzame jeden z jej laboratórnych nálezov: hodnoty v sére: Na⁺ 129 mmol/ l, K⁺ 4,95 mmol/ l, Mg²⁺ 0,71 mmol/ l, Cl^- 91 mmol/ l, osmolalita 270 mOsm/ kg H₂O, močovina 5,6 mmol/ l, kreatinín 92,6 µmol/ l, kyselina močová 218 µmol/ l; v moči: Na⁺ 110 mmol/ l, K⁺ 31,2 mmol/ l, Cl^-  94,8 mmol/ l, osmolalita 286 mOsm/ kg H₂O. Pacientka bola a je dlhodobe liečená obmedzením príjmu tekutín a podávaním 0,5 g NaCl/ 3 razy denne. Intermitentne sme upravili ukazovatele v sére: Na⁺ 140 mmol/ l, K⁺ 4,66 mmol/ l, Cl^-  96 mmol/ l, osmolalita 287 mOsm/ kg H₂O a menovaná je t.č. bez opuchového stavu [20,21].
3. U 15 hemodialyzovaných chorých s chronickým zlyhaním obličiek, ktorí mali opakovane hypervolemickú hyponatriémiu, sme s použitím primeranej ultrafiltrácie a dialyzačného roztoku s obsahom Na⁺ 145 mmol/ l dosiahli na konci hemodialýzy koncentráciu Na⁺ v sére 142 mmol/ l (tab. 1) [27].

Záver

V práci boli uvedené základy diferenciálnej dia­gnózy a liečby hyponatriémie v klinickej medicíne na základe súčasnych patofyziologických vedomostí o tejto veľmi dôležitej elektrolytovej abnormalite. U chorých s normovolemickou a hypervolemickou hyponatriémiou, so súčasne prítomným syndrómom neprimeranej sekrécie antidiuretického hormónu, ktorí nereagujú, resp. netolerujú reštrikciu tekutín, je vhodné podávať antagonistu V₂- receptoru za prísnej kontroly hydratácie a koncentrácie sodíka v sére. Táto nová skupina liekov –  vaptanov, selektívnych akvaretických antagonistov arginín‑ vazopresínu, zabezpečí novú éru v liečbe niektorých závažných hyponatriémií. Okrem toho sme uviedli naše skúsenosti s dia­gnostikou a liečbou hyponatriémie u chorej s chronickou intermitentnou porfýriou a u chronických hemodialyzovaných chorých.

prof. MU Dr. Miroslav Mydlík, DrSc.

www.unlp.sk

e‑mail: miroslav.mydlik@unlp.sk

Doručeno do redakce: 30. 4.2013