Poškodenie pečene a obličiek po akútnych otravách

Download PDF English version

Authors: M. Mydlík; K. Derzsiová
Authors‘ workplace: Nefrologická klinika Lekárskej fakulty UPJŠ a FN L. Pasteura, Košice, Slovenská republika, prednosta MUDr. A. Rajnič, Ph. D.
Published in: Vnitř Lék 2005; 51(6): 671-675
Category: Original Contributions

Overview

V práci je opísaný rozbor súčasného poškodenia pečene a obličiek po akútnej otrave tetrachlórmetánom u 60 chorých, po otrave hubami (muchotrávkou zelenou) u 81 chorých a po otrave etylénglykolom u 20 chorých z pohľadu diferenciálnej diagnózy, konzervatívnej a mimotelovej eliminačnej liečby. U všetkých chorých bola prítomná akútna toxická hepatitída s rôznym stupňom závažnosti a u niektorých chorých aj náhle zlyhanie obličiek. Po akútnej otrave tetrachlórmetánom sa akútna hepatitída vyvíjala približne súčasne s vývojom náhleho zlyhania obličiek. Po akútnej otrave muchotrávkou zelenou v popredí klinického obrazu sa rýchle vyvíjala akútna toxická hepatitída, ktorá bola príčinou smrti v hepatálnej kóme u 16 chorých. Poškodenie obličiek bolo menej časté a nebolo príčinou smrti ani u jedného chorého. Po akútnej otrave etylénglykolom prevládalo náhle zlyhanie obličiek s ťažkou metabolickou acidózou, oxalúriou a leukocytózou, akútna toxická hepatitída bola menej závažná. Po otrave etylénglykolom zomreli 3 chorí, v období pred možnosťou použitia bikarbonátovej hemodialýzy. Počas 30 rokov došlo ku kvalitatívnemu vývoju mimotelovej eliminačnej liečby (bikarbonátová hemodialýza, hemoperfúzia cez aktívne uhlie a iné sorbenty, plazmaferéza, hemofiltrácia), ktorá sa významnou mierou podieľala na uzdravení a zlepšení prognózy u chorých po akútnych otravách so súčasným poškodením pečene a obličiek.

Kľúčové slová:
akútna otrava – tetrachlórmetán – huby (muchotrávka zelená) – etylénglykol – poškodenie pečene a obličiek – mimotelová eliminačná liečba

Úvod

Súčasné poškodenie pečene a obličiek je prítomné po rôznych akútnych otravách (tab. 1). Táto skutočnosť je dôležitá z diagnostických, diferenciálne-diagnostických ako aj z terapeutických dôvodov [9,18,22,24,28,30]. Okrem toho po akútnych otravách sa často vyskytuje aj poškodenie iných orgánov, ktoré môže mať za následok multiorgánové poškodenie človeka, predtým úplne zdravého [18,28]. Tieto nálezy sú ešte závažnejšie, ak poškodenie pečene a obličiek sa vyskytne u chorého na báze už preexistujúcej inej choroby [16,18,19].

**Table 1. Súčasné poškodenie pečene a obličiek po akútnych otravách.**

Cieľom našej práce bol retrospektívny rozbor troch skupín chorých po akútnej otrave, u ktorých bolo prítomné súčasné poškodenie pečene a obličiek, z pohľadu diagnostického, diferenciálne-diagnostického a terapeutického.

Skupiny vyšetrených chorých, diagnostické a liečebné metódy

Bolo vyšetrených 60 mužov, vo veku od 19 do 60 rokov, po akútnej otrave tetrachlórmetánom. Z nich 52 sa otrávili inhalačnou cestou a 8 perorálnou cestou v zámene za iný nápoj. Na začiatku akútnej otravy bol v popredí dyspeptický syndróm, závažnejší po perorálnej otrave. Všetci chorí požili etylalkohol v rôznej forme na „liečbu akútnej dyspepsie“, ktorý potencoval otravu tetrachlórmetánom [16,18,19]. Klinické a laboratórne príznaky po akútnej otrave tetrachlórmetánom z poškodenia pečene sa prejavili skôr (niekoľko hodín až dní) ako z poškodenia obličiek. Z tohoto dôvodu jednu tretinu chorých poslali na hospitalizáciu na Kliniku pre choroby infekčné FN v Košiciach alebo na iné spádové infekčné oddelenie vo Východoslovenskom regióne, pre podozrenie na infekčnú hepatitídu. Išlo o nedostatočne zhodnotenú anamnézu, bagatelizovanie kontaktu s tetrachlórmetánom zo strany chorého alebo úmyselné zatajenie kontaktu s týmto jedom, vynikajúcim tukovým rozpúšťadlom, v domácom prostredí alebo na pracovisku [9,18,19].

Druhú skupinu tvorilo 81 chorých, vo veku od 4 do 65 rokov, po akútnej perorálnej otrave čerstvými hubami (muchotrávkou zelenou). Medzi nimi bolo 28 detí a 53 dospelých. Klinické a laboratórne príznaky sa najprv prejavili ako akútna dyspepsia po niekoľkých hodinách, s rýchlym zvýšením celkového bilirubínu a katalytickej aktivity transamináz v sére. Náhle zlyhanie obličiek sa vyvinulo neskôr alebo vôbec nebolo prítomné. Všetky akútne otravy spôsobené hubami boli náhodné, okrem jednej adolescentky, ktorá požila muchotrávku zelenú v samovražednom úmysle [20,21,22].

Do tretej skupiny sme zaradili 20 chorých po akútnej perorálnej otrave etylénglykolom, priemerného veku 41 ± 8 rokov, medzi nimi boli 2 ženy a 18 mužov. Požitie etylénglykolu bolo najčastejšie vo forme Fridexu, ktorý sa používa ako protimraziaci prostriedok, napr. v autách. Tento jed bol požitý v zámene za etylalkohol alebo z jeho „nedostatku“, napr. u troch vojakov základnej prezenčnej služby. Otrava etylénglykolom je v súčasnej dobe relatívne častá, veľmi nebezpečná akútna otrava [17,22,23,28,30].

Pri diagnostike a liečbe chorých s týmito tromi akútnymi otravami boli použité všetky dostupné diagnostické a liečebné metódy, včítane rôznych druhov mimotelovej eliminačnej liečby [4,6,9,13,16,17,18,19, 20,21,22,23,24,28,29,30]. V liečbe akútnej otravy tetrachlórmetánom sme nepoužili kyslík v pretlakovej komore [1].

Výsledky

Klinické príznaky a niektoré laboratórne ukazovatele, konzervatívna amimotelová eliminačná liečba u chorých po akútnej otrave tetrachlórmetánom, hubami (muchotrávkou zelenou) a etylénglykolom sú uvedené na tab. 2–10.

**Table 2. Klinické príznaky a laboratórne nálezy pri poškodení pečene po otrave tetrachlórmetánom.**

**Table 3. Klinické príznaky a laboratórne nálezy pri poškodení obličiek po otrave tetrachlórmetánom.**

**Table 4. Liečba po otrave tetrachlórmetánom.**

**Table 5. Niektoré klinické príznaky a laboratórne ukazovatele u chorých po akútnej otrave hubami – I.**

**Table 6. Niektoré klinické príznaky a laboratórne ukazovatele u chorých po akútnej otrave hubami – II.**

**Table 7. Mimotelová eliminačná liečba u 81 chorých po akútnej otrave hubami.**

**Table 8. Klinické príznaky a laboratórne ukazovatele u 20 chorých po otrave etylénglykolom – I.**

**Table 9. Klinické údaje a laboratórne ukazovatele u 20 chorých po otrave etylénglykolom – II.**

**Table 10. Mimotelová eliminačná liečba u 20 chorých po otrave etylénglykolom.**

Diskusia

V diferenciálnej diagnóze chorých s akútnou otravou so súčasným poškodením pečene a obličiek je mimoriadne dôležitá cielená anamnéza u chorého, ale aj nepriama anamnéza od príbuzných alebo spolupracovníkov. Je pritom potrebné odlíšiť akútnu hepatitídu od otravy tetrachlórmetánom, dichlóretánom, hubami (muchotrávkou zelenou), arzenovodíkom, etylénglykolom a akútnu leptospirózu [9,18,19,20,21,22,23, 25,28,30]. Po akútnej otrave parakvátom sa súčasne s poškodením pečene a obličiek vyvíja veľmi rýchlo poškodenie pľúc a srdca. Chorý, ktorý je nesprávne liečený na túto otravu, zomiera za 10–14 dní na „cor pulmonale acutum“ v dôsledku vzniku extrémne rýchlej proliferácie alveolárneho epitelu a následného vzniku alveolokapilárneho bloku v pľúcach [5,15]. Akútna otrava arzenovodíkom, opakovane opísaná v literatúre, sa v našich podmienkach v priebehu 35 rokov nevyskytla [11,12,14,28]. Akútna otrava chloridom ortuťnatým (sublimátom) vedie ku náhlemu zlyhaniu obličiek. Poškodenie pečene nebýva prítomné po tejto dnes extrémne zriedkavej otrave [28]. Po akútnej otrave trichlóretylénom vzniká poškodenie centrálneho nervového systému a pečene, v posledných rokoch bolo opísané aj ojedinelé poškodenie obličiek [2]. Akútna perorálna otrava paracetamolom vedie ku poškodeniu pečene, ale niekedy aj obličiek s vývojom náhleho zlyhania [3,7,10]. Po akútnej perorálnej otrave karbamazepínom bolo opísané závažné poškodenie pečene [8]. Poškodenie pečene bolo opísané aj po perorálnej otrave izoniazidom. Ako antidótum bola odporúčaná veľká intravenózna dávka pyridoxínu (5 g), s možnosťou opakovaného podania [28]. Túto liečbu sme s úspechom použili u jedného nášho chorého po akútnej otrave izoniazidom.

V skupine chorých, ktorí sa otrávili tetrachlórmetánom, bola v popredí akútna toxická hepatitída, u 4 z nich sa vyvinula hepatálna kóma. Z nich dvaja chorí zomreli, u ktorých bola akútna perorálna otrava tetrachlórmetánom superponovaná na chronickú hepatopatiu, napriek opakovaným hemodialýzam a výmenným transfúziám. Bolo to v dobe pred obdobím hemoperfúzie cez Amberlite XAD-2 a plazmaferézou [18,19,24]. Všetci chorí po tejto otrave mali v sére vyšetrenú komplement fixačnú reakciu na leptospirózu. Jeden z nich mal anamnestické titre proti Leptospirosa grippotyphosa a druhý chorý prekonal počas akútnej otravy tetrachlórmetánom aj akútnu leptospirózu spôsobenú Leptospirosa sejrö, o čom svedčila dynamika titrov [18]. Toto laboratórne vyšetrenie bolo mimoriadne dôležité najmä u tých chorých, ktorí pochádzali z poľnohospodárskych oblastí. Uremický syndróm ako prejav náhleho zlyhania obličiek po otrave tetrachlórmetánom sa vyvíjal relatívne pomaly na rozdiel od iných akútnych otráv [18]. Trvanie akútnej otravy tetrachlórmetánom až po úpravu hepatálnych testov a funkčného renálneho nálezu bolo v priemere 31 ± 9 dní. V liečbe bola použitá hepatotropná terapia, opakovaná hemodialýza, peritoneálna dialýza a u chorých s hepatálnou kómou aj výmenná transfúzia, neskôr plazmaferéza [18,19]. V posledných rokoch je akútna otrava tetrachlórmetánom veľmi zriedkavá pre zákaz použitia tohoto rozpúšťadla v hasiacich prístrojoch, v priemysle, poľnohospodárstve a v rôznych chemických laboratóriach.

V druhej skupine 81 chorých, ktorí sa otrávili hubami (muchotrávkou zelenou), sa pomerne rýchlo vyvíjala akútna toxická hepatitída až do zlyhania pečene, spojená s hepatálnou kómou. Z tejto skupiny chorých 24 zomreli, t.j. 29,6 % a príčina bola hepatálna kóma. Poškodenie obličiek bolo menej časté, napriek tomu, že u 16 chorých sa vyvinula akútna tubulárna nekróza so zlyhaním obličiek. Ani jeden chorý nezomrel na náhle zlyhanie obličiek. Táto disociacia poškodenia pečene a obličiek je charakteristická pre tento hepatotoxický typ akútnej otravy hubami. Konzervatívna liečba (včítane forsírovanej diurézy) a najmä mimotelová eliminačná liečba (53 hodín po akútnej otrave) u našich chorých bola relatívne neskorá. Príčinou bol neskorý príchod chorých do dialyzačného strediska. V priebehu mnohých rokov sme sa v liečbe snažili včas použiť hemodialýzu, hemoperfúziu cez aktívne uhlie, cez Amberlite XAD-2 a XAD-4 a v posledných rokoch aj plazmaferézu, ktorá predstavuje terapeutický most pri zabezpečení transplantácie pečene. Hemodialýza bola použitá na ovplyvnenie uremického syndrómu [4,6,20,21,22,28].

Tretiu skupinu tvorili 20 chorí po perorálnej otrave etylénglykolom. V popredí klinického obrazu na začiatku prevládala extrémna metabolická acidóza s rôznymi neurologickými príznakmi. Od začiatku akútnej otravy bola prítomná leukocytóza až leukemoidná reakcia, ktorá trvala v priemere 7 dní a bola spôsobená toxickým dráždením kostnej drene. Poškodenie obličiek s relatívne pomalým vývojom náhleho zlyhania a oxalúriou svedčilo pre závažné postihnutie obličiek. Poškodenie pečene s hepatomegáliou a zvýšenou katalytickou aktivitou alanínaminotransferázy v sére bolo menej závažné a vyskytlo sa u 16 chorých [17,23]. Disociácia poškodenia pečene a obličiek bola prítomná po akútnej otrave etylénglykolom v neprospech poškodenia obličiek. Pri liečbe otravy etylénglykolom sa uplatnila hepatotropná liečba včítane vitamínov skupiny B. V liečbe metabolickej acidózy bola v posledných rokoch metódou voľby liečby bikarbonátová hemodialýza s použitím 100 mg% etylalkoholu v dialyzačnom roztoku. Etylalkohol sa použil ako blokátor alkoholdehydrogenázy pri metabolickej premene etylénglykolu na glykolaldehyd. Zo skupiny chorých, ktorí sa otrávili etylénglykolom, zomreli 3 chorí, dvaja pred obdobím použitia bikarbonátovej hemodialýzy a jeden chorý v dôsledku neskorého príchodu do dialyzačného strediska [17,23].

Na záver je potrebné uviesť, že posúdenie súčasného poškodenia pečene a obličiek u chorých po otrave tetrachlórmetánom, hubami (muchotrávkou zelenou) a etylénglykolom prispelo k diagnóze, diferenciálnej diagnóze ako aj k použitiu konzervatívnej a rôznych foriem mimotelovej eliminačnej liečby. V najbližšej budúcnosti prichádza do úvahy aj použitie nových typov mimotelovej eliminačnej liečby, a to najmä u tých chorých, ktorí sa otrávili jedmi, ktoré sa vo veľkej miere viažu na albumín resp. na iné bielkoviny. Ide o použitie albumínovej dialýzy a niektorých nových sorbentov [26,27,31].

prof. MUDr. Miroslav Mydlík, DrSc.

www.upjs.sk

e-mail: k.derzsiova@fnlp.sk

Doručeno do redakce: 29. 12. 2004

Přijato k otištění: 29. 12. 2004

Sources

1. Burkhart KK, Hall AH, Gerace R et al. Hyperbaric oxygen treatment for carbon tetrachloride poisoning. Drug Saf 1991; 6(5): 332–338.

2. David NJ, Wolman R, Milne FJ et al. Acute renal failure due to trichlorethylene poisoning. Brit J Ind Med 1989; 46: 347–349.

3. Derzsiová K, Mydlík M, Petríková V et al. Hemoperfúzia paracetamolu – štúdia in vitro. Akt Nefrol 2002; 8(4): 129-132.

4. Enjabert F, Rapior S, Nouguier-Soule J et al. Treatment of amatoxin poisoning: 20-year retrospective analysis. J Toxicol Clin Toxicol 2002; 40(6): 715–757.

5. Fernandez P, Bermejo AM, Lopez-Rivandulla M et al. A fatal case of parenteral paraquat poisoning. Forensic Sci Int 1991; 49(2): 215–224.

6. Galmarini D, Tarenzi L, Cantaluppi P et al. Acute hepatic failure and renal damage. Experimental and clinical studies. Minerva Med 1978; 30(69): 1417–1426.

7. Herrero JL, Castellano I, Gomez-Martino JR. Acute kidney failure caused by paracetamol poisoning. Nefrologia 2001; 21(6): 592–595.

8. Hopen G, Nesthus I, Laerum OD. Fatal carbamazepin-associated hepatitis. Report of two cases. Acta Med Scand 1981; 210(4): 333–335.

9. Jaroš F. Praktická toxikológia. Martin: Osveta 1988.

10. Jones AF, Vale JA. Paracetamol poisoning and the kidney. J Clin Pharm Ther 1993; 18(1): 5–8.

11. Labadie H, Stoessel P, Callard P et al. Hepatic venoocclusive disease and perisinusoidal fibrosis secondary to arsenic poisoning. Gastroenterology 1990; 99(4): 1140–1143.

12. Lin JM, Jiang CQ. Clinical manifestation and ultrasonic characteristic of five patients with acute arsenic poisoning. Zhonguhua Lao Dong Wei Sheng Zhi Ye Bing Za Zhi 2003; 21(6): 420–422.

13. Markiewicz K, Trznadel K, Szeszko A. Acute carbon tetrachloride poisoning. Med Pr 1977; 28(1): 15–20.

14. Mathieu D, Mathieu-Nolf M, Germain-Alonso M et al. Massive-arsenic poisoning-effect of hemodialysis and dimercaprol on arsenic kinetics. Intensive Care Med 1992; 18(1): 47–50.

15. Melničák P, Mydlík M. Otrava Gramoxonom (paraquatom). Zb. Prednášok „Priemyselná toxikológia 78“, Bratislava 21.–24. 6. 1978. Žilina: Dom techniky SVTS Žilina 1978: 147–157.

16. Mydlík M, Halko N. Použitie výmennej transfúzie pri akútnych otravách. Prakt Lék 1979; 59(22): 846–849.

17. Mydlík M, Melničák P, Derzsiová K et al. Dialyzačná liečba akútnej renálnej insuficiencie. Analýza 230 chorých. Čas Lék Čes 1979; 118(18): 559–563.

18. Mydlík M, Takáč M, Melničák P et al. Diagnostika a liečba otravy tetrachlórmetánom. Vnitř Lék 1979; 25(7): 672–679.

19. Mydlík M, Derzsiová K, Mizla P. Diagnosis and treatment of carbon tetrachloride poisoning – analysis of 60 patients. Abstract of the XIIth International Congress of Nephrology, s. 286. Jerusalem, Israel, June 13–18, 1993.

20. Mydlík M, Derzsiová K, Mizla P et al. Použitie hemoperfúzie pri otrave hubami. Klinický rozbor 58 chorých. Čas Lék Čes 1993; 132(15): 464–467.

21. Mydlík M, Derzsiová K, Klán J et al. Haemoperfusion with alpha-amanitin – an in vitro study. Int J Artif Organs 1997; 20(2): 105–107.

22. Mydlík M, Derzsiová K. Use of hemoperfusion in acute poisoning: Clinical analysis of 229 patients. In: Falkenhagen D, Klinkmann H, Piskin E, Opatrný K jr. (Edit). Blood-Material Interaction. A basic guide from polymer science to clinical application. Glasgow, Krems INFA 1998: 149–153.

23. Mydlík M, Derzsiová K, Mizla P et al. Diagnostika a liečba otravy etylénglykolom – rozbor 20 chorých. Vnitř Lék 2002; 48(11): 1054–1059.

24. Mydlík M, Derzsiová K, Mizla P. Použitie plazmaferézy v dialyzačnom stredisku – rozbor 105 chorých. Akt Nefrol 2002; 8(1): 9–13.

25. Nehoda H, Wieser C, Koller J et al. Recurrent liver failure with severe rhabdomyolysis after liver transplantation for carbon tetrachloride intoxication. Hepatogastroenterology 1998; 45(19): 191–195.

26. Sen S, Ytrebo LM, Rose C et al. Albumin dialysis: a new therapeutic strategy for intoxication from protein-bound drugs. Intensive Care Med 2000; 30(3): 496–501.

27. Senf R, Klingel R, Kurz S et al. Bilirubin-adsorption in 33 critically ill patients with liver failure. Int J Artif Organs 2004; 27(8): 717–722.

28. Seyfart G. Poison Index. The treatment of acute intoxication. 1^st Edit. Pubst Science Publisher, Lengerich, Berlin, Düsseldorf et al. 1997, 664 s.

29. Svendsen BS, Gjellestrand A, Eivindson G et al. Serious mushroom poisoning by Cortinarius and Amanita virosa. Tidsskr Nor Laegeforen 2002; 122(8): 777–780.

30. Ševčík M. Praktická toxikologie (Otrava chemickými přípravky s obchodními názvy). 3. ed. Praha: Státní zdravotnické nakladatelství 1968.

31. Wu BF, Wang MM. Molecular adsorbent recirculating system in dealing with maternal Amanita poisoning during the second pregnancy trimester: a case report. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2004; 3(1): 152–154.