Atypická lokalizace pyoderma gangraenosum u nemocného s ulcerózní kolitidou

Overview

Autoři prezentují případ 61letého muže s ulcerózní kolitidou a s extraintestinálními projevy onemocnění ve formě pyoderma gangraenosum. Vícečetné kožní defekty, které se objevily v netypické lokalizaci (rozsáhlé postižení obličejové a vlasaté části hlavy) u pacienta s chronicky aktivní formou ulcerozní kolitidy se komplikovaly bakteriální kontaminací meticilin rezistentním Staphylococcus aureus. Po zavedené parenterální výživě, kortikoterapii a cílené antibiotické terapii se výrazně zlepšil subjektivní i objektivní stav pacienta, snížila se frekvence stolic, vymizela příměs krve ve stolici, ustoupily teploty a laboratorně došlo ke snížení aktivity nespecifického zánětu střevního. Endoskopické vyšetření střeva však potvrdilo nález chronicky aktivní ulcerózní kolitidy s ulceracemi a přemosťujícími polypy. Pacient byl indikován k totální kolektomii, kterou však odmítl.

Klíčová slova:
pyoderma gangraenosum - nespecifické střevní záněty - imunosupresiva

Úvod

Pyoderma gangraenosum (PG) poprvé popsali Brunsting, Goeckerman a O’Leary v roce 1930 [1]. Onemocnění patří mezi vzácná, chronická, recidivující onemocnění kůže. Onemocnění začíná obvykle jako papula, pustula nebo bula, která rychle nekrotizuje a přechází ve značně bolestivou ulceraci. Ohraničení kožní léze je tmavě červené až fialové. Zánětlivý proces se šíří do hloubky (do dermis) a jen sekundárně způsobuje nekrózu epidermis [2,3]. Kožní morfy se vyskytují převážně na končetinách a v místech mechanického dráždění. Často vznikají po předchozím drobném traumatu (fenomén patergie). Existují dvě primární varianty PG, klasická, kdy se ulcerace obvykle objevují na bércích, ale i kdekoliv na trupu, a povrchovější varianta známá jako atypická, která má tendenci vyskytovat se na dorzech rukou, extenzorových stranách předloktí, kolem stomií. Histologické vyšetření je necharakteristické, je zde infiltrace neutrofilními leukocyty s tendencí k tvorbě abscesů, nekrotizující vaskulitida a infiltrace plazmatickými buňkami, imunofluorescenčně lze v některých případech prokázat perivaskulární depozita IgG a komplementu. Histologická diagnóza PG není specifická, podobné léze se mohou vyskytovat i jinde: folikulitida, Sweetův syndrom (součástí není folikulitida), Behcetova choroba, Wegenerova granulomatóza (maligní pyoderma se špatnou prognózou) [4].

PG je ulcerózní kožní léze, která je u 10 - 50 % pacientů idiopatická, tj. bez zjevného současného onemocnění. U zbývajících 50 - 90 % je nejčastěji spojena se systémovými onemocněními, jako jsou nespecifické střevní záněty, artritidy, maligní choroby či myeloproloferativní onemocnění [4,5,6,7,8,9,10].

Kazuistika

61letý pacient byl v lednu roku 2005 přijat na interní oddělení pro papulózní exantém ve vlasaté části hlavy, v obličeji, na krku a trupu. Nemocný byl sledován od roku 1998 pro ulcerózní kolitidu s postižením celého tlustého střeva.

Po dvoudenní hospitalizaci při progredujícím kožním nálezu se sekundární impetiginizací byl pacient přeložen na naše pracoviště. Hospitalizace nemocného u nás byla opakovaná, naposledy byl pacient z našeho pracoviště propuštěn před 14 dny, po předchozí 14denní hospitalizaci. V té době byl pacient přijat s ulcerózní kolitidou - totální formou nemoci s chronicky aktivním průběhem. Endoskopicky stadium ulcerací, dehaustrace kolon s pseudopolypy, v dokumentaci v minulosti histologicky zachyceny změny ve smyslu lehké dysplazie. U nás však histologie s chronicky aktivním zánětem bez zachycených dysplastických změn. Zhoršení klinického stavu bylo pacientem udáváno od listopadu roku 2004. Stav se podařilo zvládnout kombinací parenterální výživy a systémovými glukokortikoidy. V minulosti však pacient nespolupracoval, opakovaně přerušil dispenzarizaci i navrženou terapii. Pacientovi byla navržena operace s provedením totální kolektomie s ileopouchoanální anastomózou. Nemocný však s operací nesouhlasil, proto byla zahájena terapie azathioprinem v dávce 2,5 mg/kg/den v kombinaci s mesalazinem 2400 mg/den a prednisolonem 20 mg/den. Zavedení léčby pacient toleroval bez akutních vedlejších účinků. Výsev kožních morf se objevil ve 3. týdnu zavedené terapie, rovněž celkový stav pacienta se výrazně zhoršil (zvýšení počtu stolic s přítomností krve, bolesti břicha). Při přijetí objektivní vyšetření prokázalo maximum papulózního sekundárně impetiginizovaného exantému ve vlasaté části hlavy, obličeji, na ušních boltcích, krku a horní polovině trupu (obr. 1 a 2). Po přijetí byly zjištěny tyto patologické hodnoty: C-reaktivní protein 174 mg/l, albumin 26 g/l, prealbumin 0,06 g/l, železo v séru 1,2 µmol/l, leukocyty 10,7 x 10⁹/l, hemoglobin 103 g/l. Ostatní hematologické a biochemické parametry nevykazovaly patologické hodnoty. Pacient byl předveden na klinické vizitě kožní kliniky a nález byl hodnocen jako suspektní PG při relapsu ulcerózní kolitidy. V lokální anestezii byla provedena kožní biopsie s histologickým hodnocením: nálezem folikulitidy s hojnými neutrofily, tento nález byl v souladu s klinicky předpokládaným PG (obr. 3 a 4). Objektivní vyšetření potvrdila chronicky aktivní ulcerózní kolitidu (sonografie střev - pankolitické postižení se známkami aktivity, kolonoskopie - přemosťující polypy s ulceracemi v celém kolon). V terapii byla zahájena plná parenterální výživa, parenterální podání metylprednisolonu v dávce 60 mg/den, substituční terapie denní dávky vitaminů, stopových prvků a substituce minerálů dle aktuálních hodnot. Vzhledem k impetiginizaci morf bylo rozhodnuto o vysazení azathioprinu. Z kultivačního vyšetření pustul byl vykultivován meticilin rezistentní Staphylococcus aureus a byla zahájena terapie dle citlivosti kotrimoxazolem. Pacient byl izolován a léčen na klinice infekčních chorob. Po opakované negativní kultivaci z kožních defektů byl pacient předán zpět na naše pracoviště. Došlo k regresi kožních defektů, které byly ošetřovány lokálně obklady slabého roztoku hypermanganu (obr. 5 a 6). U pacienta se snížil počet stolic na 1-2 formované stolice bez příměsi krve a hlenu, rovněž laboratorní hodnoty se normalizovaly (včetně zánětlivých parametrů). Objektivní endoskopický nález byl však neměnný. Pacientovi bylo opětovně nabídnuto chirurgické řešení, které odmítl a podepsal negativní revers. K další péči byl pacient předán do gastroenterologické poradny v místě bydliště s terapií prednisolon 35 mg/den, mesalazin 2400 mg/den, omeprazol 20 mg/den.

Diskuse

PG je kožním extraintestinálním projevem vyskytujícím se u nespecifických zánětů střevních, jak u ulcerózní kolitidy, tak u Crohnovy choroby. Postihuje 12 % pacientů s ulcerózní kolitidou a 1 - 2 % nemocných s Crohnovou chorobou [10]. Ale existují i práce, kde výskyt PG byl u Crohnovy choroby 1,3 % a u ulcerózní kolitidy 0,8 % [12], či výskyt méně než 1 % u nespecifických zánětů střevních [4]. A naopak u PG potvrdíme v 15-20 % nespecifický zánět střevní [5].

Pacienti s výskytem PG u nespecifického střevního zánětu jsou častěji ženského pohlaví [5,13,14].

Vznik PG u nespecifického zánětu střevního bývá spojen s vysokou aktivitou zánětu a s těžkým průběhem onemocnění. K regresi kožní léze přispívá kolektomie. Existují však pacienti s inaktivním střevním zánětem či po resekci střeva a s výskytem PG [4,5,11,13,14,15].

Artritidy jsou často spojeny s PG, ale v nemalém počtu případů jde o extraintestinální projev nespecifického zánětu střevního [5].

Sheldon od roku 1986 do roku 1999 sledoval 20 pacientů s nespecifickým střevním zánětem a s provedenou stomií, u kterých se stav komplikoval PG, z toho bylo 15 žen (75 %) a 5 mužů (25 %), 13 z nich bylo diagnostikováno jako Crohnova choroba (65 %) a 7 jako ulcerózní kolitida (35 %) [16].

Von den Driesch hodnotí soubor 44 pacientů s PG průměrného věku 50 let (rozmezí 11-80). Z uvedeného počtu bylo 30 žen a 14 mužů, 20 z nich bylo idiopatických, u 14 byl prokázán nespecifický zánět střevní a u 10 pacientů hemoproliferativní onemocnění. U idiopatických PG a u asociovaných lézí s nespecifickými záněty střevními byly více postiženy ženy, naopak u PG spojených s hemoproliferativním onemocněním byli častěji postiženi muži. U uvedeného souboru pacientů byla jedna kožní léze u 52 %, do 5 lézí mělo 37 % pacientů a více než 5 ulcerací bylo u 11 % postižených [17].

Specifická terapie není známá, neexistuje kontrolovaná klinická studie, zvolené schéma závisí na přítomnosti doprovodného onemocnění. Terapie základní choroby léčí nejen ji, ale i kožní projevy PG. Pro úspěšnou léčbu je tedy nutná správná diagnóza PG, průkaz asociovaného onemocnění a výběr lokální a celkové terapie [5,7].

V lokální terapii se doporučují obecná opatření: odpočinek, ránu nestlačovat a čistit dezinfekčními prostředky, možné je i využití hyperbarického kyslíku a lokální užití (v některých případech i injekčně do místa rány) kortikosteroidů, kromoglykátu sodného, 5-aminosalicylové kyseliny, cyklosporinu A [5,13]. Lokální ošetření ulcerací má velký význam v prevenci infekce, nemá však zásadní význam v jeho zhojení [5,7,18,19,20]. U našeho pacienta je popisován případ rozvoje PG, které bylo sekundárně infikováno meticilin rezistentním Staphylococcus aureus, pravděpodobně v důsledku opakovaných hospitalizací pacienta ve zdravotnickém zařízení, a také spolupráce s tímto nemocným nebyla ideální. Vzhledem k této skutečnosti byl vysazen azathioprin a zahájena antibiotická terapie a terapie metylprednisolonem v dávce 1 mg/kg váhy pacienta. Vznik PG v době zavedené imunosupresivní terapie si vysvětlujeme délkou terapie, která nebyla dostatečně dlouhá před vznikem PG (respektive nemohlo dojít k účinku imunosupresiva). Pro to svědčí i vysoká aktivita nespecifického zánětu v době výsevu PG. K impetiginizaci došlo nedostatečným lokálním ošetřením PG v době výsevu a nedodržováním základních hygienickým opatření pacientem. Otázkou zůstává, zda bylo správné imunosupresivum vysadit nebo pokračovat v jeho terapii i přes sekundární bakteriální infekci.

V terapii je vhodné vyvarovat se chirurgických postupů (mechanické abraze, plastické chirurgie), které mohou vést k dalšímu rozvoji a zhoršení těchto ulcerací (fenomén patergie). Mrowitz a Christophers podali u PG lokálně (do místa léze) cyklosporin A. Léčba byla podána u pacienta bez odpovědi na dosavadní léčbu. Během 3 měsíců se kompletně zhojil kožní defekt, k znovuobjevení PG došlo za dalších pět měsíců a v terapii byl opět podán (stejným způsobem) cyklosporin A, po kterém došlo opět ke kompletnímu zhojení. Jediným nežádoucím účinkem byla bolest v místě kožní léze, která se objevila asi za 6 hodin po injekci [5,7,18,19,20]. Curley et al poprvé užili cyklosporin A v léčbě PG v iniciální dávce 10 mg/kg/den po dobu několika týdnů a pokračovali v udržovací dávce 4 mg/kg/den perorálně po dobu několika měsíců. Ke zhojení došlo za 4 měsíce [21].

V systémové léčbě se za účinné považují kortikosteroidy (například prednisolon v dávce 40-120 mg/den). Úvodní dávka kortikosteroidů bývá obvykle vyšší, stejně jako dávka udržovací, proto tato léčba bývá provázena nežádoucími účinky steroidní léčby. Ve většině případů je léčba kortikosteroidy dostatečně účinná a další terapie není nutná [2,22,24,25]. Imunosupresiva jsou jistě indikována u pacientů s nedostatečnou odpovědí na podané kortikosteroidy, tam, kde se vyskytly nežádoucí účinky této léčby a kombinovaná terapie by umožnila snížit dávku kortikosteroidů nebo při opakovaných recidivách výsevu PG u terapie kortikosteroidy. Z imunosupresivních preparátů byly dle dostupné literatury úspěšně užity tyto preparáty: cyklosporin A, azathioprin, cyklofosfamid, chlorambucil, takrolimus, metotrexát, mykofenolát mofetil, inhibitor tumor nekrotizujícího faktoru α (anti-TNF α) [26,27,28,29]. V léčbě lze rovněž využít antibiotika, dobrá účinnost je popisována při použití antituberkulotika dapsonu nebo antileprózního preparátu klofamizinu a řady dalších (minocyklin, rifampicin). V léčbě se užívají sulfonamidy, možné je i intravenózní podání imunoglobulinů, popisovány jsou i případy terapie interferonem α a objevily se první úspěšné zkušenosti užití infliximabu v léčbě PG ve spojitosti s nespecifickými střevními záněty. Hojení kožních defektů probíhá pomalou epitelizací z okrajů vředů a jizvy jsou často kribriformní. Doba hojení ulcerací je většinou od několika týdnů až po řadu měsíců [30,31,32,33].

Prozatím neexistuje jednotná terapie a pro úspěšnou léčbu je nutná správná diagnóza a průkaz asociovaného onemocnění.

Závěr

Popisovaný případ našeho nemocného poukazuje na závažný extraintestinální projev chronicky aktivní ulcerózní kolitidy. PG v atypické lokalizaci s vícečetnými lézemi a sekundární impetiginizací meticilin rezistentním Staphylococcus aureus u imunosuprimovaného pacienta. Rozsáhlé postižení obličeje u PG není obvyklé, ale je možné. Tato komplikace ukázala závažnost chronicky aktivní ulcerózní kolitidy. Prozatím neexistuje jednotná terapie PG. Pro úspěšnou terapii je nutná správná diagnóza, průkaz asociovaného onemocnění a výběr lokální a celkové terapie a v neposlední řadě i spolupráce pacienta. Diagnóza vychází z anamnézy, klinického obrazu a histologického vyšetření.

MUDr. Libuše Husová

www.fnbrno.cz

e-mail: lhusova@fnbrno.cz

Doručeno do redakce: 6. 6. 2005

Přijato po recenzi: 16. 8. 2005