#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Prevalence křehkosti a rizikové faktory jejího rozvoje u české populace starší 50 let – výsledky studie SHARE


Authors: Vágnerová Tereza
Authors‘ workplace: Geriatrická klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze
Published in: Geriatrie a Gerontologie 2023, 12, č. 2: 76-82
Category: Original Article

Overview

Stárnutí představuje perzistentní fyziologický děj variabilní ve své dynamice. Je procesem, který postupně a nezvratně vede k rozvoji jednoho z nejvýznamnějších geriatrických syndromů – křehkosti. Přítomnost chronických chorob či rizikových faktorů má schopnost tento rozvoj významně akcelerovat a prohlubovat tak funkční deficit. V tomto článku jsme se zaměřili na zmapování prevalence křehkosti u populace starší 50 let v České republice na základě dat projektu SHARE a identifikaci rizikových determinantů, které mohou rozvoj křehkosti negativně ovlivňovat.

Klíčová slova:

primární péče – geriatrická křehkost – rizikové faktory

ÚVOD

Fenomén demografického stárnutí společnosti představuje jednu z nejkritičtějších otázek 21. století a individuální i celospolečenskou zátěž významně přesahující rámec zdravotnictví. Přestože za setrvalé prodlužování střední délky dožití vděčíme právě medicíně, zlepšení kvality lékařské péče, hygieně, farmakologii a výživě, přináší s sebou tento trend alarmující globální problém – narůst počtu let prožitých v disabilitě. Narůstající počet disabilních jedinců se odráží zejména zvýšením přímých ekonomických nákladů na zdravotní a sociální péči. Management klíčových rizikových faktorů, které k rozvoji disability, imobility a nesoběstačnosti vedou, by se proto měl stát prioritou, a to nejen geriatrické medicíny.

Za jeden ze zcela stěžejních rizikových faktorů disability se z medicínského hlediska dá pokládat tzv. geriatrická křehkost. Ta je definována jako fyziologický, involuční pokles potenciálu zdraví charakterizovaný snížením funkčních orgánových rezerv, adaptability a zdatnosti (křehkostí) s typicky zvýšenými zdravotními riziky. Geriatrická křehkost je v odborné literatuře považována za stav předcházející disabilitě a ve svých raných fázích dobře odpovídá na komplexní léčebné intervence, zejména nutriční a rehabilitační. Smutným a rovněž znepokojujícím faktem však zůstává, že identifikace a léčba křehkosti, potažmo nutričních deficitů není v České republice prozatím v běžné klinické praxi naplněna. Časný záchyt křehkosti v primární péči a její intervence se tak zdají být nepokrytým prostorem a příležitostí, kam optimálně (z hlediska prevence) upnout pozornost.

Poznatky a provedený výzkum této studie se proto zaměřují právě na tato klíčová místa. Místa, která, pokud se pokryjí vhodně zvoleným edukativním a terapeutickým managementem, pomohou zmírnit dopady geriatrické křehkosti na zdravotní, ekonomickou i sociální péči. S využitím dat projektu SHARE (Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe) byla na reprezentativním vzorku české populace starší 50 let mapována prevalence geriatrické křehkosti, souvisejících nutričních poruch a hodnoceny potenciální rizikové faktory ovlivňující jejich rozvoj. Ve spolupráci s Českou asociací nutričních terapeutů z.s. (ČANT) a Českou gerontologickou a geriatrickou společností ČLS JEP byly vytvořeny národní standardy pro screening a diagnostiku a sestaven seznam dostupných nutričních ambulancí registrovaných jako zdravotnická zařízení v jednotlivých regionech, kam mohou praktičtí lékaři po celé České republice odesílat své pacienty k plně hrazené, odborné nutriční intervenci, která je jedním ze stěžejních pilířů úspěšné léčby.

Věříme, že by výsledky níže popsaného výzkumu, resp. deskriptivní studie mohly sloužit jako podklad pro vyjednávání s pojišťovnami v oblasti podpory nutriční péče a mohly podpořit vznik programu zaměřujícího se na prevenci výše zmíněných rizikových faktorů disability v rámci veřejného zdravotnictví (Healthy Aging).

METODOLOGIE A STATISTICKÁ ANALÝZA

Výzkumný soubor studie tvořili účastníci 8. vlny projektu SHARE (http://share.cerge-ei.cz), probíhající mezi lety 2020–2022. K analýze byly selektovány pouze osoby s kompletním datasetem. Analýza zahrnovala výsledky dat CAPI primárního dotazníku, společného pro všechny zúčastněné země (https://share.cerge-ei.cz/documentation/Wave8/ SHAREw8_Questionnaire_CZ.pdf), a výsledky testových baterií pro screening a diagnostiku křehkosti, jejíž komplexní hodnocení není součástí standardního posuzování. Za tímto účelem byly vybrány následující škály – SHARE Fix,(1) SHARE FIt(2) a FRAIL Scale,(3) současně byla posuzována soběstačnost ve všedních denních činnostech (ADL a IADL škály), poruchy mobility a fyzická zdatnost (ADL, IADL a specifické otázky, viz CAPI primární dotazník). K posuzování stanovených determinantů rozvoje křehkosti – deprese, úzkosti, bolesti, polyfarmakoterapie, multimorbidity a malnutrice – bylo využito modifikovaných škál, resp. skóre EURO-D, Beckova inventáře úzkosti, viz odkaz níže, dále subjektivního hodnocení bolesti, užívání více než 5 léků denně, přítomnost více než 2 chronických onemocnění a GLIM kritérií.(4) Více k výše zmíněným adaptovaným škálám pro projekt SHARE viz https://share-eric.eu/fileadmin/pdf_documentation/SHARE_Scales_ and_Multi-Item_Indicators.pdf.

Zvolená hladina významnosti byla ve všech případech α = 0,05. Data byla zpracována v programu IBM SPSS Statistics 28.0.

VÝSLEDKY

Zkoumaný soubor tvořilo 2316 respondentů, přičemž ženy zaujímaly v poměru k celku 37,9 % (n = 877), muži 62,1 % (n = 1439). Průměrný věk respondentů souboru byl 71,7 let (±7,6) a věkové rozložení se pohybovalo v rozmezí od 51 do 96 let. Nejčastějším typem nejvyššího dosaženého vzdělání bylo vzdělání učňovské a respondenti byli z nejvyššího procenta sezdáni a žili ve společné domácnosti (tab. 1).

Table 1. TairaSayo Ch?teau Frontenac P2(57) P1(105)
TairaSayo Ch?teau Frontenac P2(57) P1(105)

FUNKČNÍ STAV A FYZICKÁ AKTIVITA

V rámci posuzování funkčního stavu byli participanti dotazováni na frekvenci vykonávání fyzické aktivy (FA), a to od náročné po méně náročnou či zda FA neprovádí vůbec (tab. 2). Z odpovědí vyplývá, že většina participantů náročnou FA neprovádí vůbec či jen výjimečně (n = 1152, 49,7 %), méně náročné FA se více než 1× týdně věnuje 66,8 % (n = 1548) participantů. Pouze marginální část participantů neprovádí žádnou FA – 9,8 % (n = 226). Pohybové obtíže (alespoň 1 a více) udává 82,0 % (n = 1901), 3 a více pohybových obtíží udává 25,4 % (n = 589) participantů. Poměrně vysoké procento participantů také potřebuje ke své mobilitě určitý typ kompenzačních pomůcek – 23,6 % (n = 546), nejčastěji se jednalo o vycházkovou hůl (48,3 %, n = 406).

Table 2. Funkční stav a fyzická aktivita
Funkční stav a fyzická aktivita

Měřena byla též síla stisku ruky. Vzhledem k vysokému podílu obézních participantů byly výsledky měření adjustovány k BMI – 10,2 % (n = 219) participantů mělo podle nastavených hraničních hodnot nízkou svalovou sílu. Omezení v aktivitách všedního života (ADL) a instrumentálních aktivitách všedního života (IADL) bylo přítomno u 12,5 % (n = 289), resp. 18,4 % (n = 425) participantů.

KŘEHKOST

K hodnocení prevalence křehkosti v popisované populaci byly využity tři škály (podrobněji viz kapitoly Metodologie a Diskuse) – SHARE FIt, SHARE FIx a FRAIL Scale, participanti byli zároveň dotazováni na výskyt symptomů křehkosti, jako jsou např. motání hlavy, mdloby, zatmění před očima, slabost, vyčerpanost, pády či strach z upadnutí (tab. 3). Podrobnější, 40složková škála hodnocení křehkosti SHARE Fix hodnotila participanty senzitivněji než zbylé dvě škály. Zatímco SHARE FIt a FRAIL Scale vyhodnotily procento křehkých participantů velmi podobně – 5,2 % (n = 112), resp. 4,0 % (n = 92), SHARE FIx klasifikovala jako křehkých 16,3 % (n = 377) participantů.

Table 3. Funkční stav a fyzická aktivita
Funkční stav a fyzická aktivita
*Adjustace k BMI provedena s ohledem na charakter souboru (převážně subjekty s nadváhou a obezitou).

Výraznější rozdíly mezi škálami byly též u hodnocení robustních a „pre-frail“ participantů (viz tabulka 3 a graf 1).

Graph 1. Škály křehkosti a jejich hodnocení
Škály křehkosti a jejich hodnocení

I přes tento nesoulad škál v kategorizaci křehkosti (McNemarův-Bowkerův test, p < 0,001) je jejich predikční trend jasně patrný (viz grafy 2, 3, 4). Výstup z korespondenční analýzy, resp. percepční mapy dokládá podobnost SHARE FIx a SHARE FIt kategorizace křehkosti a kategorizace FRAIL Scale.

Graph 2. Predikční schopnost FIx vs. FRAIL Scale
Predikční schopnost FIx
vs. FRAIL Scale

Graph 3. Predikční schopnost FIt vs. FRAIL Scale
Predikční schopnost FIt
vs. FRAIL Scale

Graph 4. Predikční schopnost FIt ku FIx
Predikční schopnost FIt ku FIx

Graf 4 poskytuje důkaz o spojitosti SHARE FIx (FI) a SHARE FIt (Skóre) – jsou spolu jasně pozitivně korelovány – r = 0,695 (95% CI: 0,673–0,916).

Diagnostický překryv jednotlivých použitých škál znázorňuje obrázek 1 – celkem 395 respondentů (17,7 % z 2316) bylo označeno jednou nebo více škálami jako křehcí.

Image 1. Překryv kategorizace křehkých participantů podle jednotlivých škál
Překryv kategorizace křehkých participantů
podle jednotlivých škál

V předposlední části této práce jsme se zaměřovali na posouzení, zda zhoršený nutriční stav u participantů koreluje s výskytem křehkosti. Data tuto korelaci jasně prokazují, a to shodně bez rozdílu použité škály. Participanti klasifikovaní jako malnutričtí na základě diagnostických kritérií GLIM taktéž naplňovali kritéria křehkosti – byli označováni jako křehcí či „pre-frail“. Zároveň participanti v dobrém nutričním stavu vycházeli v rámci hodnocení křehkosti jako robustní (χ2 test, p < 0,001 pro všechny tři škály).

Poslední částí hodnocení křehkosti bylo zkoumáno, které faktory mohou hrát roli v jejím rozvoji. Do úvahy byly vzaty následující determinanty – přítomnost deprese, úzkosti, polyfarmakoterapie, multimorbidity, bolesti a malnutrice a zároveň byl sledován zdravotní stav participantů (prevalenci jednotlivých onemocnění ve zkoumaném souboru je možné vidět v tabulce 4).

Table 4. Rizikové faktory ovlivňující rozvoj křehkosti
Rizikové faktory ovlivňující rozvoj křehkosti
*K hodnocení úzkosti byl využit modifikovaný 5složkový Beckův indikátor úzkosti s minimem 5 bodů a maximem 20 bodů. Vyšší skóre indikuje vyšší míru úzkosti (bez jasně stanovených hranic), průměrné skóre souboru bylo 8,1 ± 2,7.

Ve všech případech je z dat jasná pozitivní korelace – výskyt malnutrice i křehkosti souvisí s výskytem vyšší úzkosti, vyšší míry deprese, polyfarmakoterapií, multimorbiditou i bolestí (tab. 5 a 6).

Table 5. Korelace mezi vybranými rizikovými faktory a podvýživou (podle kritérií GLIM)
Korelace mezi vybranými rizikovými faktory a podvýživou (podle kritérií GLIM)

Table 6. Korelace mezi vybranými rizikovými faktory a podvýživou (podle kritérií GLIM)
Korelace mezi vybranými rizikovými faktory a podvýživou (podle kritérií GLIM)

Table 7. Frekvence vybraných chronických onemocnění
Frekvence vybraných chronických onemocnění

DISKUSE

První výzkumná otázka směřovala ke kvantifikaci prevalence křehkosti v populaci naší studie, tedy reprezentativním vzorku české populace 50+ žijících v domácím prostředí. K posuzování prevalence křehkosti, resp. rizika křehkosti ve studované populaci této studie byly využity dvě škály postavené na výsledcích 1. a 2. vlny projektu SHARE probíhajících v letech 2004–2007 ve 12 evropských zemích (SHARE-FIt a SHARE- -FIx).(5) Obě škály vycházejí z etablovaných nástrojů a rozlišují pět základních domén nezbytných k validní identifikaci křehkosti – socio-demografické, fyzické, funkční, psychické a kognitivní parametry. Pětisložková škála SHARE-FIt má podle dostupných údajů(1) stejnou schopnost predikovat riziko mortality jako Index křehkosti (FI) založený na CGA. Ve srovnání s FI je SHARE-FIt jednodušší a použitelnější v klinické praxi. Pro porovnání byla k SHARE-FIt použita jedna z nejběžněji používaných a nejvalidovanějších škál křehkosti – pětisložková FRAIL Scale.(3) V závislosti na konceptu posuzování – z pohledu (fyzického) fenotypu křehkosti či modelu akumulace zdravotních deficitů – se prevalence křehkosti celosvětově liší. Podíváme-li se na data z rozsáhlé metaanalýzy a systematického review z roku 2020 (n = 1 755 497, věk odpovídající populaci této studie, tedy ≥ 50 let, v komunitě žijící participanti), je známá celková míra prevalence pro fyzický model křehkosti – 12 % (95% CI = 11–13 %) i pro model akumulace zdravotních rizik – 24 % (95% CI = 22–26 %), též pro „pre-frail“ 46 % (95% CI = 45–48 %), resp. 49 % (95% CI = 46–52 %). V našem výzkumu byly výsledky celkové prevalence pro fyzický model křehkosti ve srovnání s výše uvedenými globálními daty z review nižší – 4,6 % (SHARE-FIt 5,2 %, FRAIL Scale 4,0 %), celková prevalence pro model akumulace zdravotních rizik pak dosahovala 16,3 % (SHARE-FIx). Výsledky pro „pre-frail“ poté 21,9 % (SHARE-FIt 14,8 %, Frail Scale 29,0 %) a 54,8 % pro model akumulace zdravotních rizik (SHARE-FIx). Je známým faktem, že v celosvětovém měřítku mají nejnižší prevalenci křehkosti Evropané – podle popisovaného review – 8 % (95% CI = 7–10 %) pro fyzický model křehkosti a 19 % (95% CI = 16–21 %) pro model akumulace zdravotních rizik. Diskrepance (mezi našimi výsledky a výše popsanou rozsáhlou metaanalýzou) je tedy s vysokou pravděpodobností dána geografickou lokalizací a zároveň variabilitou výsledků doposud využívaných screeningových nástrojů křehkosti. Jednotný nástroj, který by odrážel rasově specifické a geografické rozdíly a byl plošně použitelný v primární péči, totiž bohužel prozatím neexistuje. I konsenzuální guideline International Conference on Frailty and Sarcopenia Research (ICFSR) z konce roku 2020 doporučuje hned několik možných variant. Mimo jiné i výše zmíněnou FRAIL Scale, která u populace osob starších 50 let predikuje rozvoj disability a mortality v průběhu následujících 9 let, která nicméně není jasně stanovenou škálou pro primární péči.(6,7) Jednoduchým screeningovým nástrojem je podle ICFSR i často doporučovaná Clinical Frailty Scale (CFS), zmíněná v úvodní rešerši této práce. Ta se sestává z devíti kategorií podle tíže funkčního stavu a je k dispozici i ve formě piktogramů s příslušným vysvětlujícím textem.(8) Hodnocení osob pomocí CFS je však vysoce subjektivní a závisí na míře zkušeností hodnotitele. Je tedy namístě pochybovat, zda by i přes relativní nenáročnost CFS byli netrénovaní PL schopni stupeň křehkosti objektivně klasifikovat.(9)

Významnou překážkou implementace screeningových nástrojů křehkosti do klinické praxe, resp. primární péče je mimo jiné i čas. Jak ukazují data, praktičtí lékaři stráví vyšetřováním svých pacientů od méně než 1 minuty v Bangladéši až po více než 20 minut ve Švédsku (Slovensko 4–5 minut, Německo 7,5 minuty, Rakousko 5 minut, Polsko 10,3 minuty).(10) Méně než polovina PL stráví konzultací s pacientem více než 10 minut. Takto krátký časový úsek, který věnují PL (především geriatrickým pacientům), významně ztěžuje vyhledávání rizikových osob i případnou tvorbu komplexního diagnostického a léčebného plánu geriatrických syndromů. Je tedy naprosto nezbytné, aby PL měli jednoduchý, rychlý a reprodukovatelný nástroj, který křehké pacienty identifikuje, a možnost jejich dispenzarizace ke specializované péči (geriatr, nutriční terapeut a rehabilitační lékař/fyzioterapeut). I z tohoto důvodu se SHARE-FIt, popř. FRAIL Scale, která vykazuje v rozsahu identifikace rizikových pacientů obdobný trend, zdají být pro svou nenáročnost, rychlost (15–30 LITERAT URA 1. Romero-Ortuno R. The SHARE Frailty Instrument for primary care predicts mortality similarly to a frailty index based on comprehensive geriatric assessment. Geriatrics & gerontology international (online) 2013; 13(2): 497–504. 2. Romero-Ortuno R, Cathal D, Walsh BA, et al. A frailty instrument for primary care: findings from the Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe (SHARE). BMC Geriatrics (online) 2010; 10(1): 57. 3. Woo J, Ruby YU, Wong M, et al. Frailty screening in the community using the FRAIL Scale. J Am Med Dir Assoc (online) 2015; 16(5): 412–419. 4. Cederholm TGL, Jensen MITD, Correia MC, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition: A consensus report from the global clinical nutrition community. Clinical Nutrition (Edinburgh, Scotland) (online) 2019; 38(1): 1–9. 5. Romero-Ortuno R. The frailty instrument for primary care of the survey of health, ageing and retirement in Europe predicts mortality similarly to a frailty index based on comprehensive geriatric assessment. Geriatrics & Gerontology International (online) 2013; 13(2): 497–504. 6. Dent EJ, Morley AJ, Cruz-Jentoft H, et al. International Clinical Practice Guidelines for Sarcopenia (ICFSR): screening, diagnosis and management. J Nutr Health Aging (online) 2018; 22(10): 1148–1161. 7. Morley JE, Vellas B, Abellan G, et al. Frailty consensus: a call to action. J Am Med Dir Assoc (online). 2013, 14(6): 392–397. 8. Rockwood K, Song X, MacKnight Ch, et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ (online). 2005; 173(5): 489–495. 9. Ruiz J, Dent John E, Morley RA, et al. Screening for and managing the person with frailty in primary care: ICFSR Consensus Guidelines. J Nutr Health Aging (online) 2020; 24(9): 920–927. 10. Irving G, Neves AL, Dambha-Miller H, et al. International variations in primary care physician consultation time: a systematic review of 67 countries. BMJ Open (online) 2017; 7(10): e017902. 11. ÚZIS. Věkové složení obyvatelstva, 2021. Dostupné z: www. czso.cz/csu/czso/vekove-slozeni- -obyvatelstva-2021. sekund potřebných k vyplnění) a účely hodnocení v ČR optimální.

Podíl křehkých a rizikem křehkosti ohrožených osob („pre-frail“) v naší populaci, jak vyplývá z dat, je značný i bez ohledu na použité hodnoticí nástroje. K roku 2021 čítala populace starší 50 let v ČR podle ÚZIS 3 974 810 osob.(11) Pokud bychom do úvahy brali pouze osoby označené alespoň jednou z použitých škál jako křehké (17,7 %), nikoli pre-frail, představuje tato skupina 703 341 osob. S mírou, s jakou se u křehkých osob v následujících letech rozvíjí disabilita, je proto důležité, aby byl screening do klinické praxe implementován co nejdříve.

ZÁVĚR

Geriatrizace medicíny a s ní narůstající počet jedinců chronicky nemocných a disabilních vybízí k myšlence nastavení adekvátních opatření a terapeutických intervencí. Dobrý výživový stav a optimální fyzická aktivita jsou v současné době hlavními preventivními strategiemi rozvoje (geriatrické) křehkosti, která je klíčovým syndromem a prediktorem budoucí disability. Spolupráce na úrovni multioborového týmu – praktických lékařů, geriatrů a kvalifikovaných odborníků na výživu – nutričních terapeutů – je v tomto ohledu jedním z nejefektivnějších možných řešení a zajišťuje kontinuitu péče. Preventivní screening a následná dispenzarizace pacientů v nutričních ambulancích by mohly významně snížit ekonomické náklady vynakládané na léčbu již rozvinutého syndromu či péči o disabilní jedince.

Mgr. Ing. Tereza Vágnerová

Vystudovala obor Nutriční terapeut na 1. LF UK, v roce 2013 absolvovala inženýrský studijní program v oboru Výživa a potraviny ČZU a o dva roky později v roce 2017 magisterský studijní program v oboru Nutriční specialista 1. LF UK. Na lékařské fakultě pokračuje v postgraduálním studijním programu Preventivní medicína s projektem zaměřeným na primární prevenci podvýživy při syndromu geriatrické křehkosti a sarkopenie. Od roku 2013 je nutriční terapeutkou Oddělení nutričních terapeutů při Geriatrické klinice VFN a 1. LF UK. Zde zároveň působí jako odborná asistentka a vyučuje v nelékařských studijních oborech i všeobecném lékařství. Byla jedním ze zakládajících členů České asociace nutričních terapeutů, z. s., v níž se angažuje jako členka výkonného výboru. Věnuje se výzkumu v oblasti výživy (SPRINTT), dietetiky a nutriční biochemie (InvestGAIT) na evropské i celosvětové úrovni.

Korespondenční adresa:
Mgr. Ing. Tereza Vágnerová
Oddělení nutričních terapeutů
Geriatrická klinika a Lůžka včasné rehabilitace
Londýnská 545/15, Praha 2
e-mail: tereza.vagnerova@vfn.cz

Geri a Gero 2023; 12(2): 76–82


Sources

1. Romero-Ortuno R. The SHARE Frailty Instrument for primary care predicts mortality similarly to a frailty index based on comprehensive geriatric assessment. Geriatrics & gerontology international (online) 2013; 13(2): 497–504.

2. Romero-Ortuno R, Cathal D, Walsh BA, et al. A frailty instrument for primary care: findings from the Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe (SHARE). BMC Geriatrics (online) 2010; 10(1): 57.

3. Woo J, Ruby YU, Wong M, et al. Frailty screening in the community using the FRAIL Scale. J Am Med Dir Assoc (online) 2015; 16(5): 412–419.

4. Cederholm TGL, Jensen MITD, Correia MC, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition: A consensus report from the global clinical nutrition community. Clinical Nutrition (Edinburgh, Scotland) (online) 2019; 38(1): 1–9.

5. Romero-Ortuno R. The frailty instrument for primary care of the survey of health, ageing and retirement in Europe predicts mortality similarly to a frailty index based on comprehensive geriatric assessment. Geriatrics & Gerontology International (online) 2013; 13(2): 497–504.

6. Dent EJ, Morley AJ, Cruz-Jentoft H, et al. International Clinical Practice Guidelines for Sarcopenia (ICFSR): screening, diagnosis and management. J Nutr Health Aging (online) 2018; 22(10): 1148–1161.

7. Morley JE, Vellas B, Abellan G, et al. Frailty consensus: a call to action. J Am Med Dir Assoc (online). 2013, 14(6): 392–397.

8. Rockwood K, Song X, MacKnight Ch, et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ (online). 2005; 173(5): 489–495.

9. Ruiz J, Dent John E, Morley RA, et al. Screening for and managing the person with frailty in primary care: ICFSR Consensus Guidelines. J Nutr Health Aging (online) 2020; 24(9): 920–927.

10. Irving G, Neves AL, Dambha-Miller H, et al. International variations in primary care physician consultation time: a systematic review of 67 countries. BMJ Open (online) 2017; 7(10): e017902.

11. ÚZIS. Věkové složení obyvatelstva, 2021. Dostupné z: www. czso.cz/csu/czso/vekove-slozeni- -obyvatelstva-2021.

Labels
Geriatrics General practitioner for adults Orthopaedic prosthetics

Article was published in

Geriatrics and Gerontology

Issue 2

2023 Issue 2

Most read in this issue
Topics Journals
Login
Forgotten password

Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.

Login

Don‘t have an account?  Create new account

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#