Výsledky operačního léčení zlomenin proximálního femuru u pacientů operovaných na Traumatologické klinice Fakultní nemocnice Olomouc v letech 2017–2021

Overview

Zlomenina proximálního femuru (PF) představuje jednu z nejčastějších úrazových diagnóz u geriatrických pacientů. Typickým pacientem je žena ve věku 80 let po nízkoenergetickém úrazu, pádu po zakopnutí. Nejčastějším typem zlomeniny PF u těchto pacientů je zlomenina pertrochanterická. Prognóza pacienta závisí zejména na zdravotním stavu a věku před traumatem. Cílem je co nejdříve pacienta vrátit na předúrazovou úroveň mobility a s co nejmenším snížením kvality života. Incidence zlomenin, náklady na jejich léčbu i nároky na kapacity operační a následné péče se budou nepochybně zvyšovat s predikovaným demografickým vývojem.

Klíčová slova:

mortalita – komplikace – zlomenina – proximální femur – ekonomický aspekt

ÚVOD

Zlomeniny proximálního femuru (PF) jsou jednou z nejčastějších závažných diagnóz v traumatologii. Závažné jsou zejména proto, že typicky postihují geriatrickou populaci, nejčastěji ženy okolo 80. roku věku. Pacienti jsou obvykle vstupně polymorbidní, ve vysokém věku a zlomenina PF je pro ně život ohrožujícím stavem s rizikem mnoha následných komplikací. Těmto pacientům je proto třeba věnovat komplexní zdravotnickou péči. Článek pojednává o všech pacientech operovaných na Traumatologické klinice Fakultní nemocnice Olomouc (FNOL) v letech 2017–2021 pro zlomeniny PF. 

ANATOMICKÉ ROZDĚLENÍ

Zlomeniny proximálního femuru dělíme z anatomického hlediska na zlomeniny hlavice, zlomeniny krčku, zlomeniny trochanterické a subtrochanterické.

Zlomeniny hlavice

Tyto zlomeniny jsou raritní. Vznikají totiž většinou vysokoenergetickým násilím při zlomeninách acetabula nebo při luxacích kyčelního kloubu a postihují spíše mladé pacienty. Z dalšího hodnocení jsou vypuštěny.

Zlomeniny krčku femuru

Dělíme je na intrakapsulární (subkapitální, mediocervikální) a extrakapsulární (bazicervikální, laterální), představující přechod k trochanterickým zlomeninám. Na Traumatologické klinice FNOL ošetřujeme převážně extrakapsulární (33 pacientů za uvedené období), intrakapsulární pouze v případě žádné či minimální dislokace u mladších jedinců. Tito pacienti jsou řešeni osteosyntézou, nejčastěji implantátem Targon FN (31 implantátů z 35 osteosyntéz za uvedené období). Pacienti s dislokovanou zlomeninou jsou obvykle řešeni na Ortopedické klinice FNOL, zpravidla aloplastikou kyčelního kloubu vzhledem k vyššímu riziku vzniku avaskulární nekrózy (AVN) nebo pakloubu v místě lomu. AVN znamená odumření části kostní hmoty v důsledku narušení jejího cévního zásobení, v tomto případě hlavice femuru.

Trochanterické zlomeniny

Tyto zlomeniny dělíme na pertrochanterické a intertrochanterické. Trochanterické zlomeniny mají zpravidla dobrou hojivost, naopak AVN nebo pakloub jsou vzácností. Z hlediska léčby je metodou volby osteosyntéza nitrodřeňovým hřebem. Na našem pracovišti představují pacienti s touto zlomeninou suverénně nejpočetnější a nejstarší skupinu (ženy průměrný věk 81, muži 72 let). Pertrochanterických zlomenin bylo 359 a intertrochanterických 22. Nejčastěji použitým implantátem byl Targon PF, který byl použit 280×, dále 45× Gamma III, 24× PFNA a 10× u nás nově používaný Affixus.

Subtrochanterické zlomeniny

Zlomeniny v horní třetině femuru (do 3 cm pod malým trochanterem) se označují jako subtrochanterické a řadí se ke zlomeninám proximálního femuru. Na našem pracovišti bylo provedeno 91 osteosyntéz, převážně implantátem Targon PF long. Průměrný věk těchto pacientů byl 72 let.

Zlomeniny PF mohou vzniknout i na podkladě nádorových procesů jako patologické. Na naší klinice byla za sledované období operována pětkrát patologická zlomenina PF, jedenkrát jsme provedli preventivní hřebování při hrozící zlomenině při současné generalizaci nádorového procesu s krátkou prognózou přežití.

SOUBOR PACIENTŮ, MECHANISMUS ÚRAZU

Věkové spektrum pacientů a poměr mezi pohlavími se významně neliší při porovnání s jinými studiemi.(1,2)

Na Traumatologické klinice FNOL bylo v letech 2017–2021 operováno 580 pacientů pro zlomeninu proximálního femuru. V souboru je 354 žen v průměrném věku 80 let a 226 mužů v průměrném věku 67 let.

Vzhledem k mechanismu vzniku této zlomeniny lze tuto skupinu rozdělit na vysokoenergetická a nízkoenergetická traumata. Vysokoenergetické úrazy vznikají typicky u mladých lidí v důsledku autonehod či sportovních úrazů, v našem souboru je těchto pacientů 35 s průměrným věkem 34 let. Nízkoenergetické úrazy vznikají nejčastěji po pádu ze stoje, typicky v domácím prostředí po zakopnutí či uklouznutí. V našem souboru se jedná o 202 mužů (průměrný věk 71 let, nejstarší 96 let, nejmladší 49 let) a 343 žen (průměrný věk 80,5 let, nejstarší 106 let, nejmladší 52 let).

DIAGNOSTIKA

Diagnostikovat dislokovanou zlomeninu PF nebývá obvykle složité. Nejčastěji je pacient dovezen RZP k vyšetření po pádu na kyčel. Klinicky má pacient ležící na zádech zevně rotovanou a zkrácenou končetinu, bolesti v oblasti velkého trochanteru, bolest se někdy propaguje iritací n. ischiadicus až ke kolenu postižené strany. V diferenciální diagnostice je třeba pomýšlet na zlomeninu ramének stydké kosti. Základní zobrazovací metodou je přehledný rtg snímek pánve a poraněné kyčle ve dvou projekcích. V případě nedislokovaných zlomenin či při nejasnostech nám poskytne odpověď CT.

OPERACE, HOSPITALIZACE

Po stanovení diagnózy následuje příprava k operačnímu výkonu. Snahou je operovat co nejdříve po řádné přípravě, operaci zbytečně neodkládat (překážkami mohou být antikoagulancia, nevylačněný pacient nebo kapacita operačních sálů). Při operaci je hlavním úkolem operatéra dosáhnout správné repozice zlomeniny a přesného umístění implantátu k zajištění co největší stability celé konstrukce. Ta je dominujícím faktorem, který ovlivňuje bolestivost a nosnost končetiny. Nosnost končetiny a řízená rehabilitace jsou velmi důležité, protože geriatričtí pacienti jsou motoricky rigidní a obvykle nedokážou dávkovat zátěž operované končetiny. Větší zátěží, než jakou konstrukce umožňuje, mohou anulovat hlavní účel operace, tedy co nejlepší mobilitu. Po chirurgickém výkonu je snaha o prevenci komplikací, umístění pacienta na monitorované lůžko (JIP), analgetizace a časná mobilizace pacienta, která bývá často vzhledem k celkovému fyzickému i psychickému stavu starších pacientů obtížná. Již první pooperační den se snažíme pacienta posadit či postavit nebo alespoň nechat cvičit v motorové dlaze, v dalších dnech následuje nácvik chůze v chodítku a o holích bez došlapu na operovanou končetinu. Cílem je co nejdříve pacienta vrátit na předúrazovou úroveň mobility s co nejmenším snížením kvality života. Plný došlap na operovanou končetinu zpravidla dovolujeme po rentgenové kontrole po 6 týdnech od operace.

Na Traumatologické klinice FNOL jsou pacienti hospitalizováni v průměru 7 dní, první 2 dny téměř bez výjimek na JIP. Okolo 3. dne hospitalizace žádáme o převzetí na lůžko následné péče. Spolupracujeme s Geriatrickým oddělením (GER) FNOL, kam bylo následně umístěno 241 pacientů z tohoto souboru, a Odborným léčebným ústavem (OLÚ) Paseka, kam bylo umístěno 295 pacientů. Na GER FNOL je délka průměrné hospitalizace 17 dní a OLÚ Paseka 89 dní. Signifikantní rozdíl mezi délkou hospitalizací mezi výše uvedenými zařízeními je dán tím, že GER FNOL předává pacienty do OLÚ Paseka. Jednalo se o 145 pacientů. Za sledované období tedy naši pacienti strávili po zlomenině PF mimo domov v průměru 60 dní. Z pohledu délky hospitalizace na Traumatologické klinice a LDN není významný rozdíl mezi jednotlivými typy zlomenin podle výše uvedeného anatomického dělení. Čtyřicet jedna pacientů nepotřebovalo následnou péči, a byli tedy propuštěni do domácího léčení, průměrně po 6 dnech; 110 pacientů bylo propuštěno do domácího léčení z GER po průměrně 17 dnech, z OLÚ Paseka 342 pacientů po průměrně 78 dnech, dalších 87 pacientů se vrátilo do domova důchodců, kde již byli hospitalizováni před úrazem.

Komplikace po operaci můžeme rozdělit na:

a) Lokální

Hlavním biomechanickým problémem je stabilita celé konstrukce po operaci. Zvláště pooperační varózní postavení krčku je příčinou zvyšující nestabilitu, která bývá hlavním důvodem většiny mechanických komplikací.(3,4) Může dojít i k uvolnění části implantátu nebo prořezání proximální komponenty hřebu do kyčelního kloubu.

Pooperačně může rovněž vzniknout infekce v ráně s její následnou dehiscencí. Příčinou bývá ponechaný hematom, nekompletně sešitá fascie nebo zhmoždění měkkých tkání. Vzácnější komplikací je vznik AVN hlavice. Ta se může projevit během několika měsíců, ale i let. Z našeho souboru pacientů bylo nutné reoperovat celkem 29 pacientů. Pro selhání osteosyntézy 11, pro infekci nutnou řešit v CA 5 a pro avaskulární nekrózu hlavice 10 pacientů s nutností implantace TEP (na Ortopedické klinice FNOL). Revizní operace byla tedy indikována celkem u 5 % pacientů.

b) Celkové

Mezi celkové komplikace patří nejčastěji pneumonie, močové infekce, tromboflebitida, embolizace, CMP, delirium, dekubity.

V našem souboru bylo pro celkové komplikace přeloženo 35 pacientů na jiné oddělení (IPCHO, KARIM) v rámci FNOL. Data z OLÚ Paseka udávají překlad na lůžkové oddělení nemocnice ve 43 případech. Hlavními důvody překladu z OLÚ Paseka byla bronchopneumonie (58×) a CMP (29×). Za stejné období byla z dokumentace GER FNOL verifikována bronchopneumonie 50× a 46× delirium. Autoři článku však předpokládají incidenci zejména delirií několikanásobně vyšší.(5)

Morbidita

Jak již bylo uvedeno v článku a mnoha dalších publikacích věnujících se zlomeninám PF, trpí jimi převážně geriatrická a polymorbidní populace. Vstupně v našem souboru měli i pacienti hospitalizovaní na GER průměrně 4,4 dalších diagnóz. Nejčastěji šlo o hypertenzi, DM 1. a 2. typu, ischemickou chorobu srdeční a chronickou obstrukční plicní nemoc.

Mortalita

Mortalita pacientů po zlomeninách PF do jednoho roku je vysoká (20–35 %),(6–8) do souvislosti se zlomeninou se přitom počítají první 3 měsíce, které jsou z hlediska mortality nejrizikovější.(7) Hlavními rizikovými faktory jsou věk, mužské pohlaví a demence.(5,7,9)

Dvacet čtyři operovaných zemřelo ve fakultní nemocnici v průměru po 11 dnech. Průměrný věk těchto pacientů byl 86 let. Mortalita pacientů ve FNOL do 1 měsíce činila 6 %.

V OLÚ Paseka bylo zaznamenáno 32 úmrtí do 3 měsíců od operace. Průměrný věk těchto pacientů byl 82 let. U pacientů přeložených do jiného zařízení (21 pacientů) pro komplikace nemáme data k dispozici. Mortalita 9 % tak může být zkreslená.

Ekonomický aspekt

Náklady na péči o pacienty se zlomeninou PF nejsou zanedbatelné u nás ani ve světě. Průměrný pacient v Irsku stojí přes 350 000 Kč,(10) v Itálii necelého půl milionu korun.(11) Data z roku 1997 z České republiky udávají cenu primární 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Traumatologie GER OLÚ Paseka čas strávený mimo domov Graf 2 Průměrná délka hospitalizace (dny) hospitalizace 38 000 Kč. Veškeré roční náklady činily 64 000 Kč.(12) Novější studie s přesnými čísly z ČR nejsou k dispozici.

Náklady na jednoho pacienta hospitalizovaného na Traumatologické klinice FNOL se pohybují okolo 80 000 Kč při výše uvedené průměrné délce hospitalizace 7 dní (4060 hospitalizačních dní). Při souboru 580 pacientů se tedy jednalo o částku 46 milionů korun. Následná péče na GER FNOL stála přes 6 milionů korun při 4095 hospitalizačních dnech. Následná péče v OLÚ Paseka stála přes 55 milionů korun při 30 232 hospitalizačních dnech. Náklady na péči celkově přesáhly 107 milionů korun, průměrná péče o pacienta stála necelých 190 tisíc korun.

Z výše uvedeného je jasně patrný enormní nárůst ceny na léčbu pacientů s diagnózou zlomeniny PF.

ZÁVĚR

Operační léčba zlomenin PF poskytuje uspokojivé výsledky, pokud to dovolí celkový zdravotní stav pacienta. Při pohledu na demografickou křivku populace ČR a neustálé prodlužování průměrné délky života můžeme s jistotou konstatovat, že incidence zlomenin PF se bude zvyšovat. Jasný je i trend narůstajících nákladů jak v primární, tak v následné péči. Nároky se budou v budoucnu zvyšovat zejména však na kapacitu následné péče.

MUDr. Marek Ošťádal

Vystudoval všeobecné lékařství na LF UP v Olomouci. V současnosti pracuje jako sekundární lékař na Traumatologické klinice FN Olomouc a také jako odborný asistent v Centru telemedicíny a simulátorů na LF UPOL.

Korespondenční adresa:
MUDr. Marek Ošťádal
Traumatologická klinika LF UP a FN Olomouc
e-mail: marek.ostadal@fnol.cz

Geri a Gero 2023; 12(2): 59–64