Case management geriatrického pacienta. Klinický doporučený postup výboru České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP

Overview

Geriatričtí pacienti mají vzhledem ke své polymorbiditě a časté nesoběstačnosti komplexní potřeby, které by měly být naplňovány službami zdravotní a sociální péče. Je žádoucí, aby péče o tuto skupinu obyvatel nebyla fragmentovaná. Case management je dlouhodobě zavedený a v moderním západním zdravotnictví ověřený přístup, jak zajistit kvalitní, integrovanou péči o seniory. Může přispívat ke kvalitě života seniorů a přitom vést k redukci výdajů na zdravotní péči díky prevenci komplikací, redukci hospitalizací a racionalizaci návštěv u ambulantních specialistů. Ambulantní geriatři jsou vhodnými vykonavateli case managementu u seniorů. Ve spolupráci Alzheimer nadačního fondu a České gerontologické a geriatrické společnosti byl proveden pilotní projekt výkonu a dotazníkové šetření mezi ambulantními geriatry v České republice. Z vyhodnocení pilotního projektu vyplývá, že ambulantní geriatři jsou schopni vykonávat odborný case management a očekávají od něj lepší propojení zdravotní a sociální péče o seniory a redukci výdajů na zdravotní péči. Zažádali jsme tedy o zařazení case managmentu mezi zdravotní výkony prováděné geriatrickými ambulancemi.

Klíčová slova:

geriatrický pacient – klinický doporučený postup – case management

Tato publikace vznikla s podporou Pilotního projektu na podporu geriatrických ambulancí ve spolupráci s Alzheimer nadačním fondem a s podporou Nadačního fondu Abakus

Význam case managementu pro geriatrické pacienty

Navrhovaný výkon Case management geriatrického pacienta nastavuje optimální model péče o polymorbidního geriatrického pacienta. Geriatr v rámci výkonu integruje expertizu pro polymorbiditu a funkční stav pacienta a racionalizuje průchod pacienta systémem. Je nespornou výhodou, že jeden odborník tak zajistí komplexnost péče a současně podpoří kompetenci pečujících blízkých osob. Tento typ péče se jeví jako nákladově efektivní (cost-effective) a zároveň je celostní, zaměřený na jednotlivce (person-centered).(1) Cílem je, aby case management přispěl ke zlepšení kvality života seniorů, k prevenci komplikací, vedl k redukci hospitalizací a racionalizaci návštěv u ambulantních specialistů. Výsledkem by mělo být dosažení spokojenosti pacienta při zachování kvalitní a přitom nákladově efektivní péče.(2)

Tyto teze jsou podpořeny studiemi, které byly pro proces case managementu provedeny. Podle definice Americké společnosti pro case management přístup zahrnuje zhodnocení stavu a potřeb pacienta, plánování a koordinaci péče, opakované vyhodnocení efektivity postupu tak, aby bylo maximálně dosaženo pacientovy bezpečnosti a kvalitní a nákladově efektivní péče.(3) Ze studií prováděných u seniorů v domácím prostředí vyplývá, že case management má pozitivní vliv na klientovu psychiku, spokojenost a umožňuje naplňování jeho potřeb.(2,4,5,6,7) Case management může snižovat zátěž pečujícího a přispívat k redukci počtu akutních ošetření i hospitalizací(7,8) a oddálení či prevenci institucionalizace.(6) Má též pozitivní vliv na pacientovu adherenci k léčbě a compliance.(7) Některé studie dokazují, že case management snižuje celkové náklady na péči, zejména na péči o pacienty s demencí.(6,9) S ohledem na nutnost individuálních intervencí, a tedy nemožnost plně standardizovat proces, je obtížné studie srovnávat a v některých parametrech se mohou výsledky studií lišit.(2,4,5,6,10) Podle belgické práce(10) může mít case management největší přínos u lidí s funkčním a kognitivním deficitem a u lidí s behaviorálními problémy. Při hodnocení efektivity case managementu u křehkých seniorů v domácím prostředí se zdá být pro dobrý efekt podstatné, pokud je založen na komplexním geriatrickém vyšetření a zahrnuje opakované sledování pacienta.(4) Case management dále přispívá k propojení jednotlivých složek péče o seniory. Pokud je péče fragmentovaná a chybí koordinace mezi jednotlivými poskytovateli zdravotních a sociálních služeb, senior se v systému může ztrácet a mnohdy u něj může docházet k dekompenzaci zdravotního stavu, která by byla při integrovaném systému péče preventabilní.(8,11)

Co je základní náplní výkonu?

Výkon je určen pro case management polymorbidního geriatrického pacienta. Jedná se o velmi individualizované intervence, proto je těžké proces standardizovat. Cílem je racionalizace terapie na podkladě stratifikace závažnosti onemocnění pacienta. S ohledem na to, že jako nejefektivnější se jeví spojení s komplexním geriatrickým vyšetřením, je nutné, aby výkon prováděl specialista geriatr, který konzultuje lékařské i nelékařské zdravotnické pracovníky, ve spolupráci s pacientem a jeho rodinnými a/nebo profesionálními pečujícími stanoví priority pacienta a vytvoří efektivní diagnostický a terapeutický plán další péče.

Součástí výkonu case managementu by měla být verifikace polymorbidity pacienta, stanovení priorit a stratifikace rizik, v případě potřeby vyžádání a kompletace konzultací lékařských i nelékařských zdravotnických pracovníků, stanovení efektivního diagnostického a terapeutického plánu včetně návrhu přístupu k pacientovi a posouzení vhodnosti začlenění pacienta do zdravotních a sociálních služeb, upozornění na situace rizikové pro pacienta a možnosti postupu při zhoršení stavu pacienta.

Praktický přístup ke case managementu

• Nepodkročitelnou podmínkou je provedení geriatrického vyšetření (komplexního, cíleného, kontrolního).

• Prostudování dostupné dokumentace pacienta, verifikace polymorbidity pacienta.

• Na základě vyšetření a dostupné dokumentace za aktivního přístupu pacienta (a jeho pečovatele) stanovit prioritu jednotlivých diagnóz; dosáhnout společně s pacientem konsenzu pro priority a cíle dalšího léčebného postupu (tzv. společně sdílené rozhodnutí, shared decision-making).

• Koordinace dispenzarizujících lékařů (telefonická konzultace, vyžádání konziliárních zpráv atp.).

• Koordinace nelékařských zdravotnických služeb, konzultační činnost pro zdravotně sociální zabezpečení pacienta.

Vytvoření individualizovaného plánu péče pro pacienta s cílem:

- naplnit jeho potřeby,

- racionalizovat péči,

- zabránit fragmentaci péče a redukovat případné zbytné návštěvy specialistů,

- předcházet akutnímu zhoršení stavu i nutnosti hospitalizace,

- oddálit institucionalizaci pacienta s cílem podpořit jeho pobyt v domácím prostředí.

• Podrobné seznámení pacienta (a jeho pečovatele) s plánem péče tak, aby byla zajištěna maximální možná compliance pacienta, seznámení s cíli a časovým rámcem.

• Vydání zprávy pacientovi pro jeho registrující/ dispenzarizující lékaře. V případě potřeby přímé komunikování závěrů se zúčastněnými lékařskými i nelékařskými zdravotnickými profesionály.

• Pravidelné vyhodnocování plánu a jeho modifikace, pokud nepřináší očekávané výsledky a nejeví se jako účelný.

Závěr

Klinické doporučení pro výkon bylo vytvořeno a schváleno výborem ČGGS ČLS JEP na základě mezinárodních doporučených postupů. Výkon byl pilotován v ČR v geriatrických ambulancích v rámci pilotního projektu v roce 2022. Bylo potvrzeno, že čeští geriatři mají zkušenost a odbornou kompetenci v case managementu geriatrického pacienta.

Doporučujeme, aby výkon – pokud bude zařazen do seznamu výkonů – bylo možné vykázat jedině s komplexním nebo cíleným či kontrolním vyšetřením geriatrem – výkony 16021, 16022, resp. 16023, bylo možné ho provést pouze ambulantně, s frekvenčním omezením 1× denně a 6× za rok.

Case management odborně vedený ambulantním geriatrem může přispívat ke zvýšení kvality života seniorů a umožňuje snížení výdajů na zdravotní péči. Lze očekávat, že k tomu povede díky redukci počtu hospitalizací, prevenci komplikací, redukci počtu návštěv u ambulantních specialistů a prevenci institucionalizace. Vzhledem k rostoucímu podílu této skupiny obyvatel v populaci je integrovaná a koordinovaná péče u chronických onemocnění mezinárodně doporučovaná (chronic disease management). Proto je žádoucí vytvářet nové cesty, jak jí dosáhnout. Jednou z těchto cest je bezpochyby zavedení case managementu jako zdravotního výkonu v ambulantní geriatrické péči. 

Korespondenční adresa:

MUDr. Astrid Matějková1

Geriatrické centrum, Pardubická nemocnice

Kyjevská 44, 53203 Pardubice

e-mail: Astrid.Matejkova@seznam.cz