Prevence aterosklerotických kardiovaskulárních příhod u křehčích pacientů

Overview

Kardiovaskulárními příhodami aterosklerotického původu jsou nejčastěji postihovány osoby vyššího věku. U starších pacientů však kromě pokročilých a komplexních změn kardiovaskulárního systému čelíme dalším dlouhodobým onemocněním i následkům jejich léčby. Navíc u starších pacientů narážíme i na odlišnou odpověď na jakoukoli léčbu způsobenou obecně odlišnou farmakodynamikou a farmakokinetikou; tito pacienti také užívají další léky, které mohou s naší léčbou v tomto terénu nevhodně interagovat. Situaci dále komplikuje celkově horší spolupráce pro zhoršené kognitivní schopnosti. Na jedné straně tedy starší pacienti s vysokým kardiovaskulárním rizikem profitují z dobře nastavené léčby kardiovaskulárních onemocnění nejvíce, na straně druhé jsou často více vystaveni jejím nepříznivým účinkům. V některých případech lze však vhodnou léčbou a prevencí kardiovaskulárních onemocnění příznivě ovlivnit také celkový stav pacienta a snížit tak i křehkost. Mezi nejúspěšnější léky v této oblasti patří statiny a některá antihypertenziva. I v pokročilém věku lze navíc výrazně ovlivnit průběh řady onemocnění opatřeními životního stylu. Zmíněnou problematiku jsme se pokusili v tomto článku podrobněji diskutovat.

Klíčová slova:
kardiovaskulární onemocnění – ateroskleróza – starší osoby – léčba – křehkost

Úvod

Kardiovaskulární příhody jsou nejčastěji způsobeny cévním postižením, zejména aterosklerotickými změnami. Nejvíce jsou postihovány osoby vyššího věku. Na počátku cévních změn je většinou subklinický zánět v oblasti cévní stěny, po kterém následují funkční změny typu endoteliální dysfunkce, dále se objevují již detekovatelné morfologické změny, zejména aterosklerotické pláty; dochází k jejich destabilizaci, rupturám, vzniku trombózy s následným uzávěrem tepny a často k fatálním klinickým příhodám⁽¹⁾. Nicméně může dojít i ke stabilizaci těchto změn formou kalcifikace či určitého zajizvení, které již nehrozí vznikem trombózy. Tento aterotrombotický proces je spuštěn téměř výhradně aterogenními lipidovými částicemi. Nicméně dochází i k paralelnímu poškozování cévního, nejvíce tepenného systému snižováním jeho poddajnosti, které již samo o sobě může vést ke zvýšení zátěže levé komory a jejímu následnému selhání. Tento proces je většinou způsoben hypertenzí. Kouření a diabetes mellitus pak dále akcelerují patologické procesy v cévní stěně, případně v myokardu. Teoreticky lze v mladším a středním věku tyto procesy výrazně zpomalit i zastavit vhodným životním stylem, případně agresivnější farmakologickou léčbou, nicméně jedná se stále o převážně teoretickou možnost. S naprostou většinou pacientů se totiž setkáváme již v pokročilé fázi komplexních změn v cévní stěně včetně kompenzačních mechanismů. Extrémně komplikovaná je pak situace u starších pacientů, kdy kromě pokročilých změn kardiovaskulárního systému čelíme dalším, často dlouhodobým onemocněním a následkům jejich léčby. Navíc u starších pacientů narážíme i na odlišnou odpověď na naši léčbu způsobenou jinými distribučními prostory, odlišnou farmakodynamikou a farmakokinetikou; tito pacienti také užívají další léky, které mohou s naší léčbou nevhodně interagovat. Situaci dále komplikuje celkově horší spolupráce pro zhoršené kognitivní schopnosti a například i horší stav chrupu neumožňující dodržovat některá dietní opatření.

Potýkáme se tedy obecně se sníženými fyziologickými rezervami a zvyšováním zranitelnosti vůči různým stresorům, včetně příliš agresivní terapie například hypertenze, hyperglykemie i dyslipidemie. Tento fenomén je obecně nazýván křehkostí, zranitelností, „frailty“, v anglickém jazyce^(2–7). Kromě klasických rizikových faktorů je křehkost starších pacientů nezávislým rizikovým faktorem horší prognózy kardiovaskulárních onemocnění. Patofyziologicky se zřejmě jedná o systémový zánět, který může být klíčovým fenoménem spojujícím buněčné stárnutí, průběh kardiovaskulárních příhod a zmíněnou křehkost. Z hlediska klinické praxe je k určení stupně křehkosti navrhováno a používáno několik kritérií. Jedním z navrhovaných, zahrnujících i kardiovaskulární systém, je například Friedova definice křehkého fenotypu založená v zásadě na pěti kritériích: neúmyslné ztrátě hmotnosti, subjektivním pocitu vyčerpání, nízké fyzické aktivitě, pomalé chůzi a celkové slabosti⁽²⁾.

Nicméně zda je časově náročné stanovení této stupnice („Fried Frailty Scale“) použitelné i v běžné klinické praxi a zda takto jednorázové hodnocení je skutečně dostatečné pro identifikaci křehkosti, není zdaleka jisté. Dalšími příklady je Gill Index; komplex vyšetření kombinující rychlost chůze, stoj na židli, testy rovnováhy a další. Nejpraktičtější postupy jsou založeny na posuzování každodenních aktivit. Závažnost postižení, tedy křehkost, pak lze hodnotit i orientačně od pouhého občasného zapomínání přes opakované až urputné dotazování na stejnou věc po nutnost celodenní péče. V zásadě jsou hlavními cíli primární i sekundární péče z tohoto hlediska především maligní onemocnění, osteoporóza a pády, preventivní očkování a v neposlední řadě právě kardiovaskulární onemocnění. Posledními se v tomto článku budeme zabývat podrobněji, nicméně i další zmíněné cíle péče je nutné brát v potaz při rozhodování o razanci léčebných opatření zaměřených na kardiovaskulární systém.

Kontrola rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění

Hlavními ovlivnitelnými rizikovými faktory kardiovaskulárních onemocnění jsou dyslipidemie, hypertenze, kouření a diabetes mellitus. Bylo opakovaně prokázáno, že jejich kontrola přináší úspěch v prevenci a léčbě makrovaskulárních i mikrovaskulárních (především u diabetes mellitus) poruch. Nicméně pro starší osoby (nad 75–80 let) nejsou tato doporučení jasná, protože máme mnohem méně důkazů z větších studií než u mladších osob a také více obav z příliš agresivní léčby vzhledem ke zmíněné křehkosti. V zásadě stále platí, že osud starších osob s již přítomným kardiovaskulárním onemocněním mohou výrazně a pozitivně ovlivnit čtyři skupiny léků. Jsou to inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEI), blokátory receptoru pro angiotenzin II (ARB), betablokátory, inhibitory hydroxy-metyl-koenzym A reduktázy (statiny) a antiagregační/antikoagulační terapie. Pro primární prevenci kardiovaskulárních příhod naopak dostatek přesvědčivých důkazů nemáme a stále je například diskutován význam screeningu a léčení hypercholesterolemie statiny u pacientů starších 80 let. Nízké hladiny cholesterolu byly skutečně v řadě observačních studií asociovány s četnějšími úmrtími u křehkých starších osob. Podobně i příliš agresivní terapie hypertenze u starších osob může být spojena s horší kardiovaskulární prognózou i horšením kognitivních funkcí^(8–9). Problémy mohou nastat i při agresivní terapii diabetes mellitus, kdy především starší pacienti mohou být vystaveni častějším hypoglykemiím a výrazné retenci tekutin, které právě v této populaci mohou vést k poškození nervové soustavy a kognitivnímu deficitu, k nepřiměřené aktivaci adrenergního systému a k závažným arytmiím či k srdeční insuficienci. Jedním z nejobávanějších stavů starších osob jsou narušené kognitivní funkce. Je však nutné si uvědomit, že opakované mozkové cévní příhody či další kardiovaskulární příhody mohou způsobit demenci nebo jiné kognitivní poruchy samy o sobě, navíc postihují až třetinu pacientů starších 75–80 let. Příliš agresivní kontrola rizikových faktorů těchto onemocnění, zejména hypertenze a hyperglykemie, však může tento stav za určitých okolností zhoršit. Léčebné postupy jako výraznější snižování krevního tlaku, podávání statinů a neuroprotektivních protizánětlivých léků zatím skutečně výrazné pozitivní výsledky ve zlepšování kognitivních funkcí nepřinesly. V současnosti jsou testovány intenzivnější programy zaměřené na vhodnou tělesnou aktivitu, vhodnou stravu a na kognitivní trénink, velké kontrolované studie však chybí. Optimální stav tradičních rizikových faktorů je ukázán v tabulce 1. U většiny pacientů je možné těchto optimálních hodnot dosáhnout, i když opatrnějšími postupy než u mladších osob či pacientů. Konkrétní postupy probereme podrobněji v následujících bodech.

Kouření

S kouřením není samozřejmě vhodné začínat v žádném věku a v každém věku je vhodné s ním skončit. Podle našich dat je však například velice citlivým obdobím přechod do menopauzy u žen, kdy má tento i jinak robustní rizikový faktor ještě větší efekt na progresi aterosklerózy⁽¹⁰⁾ a může tak ovlivnit osud žen ve starším věku. Proto by v některých věkových skupinách mělo být rozmlouvání tohoto zlozvyku ještě důraznější.

Dyslipidemie

Ve většině studií je u starších osob nalézán výrazně slabší vztah mezi aterogenními poruchami lipidového spektra a výskytem kardiovaskulárních příhod než v mladší populaci⁽¹¹⁾. Tyto nálezy lze vysvětlit řadou komplikovaných patologických procesů, jejichž hlavním hybatelem již nemusí být pouze aterogenní lipidy. Navíc v této věkové skupině může situaci komplikovat a tepny poškozovat již přítomná malnutrice (protein energy waisting disease) popsaná u starších osob a/nebo selhávajících ledvin či při dialyzační léčbě⁽¹²⁾. V této populaci často mohou nízké hladiny lipidů způsobené zvýšeným a patologickým katabolismem paradoxně znamenat horší prognózu (takzvaná obrácená epidemiologie). Nicméně absolutní riziko kardiovaskulárních příhod je ve skupině starších osob nesmírně vysoké a efekt léčby statiny stále pozitivní a výrazný⁽¹³⁾, u dalších léků často doporučovaných starší osobám taková data nemáme. Otázkou je, zda nedávno zpřísněných cílových hodnot LDL-cholesterolu uvedených v tabulce 1 má být dosaženo za každou cenu i u starších osob ve velmi vysokém riziku. Právě starší osoby jsou totiž citlivější k nežádoucím účinkům statinů, především k myopatii⁽¹⁴⁾. Nicméně se zde jedná o řadu příčin, užívání dalších léků s možnými interakcemi, současně sníženou funkci ledvin a jater, zhoršené kognitivní funkce a možnost užívání vyšších dávek, než je doporučeno; samotné statiny jako skupina jsou v tom v zásadě nevinně. Nebyl ani potvrzen jejich často v médiích zmiňovaný nepříznivý vliv na kognitivní funkce, což potvrdily i dvě rozsáhlé metaanalýzy^{(15, 16)}.

Z praktického hlediska je dobré si uvědomit, že například i v léčebnách dlouhodobě nemocných, kde jsou často pacienti upoutáni trvale na lůžko, mohou statiny hrát důležitou roli. Ischemická cévní mozková příhoda poměrně častá i u ležícího pacienta, která dále znemožní polykací akt, může být zcela devastující a léčba statinem dokáže toto riziko výrazně snížit. Tedy i u starších osob by statiny měly být lékem zcela na počátku seznamu a měly by dostat přednost před téměř všemi ostatními léky, syntetickými vitaminy počínaje a naprostou většinou nootropik konče, o nesteroidních antirevmatikách užívaných mimo kontrolu lékařů ani nemluvě (viz dále). V zásadě se u vysoce rizikových pacientů (po již proběhlé koronární příhodě) s řadou přidružených onemocnění a rozsáhlou léčbou lze spokojit s 50% poklesem LDL-cholesterolu proti původním hodnotám a nedosahovat hladin pod 1,3 mmol/l vysokými dávkami vysoce účinných statinů. U biologicky mladších pacientů, bez dalších závažných přidružených onemocnění by však mohla být tato terapie jistě razantnější.

Hypertenze

V zásadě jsou cílové hodnoty krevního tlaku stejné jako u mladších osob – optimální hodnoty jsou mezi 130–140/80–90 mmHg, nicméně jich dosahujeme pomaleji. U velmi starých osob s významnými stenózami karotických či končetinových tepen se často spokojíme s hodnotami 140–150 mmHg. Zásadní je odhalit posturální hypotenzi, velmi častý fenomén u starších pacientů, který velmi komplikuje léčbu, ohrožuje pacienty pády a je spojen i s horší celkovou prognózou. Především u starších osob je tedy vhodné změřit tlak po 2–3 minutách vestoje a vyloučit výrazný pokles systolického krevního tlaku (o více než 15 mmHg) a diastolického krevního tlaku (o více než 5 mmHg). V zásadě se u většiny starších osob spokojíme s hraničními či mírně vyššími hodnotami krevního tlaku a případné hypertenzní špičky řešíme jednorázově podáním 12,5–25 mg captoprilu. I na základě randomizované studie HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial)⁽¹⁷⁾ u velmi starých osob nad 80 let je doporučeným cílem krevní tlak u pacientů starších 80 let 150/80 mmHg i proto, aby se co nejvíce zabránilo hypotenzním příhodám. U pacientů starších 80 let by také jindy preferované inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu a thiazidová diuretika měly být na stejné úrovni jako například blokátory kalciového kanálu^{(8, 9)}. Také by i přes vysoké kardiovaskulární riziko a původně vysoké hodnoty krevního tlaku neměla být zahajována léčba podáváním vysokých dávek antihypertenziv či jejich kombinací („start low, proceed slow“).

Diabetes mellitus

Cílová hladina hemoglobinu A_1c by měla být méně než 7,5 % u zdravých starších pacientů, ale postačí méně než 8,5 % pro osoby s délkou života omezenou na méně než 5 let. Nicméně rizika a přínosy těsné kontroly hladiny glukózy u starších pacientů se stále hodnotí. Tomuto tématu je věnován speciální článek v tomto čísle.

Antiagregancia

V zásadě je vhodné je podávat pouze jasně symptomatickým pacientům, tedy pacientům s již prokázanou ischemickou chorobou srdeční, po ischemické cévní mozkové příhodě nebo se symptomatickou ischemickou chorobou dolních končetin. V takzvané primární prevenci se nepodařilo významný přínos podávání antiagregační léčby prokázat. U starších pacientů je riziko krvácení mnohem vyšší, jsou navíc často již léčeni pro fibrilaci síní antikoagulační léčbou. Zásadní jsou i přidružená onemocnění. Na jednu stranu i rozsáhlejší krvácení nemusí mít pro člověka s dobrou fyziologickou rezervou vážnější následky a je možné být v této skupině s léčbou mírně odvážnější. Naopak u křehčích pacientů může velice rychle a nevratně poškodit řadu životně důležitých orgánů a musíme být opatrnější. Je však dobré mít na paměti, že podobně jako u statinů dokáže antiagregační i antikoagulační léčba zabránit devastujícím mozkovým příhodám (18), a je tedy někdy vhodné určité riziko z tohoto pohledu podstoupit a zajistit pacienty například inhibitory proteinového kanálu.

Zdravá strava a nezdravé léky

Zásadní jsou opatření životního stylu, zejména stravování. Je-li možné, je nejvhodnější, aby pacienti konzultovali specializované nutriční terapeuty a zabránilo se tak příliš jednostranné dietě, často vedoucí k malnutrici. Obecně lze doporučit středomořskou stravu, u které máme nejspolehlivější data^{(19, 20)}. Nejlépe je začít již ve středním věku, existují důkazy, že právě v tomto období by se mohlo předejít jak kardiovaskulárním obtížím, tak křehkosti, tedy výrazně snížit výskyt chronických onemocnění a závažných poruch kognitivních a fyzických funkcí. Na druhou stranu například u pacientů s opakovanými atakami divertikulitidy nebudeme trvat na větším množství hrubé vlákniny v potravě – a budeme jejich nutriční stav řešit individuálně, ideálně ve spolupráci s nutričním terapeutem. Je také dobré vědět, že existují léky, které mohou pacienty vystavit vyššímu riziku, jež nemáme jako lékaři pod kontrolou a které jsou především staršími pacienty užívány v poměrně velkém množství. Jedná se prakticky o všechna nesteroidní antirevmatika⁽²¹⁾, jejichž užívání bylo spojeno se zvýšeným rizikem akutního infarktu myokardu. Nástup rizika nastává již v prvním týdnu při vysokých denních dávkách (celekoxib > 200 mg, diklofenak > 100 mg, ibuprofen > 1200 mg a naproxen > 750 mg). Také je třeba znát léky, které sice pod kontrolou máme, ale mohou zatížit vaskulární systém, jedná se především o kortikoidy a léky k terapii malignit^{(22, 23)}.

Závěr

Na jedné straně starší pacienti mohou výrazně profitovat z vhodné léčby a prevence nejčastějších kardiovaskulárních onemocnění, v absolutních číslech více než mladší populace (24). Na druhé straně je třeba si uvědomit, že u starších pacientů je řada faktorů, které je mohou vystavit většímu riziku nežádoucích účinků. Nicméně i obávaná křehkost starších pacientů je velice dynamický a tím i velice ovlivnitelný proces, tedy do určité míry reverzibilní. Vhodnou léčbou a prevencí kardiovaskulárních onemocnění lze často příznivě ovlivnit i celkový stav pacienta, včetně diskutované křehkosti, již ve středním věku. Obecné shrnutí postupu u starších osob prezentuje tabulka 2.

Podpořeno MZ ČR – RVO (Institut klinické a experimentální medicíny – IKEM), IČ 00023001 a projektem Ministerstva zdravotnictví koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00064203 FN MOTOL.

doc. MUDr. Jan Piťha, CSc.

Interní klinika 2. LF UK a FN Motol,

Centrum experimentální medicíny IKEM, Praha

doc. MUDr. Jan Piťha, CSc.

e-mail: jan.pitha@fnmotol.cz

Působí jako kardiolog a internista, zabývá se především cévním postižením, jeho mechanismy a možnostmi prevence a léčby. V současné době pracuje na Interní klinice Fakultní nemocnice Motol, zároveň jako vedoucí Laboratoře pro výzkum aterosklerózy v Centru experimentální medicíny IKEM. Mezi jeho hlavní profesní zájmy patří genetické studie interakce gen–prostředí, detekce známek preklinické aterosklerózy a kardiovaskulární onemocnění u žen. Věnuje se klinické, pedagogické i výzkumné činnosti; je autorem a spoluautorem více než 200 domácích i zahraničních publikací. V roce 2000 dostal Cenu České společnosti pro hypertenzi za publikační činnost. V letech 2011 a 2012 obdržel Prusíkovu cenu České angiologické společnosti za nejlepší publikaci v oboru cévních onemocnění. Je předsedou Fóra zdravé výživy, vědeckým sekretářem České společnosti pro aterosklerózu a Secretary General International Union of Angiology.