CHOPN – novinky v diagnostice a léčbě

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) patří mezi nejčastější respirační onemocnění. Největším rizikovým faktorem CHOPN je kouření cigaret. Nová mezinárodní doporučení pro klasifikaci, diagnostiku a léčbu CHOPN přináší GOLD 2017. Podle nových doporučení je kladen důraz na respirační symptomy onemocnění. Hlavním cílem léčby stabilní CHOPN je snížení výskytu a intenzity symptomů a rizika exacerbací. S tím souvisí zlepšení kvality života, zpomalení progrese nemoci, zvýšení tolerance fyzické zátěže, prevence akutních exacerbací a prodloužení života. Léčba CHOPN vyžaduje individuální a multidisciplinární přístup. Pokud onemocnění dospěje do terminální fáze, je důležité rozhodnout včas o limitech další péče.

Klíčová slova:
CHOPN – GOLD 2017 – symptomy a exacerbace CHOPN – bronchodilatační léčba – terminální fáze CHOPN

Úvod

Chronická obstrukční plicní nemoc patří v současnosti mezi nejčastější respirační onemocnění, jehož incidence celosvětově narůstá, ovlivňuje délku a kvalitu života a s tím souvisí i nezanedbatelný ekonomický dopad. Největší rizikový faktor – kouření tabákových výrobků – je často podceňován. Přitom se jedná o faktor nejlépe prozkoumaný a ovlivnitelný. Diagnostika a léčba CHOPN v České republice (ČR) se řídí národním Doporučeným postupem České pneumologické a ftizeologické společnosti (ČPFS) z roku 2012, který sleduje dokumenty a strategii GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease). Poslední strategie GOLD 2017 byla publikována v listopadu 2016 a přináší několik zásadních změn, které se týkají definice, klasifikace i léčby CHOPN.

Definice CHOPN

Chronická obstrukční plicní nemoc je časté, preventabilní a léčitelné onemocnění, které je charakterizováno přetrváváním respiračních symptomů a limitací průtoku vzduchu v dýchacích cestách v důsledku abnormalit dýchacích cest a/nebo alveolů. Tyto abnormality jsou obvykle navozeny signifikantní expozicí škodlivým částicím nebo plynům⁽¹⁾.

Nová definice zdůrazňuje respirační symptomy. V klinické praxi je právě míra symptomů tím faktorem, který obvykle pacienta vede k vyhledání lékařské péče, a naopak snaha lékaře je obvykle zásadní měrou zaměřena právě na zmírnění symptomů⁽²⁾. Abnormality dýchacích cest zahrnují jednak zánět, tedy bronchitidu a obstrukční bronchiolitidu, jednak také strukturální změny plicního parenchymu – například plicní emfyzém a remodelaci dýchacích cest.

Pro nemocné s CHOPN je typická interindividuálně variabilní tendence k progresivnímu zhoršování plicních funkcí. Patofyziologicky jde o vystupňovanou a prolongovanou zánětlivou reakci geneticky predisponovaného organismu na dlouhodobou inhalační expozici škodlivým částicím a plynům⁽³⁾.

CHOPN je značně heterogenní nozologická jednotka, která zahrnuje plicní i mimoplicní postižení. Mimoplicní postižení nacházíme v horních dýchacích cestách, kardiovaskulárním a muskuloskeletálním systému⁽³⁾.

Epidemiologie a rizikové faktory

Incidence a prevalence CHOPN celosvětové narůstá. Souvisí to se stárnutím populace a se stoupající inhalační zátěží. Odhadovaná prevalence se pohybuje mezi 4–10 % populace. Riziko vzniku CHOPN ve věku 80 let dosahuje téměř 30 %⁽⁴⁾. Rizikovým faktorem číslo jedna je kouření tabákových výrobků. Ve věku 65–70 let trpí CHOPN až 50 % kuřáků. Kuřáci mívají těžší symptomy, výraznější mortalitu a rychlejší pokles plicních funkcí v porovnání s nekuřáky trpícími CHOPN. Ženy kuřačky mají, při stejné cigaretové zátěži, více symp­tomů než muži kuřáci. Dalšími rizikovými faktory kromě aktivního kouření je pasivní kouření (zejména v dětství), dlouhodobá inhalace průmyslových exhalací, dlouhodobé vdechování zplodin z dopravy a ze spalování fosilních paliv a biomasy, práce v zemědělství, časté infekce v dětství a jiné. Z vnitřních faktorů je to zejména dědičná deficience alfa1-antitrypsinu a další genetické faktory.

Klinický průběh a fenotypy CHOPN

Podle dominantních klinických projevů je snaha rozdělit pacienty s CHOPN do skupin – fenotypů – podle doporučení České pneumologické a ftizeologické společnosti (ČPFS).

Nejčastějším a nejvýraznějším klinickým projevem je pocit dušnosti. Dušnost vzniká nejdříve při větší fyzické aktivitě, následně při běžných denních činnostech a pak i v klidu. Dalšími symptomy jsou exspirační pískoty a vrzoty, pocity stažení na hrudníku, únava a snížená tolerance zátěže. Pacienti s CHOPN často trpí kašlem. Pokud je kašel produktivní, hovoříme o bronchitickém fenotypu CHOPN. Pacienti s dušností, ale s dlouhodobou nepřítomností chronické expektorace mají emfyzematický fenotyp⁽³⁾. Fenotyp CHOPN s bronchiektaziemi se projevuje expektorací hnisavého sputa, někdy i s přítomností krve a opakovanými infekcemi dýchacích cest.

CHOPN má tendenci k postupnému klinickému zhoršování. Relativně stabilní průběh CHOPN může být intermitentně přerušován atakami akutního zhoršení, pokud tato zhoršení trvají ≥ 3 dny a vedou k nutnosti léčby antibiotiky a/nebo systémovými kortikosteroidy, mluvíme o tzv. exacerbacích onemocnění. Příčinou exacerbací jsou často respirační infekce a znečištěné ovzduší. Pacienty s výskytem ≥ 2 epizod akutních exacerbací za posledních 12 měsíců nazýváme frekventními exacerbátory.

Někteří pacienti s CHOPN mají tendenci k poklesu tělesné hmotnosti (BMI < 21 kg/m²), zejména netukové, tj. svalové tkáně. U těchto subjektů hovoříme o přítomnosti fenotypu tzv. plicní kachexie. Důležitý je ještě překryvný fenotyp CHOPN s bronchiálním astmatem.

Přehled všech fenotypů ukazuje obrázek 1.

Diagnostika a klasifikace CHOPN

V diagnostice CHOPN má nezastupitelnou roli anamnéza přítomnosti rizikových faktorů, klinické symptomy, důležitý je fyzikální nález exspiračních pískotů a známek plicní hyperinflace. Ke správnému stanovení diagnózy a zhodnocení závažnosti obstrukční ventilační poruchy je nezbytné spirometrické vyšetření. Spirometrickým kritériem omezení průtoku vzduchu v dýchacích cestách zůstává postbronchodilatační hodnota poměru FEV1/FVC < 0,7⁽¹⁾. Provedení a hodnocení spirometrického vyšetření je ovlivněno několika důležitými faktory, mezi které patří věk, svalová síla, kognitivní stav pacienta a schopnost provedení potřebných manévrů.

Strategie GOLD 2017 doporučuje kombinované hodnocení CHOPN, při němž hodnotí stadium a skupinu. Hodnocení závažnosti CHOPN oddělilo posouzení spirometrického nálezu (stadium 1–4) od závažnosti symptomů a rizika exacerbací (skupina A–D)⁽⁵⁾ (obr. 2).

Závažnost symptomů se hodnotí pomocí škály COPD Assessment Test (CAT) a hodnocení dušnosti pomocí Modified British Medical Research Council (mMRC skóre) (tab. 1, 2).

Léčba stabilní CHOPN

Podle doporučení GOLD 2017 je hlavním cílem léčby stabilní CHOPN snížení výskytu a intenzity symptomů a rizika exacerbací. S tím souvisí zlepšení kvality života, zpomalení progrese nemoci, zvýšení tolerance fyzické zátěže, prevence akutních exacerbací, prodloužení života⁽³⁾.

Základem léčby a podmínkou jejího úspěchu je eliminace vyvolávajících inhalačních rizikových faktorů. Komplexní léčba CHOPN zahrnuje řadu farmakologických a nefarmakologických postupů, které vychází z aktuálních mezinárodních doporučení. Podle doporučení ČPFS se léčba CHOPN řídí skupinou (A–D) a fenotypem. Léčebná doporučení ČPFS lze rozdělit na čtyři postupné kroky:

1. redukce škodlivé inhalační expozice
2. zavedení paušální medikace indikované pro všechny nemocné s CHOPN, zahrnující i léčebné intervence zaměřené proti komorbiditám
3. provedení souboru specifických léčebných opatření zaměřených proti specifické variantě CHOPN konkrétního pacienta – fenotypicky cílená terapie
4. léčba respiračního selhávání a specifická péče o terminální fázi tohoto onemocnění⁽³⁾ (obr. 3).

Farmakologická léčba

Metodou volby léčby CHOPN je inhalační cesta podání léků. Inhalačně podané léky působí přímo v dýchacích cestách, kde ve srovnání s perorálním podáním dosahují vyšších koncentrací s významně nižším rizikem nežádoucích účinků a rychlejším nástupem účinku úlevových léků. Pro každého pacienta je vhodné individuálně zvolit lék, dávkovací režim a inhalační systém (IS). Při výběru inhalačního systému je kromě předchozích zkušeností s IS a preferencí pacienta nutno brát v úvahu věk, kognitivní stav, stav zraku, manuální zručnost a sílu a schopnost správného a efektivního provedení inhalačního manévru⁽⁶⁾.

Inhalační systémy můžeme rozdělit do tří skupin:

• aerosolové dávkovače (MDI – metered dose inhaler)
• IS pro práškovou formu (DPI – dry powder inhaler)
• nebulizátory.

Algoritmus farmakologické léčby CHOPN podle GOLD 2017 se dá shrnout do následujících bodů:

Ve všech stadiích kromě stadia A jsou doporučovány LABA (dlouhodobě působící β-agonisté) a LAMA (dlouhodobě působící anticholinergika) nebo jejich kombinace. U pacientů s častými exacerbacemi lze uvažovat o přidání inhalačního kortikosteroidu (IKS), u pacientů s častými exacerbacemi a současnou přítomností chronické bronchitidy a FEV₁ < 50 % lze uvažovat o přidání roflumilastu.  Důležitou novinkou ve strategii léčby CHOPN podle GOLD 2017 je možnost stupňování a snižování léčby⁽⁷⁾.

Další složkou paušální léčby je vakcinace proti chřipce a proti pneumokoku pro osoby s FEV₁ < 40 % n. h. a/nebo pro nemocné > 65 let a u všech mladších s přítomností kardiálních komorbidit⁽⁸⁾.

Kromě léčby samotné CHOPN je důležitá léčba komorbidit: kardiální komorbidity se mohou léčit betablokátory (s výhodou beta₁ selektivní). Léčba osteoporózy, deprese a kachexie má pozitivní efekt na současně probíhající plicní rehabilitaci.

U pacientů s deficitem s dědičným deficitem proteinázového inhibítoru α₁- antitrypsinu je indikována jeho substituce.

Doporučený postup ČPFS má pro každý fenotyp CHOPN přesně definovanou léčbu.

Nefarmakologická léčba

Základem nefarmakologické léčby je plicní rehabilitace, nutriční podpora a psychosociální pomoc. Při poklesu FEV₁ < 50 % normálních hodnot (n. h.) je plicní rehabilitace považována za nezbytnou součást terapie. Plicní rehabilitace zahrnuje pravidelnou aerobní aktivitu a techniky respirační fyzioterapie. Speciální možností léčby pro exaktně indikované pacienty s heterogenním plicním emfyzémem jsou bronchoskopické volumredukční výkony.

Léčba exacerbace CHOPN

Exacerbace CHOPN je akutní událost charakterizovaná zhoršením obtíží nemocného, které přesahuje denní kolísání a vede ke změně léčby⁽⁹⁾.

Exacerbace CHOPN znamená pro pacienta vždy závažnou událost, která může negativně ovlivnit průběh onemocnění. Exacerbace může být vyvolána řadou faktorů. Nejčastější z nich je respirační infekt⁽³⁾.

Jako úvodní úlevová léčba exacerbace CHOPN jsou doporučovány SABA (krátkodobě působící β-agonisté), případně spolu se SAMA (krátkodobě působící anticholinergika). Základem úspěšné terapie je pravidelná léčba LABA a LAMA. Součástí léčby exacerbace CHOPN bývají často kortikosteroidy, které by však neměly být podávány déle než 5–7 dnů, antibiotika jsou indikována při známkách zánětu nebo expektoraci hnisavého sputa. Metylxantiny se paušálně nedoporučují pro riziko nežádoucích účinků. Indikací použití neinvazivní plicní ventilace je akutní respirační insuficience, respirační acidóza a celkové vyčerpání pacienta.

Léčba terminální CHOPN

CHOPN je velmi závažné onemocnění s výrazným mortalitním potenciálem. Jeho preterminální/terminální fáze bývá spojena s:

• opakovanými atakami akutního zhoršení chronické respirační nedostatečnosti
• selháváním pravého srdce
• plicní infekcí
• dekompenzací závažných interních komorbidit⁽³⁾.

Součástí léčby terminální fáze CHOPN je oxygenoterapie, neinvazivní plicní ventilace, transplantace plic. Všechny uvedené terapeutické možnosti mají přísná indikační kritéria.

Klinickým projevem terminální fáze CHOPN je nezvladatelná klidová dušnost. Součástí její léčby jsou opiáty, benzodiazepiny nebo inhalační léčba furosemidem.  Důležitou podmínkou citlivě vedené léčby terminální fáze onemocnění je informovanost pacienta a jeho nejbližšího okolí.

Závěr

CHOPN je onemocnění léčitelné, ale není vyléčitelné. Nezbytnou a často podceňovanou podmínkou úspěšné léčby je zanechání kouření, případně odstranění dalších rizikových faktorů. V současné době je k dispozici víc typů inhalačních systémů, ale optimální IS neexistuje. Při výběru IS je nevyhnutelné zohlednit stadium nemoci, věk, svalovou sílu, kognitivní stav, manuální zručnost a schopnost pacienta správně provést inhalační manévr. Proto je třeba edukace, praktický nácvik a opakované kontroly správnosti inhalační techniky. Nesprávná inhalační technika bývá nejčastější příčinou selhání léčby. Nezbytnou součástí léčby CHOPN je plicní rehabilitace. Léčba CHOPN vyžaduje individuální a multidisciplinární přístup. Pokud onemocnění dospěje do terminální fáze, je důležité rozhodnout včas o limitech další péče.

MUDr. Stanislava Potrepčiaková

Klinika nemocí plicních a TBC LF MU a FN Brno

---

MUDr. Stanislava Potrepčiaková

e-mail: potrepciakova.stanislava@fnbrno.cz

Působí jako pneumoložka, zabývá se především poruchami dýchání ve spánku, chronickými onemocněními plic, diagnostikou a léčbou závislosti na tabáku. V současné době pracuje na Klinice nemocí plicních a TBC Fakultní nemocnice Brno. Je vedoucí Centra pro léčbu pro Závislé na tabáku. Je autorkou  preventivního projektu pro školy „Proč říct NE cigaretám“, který funguje od roku 2014 v Brně a jihomoravském kraji. Podílí se na realizaci různých osvětových a preventivních akcí ve spolupráci s Magistrátem města Brna a s Krajským úřadem.