Profylaxe posttraumatické epilepsie

Overview

Posttraumatická epilepsie je jedním z nejvýznamnějších dlouhodobých následků poranění mozku. V současné době se rozlišují akutní epileptické záchvaty v časné fázi poranění, tyto vyžadují pouze přechodnou léčbu omezenou na dobu léčby poranění. Tzv. profylaktická léčba nezabrání vývoji epileptického ložiska. Pozdní posttramuatická epilepsie se většinou vyvine do 2–5 let od úrazu. Pravděpodobnost rozvoje je podmíněna charakterem a tíží poranění. Tato je pak léčena standardně podle zásad léčby epilepsie obecně. Postižení jsou stigmatizovaní nejen samotnými záchvaty, ale i zhoršením sociálních podmínek ve smyslu obtížnější zaměstnatelnosti, omezením v řízení motorových vozidel a obecně horším společenským uplatněním.

Klíčová slova:
epilepsie – trauma – profylaxe – společenské uplatnění

Základní informace o epilepsii

Epilepsie je relativně časté, chronické neurologické onemocnění, které se projevuje opakovanými epileptickými záchvaty objevujícími se za normálních životních okolností a to bez zjevné provokace. V dospělé populaci obyvatel industrializovaných zemí (USA, Evropa) se uvádí prevalence mezi 0,5–0,8 %. Prevalence je výrazně věkově specifická: od narození do adolescence stoupá, v dospělosti dosahuje výše uvedených hodnot a nové případy jsou kompenzovány remisemi, případně mortalitou. K dalšímu vzestupu dochází ve stáří po 60.–65. roce věku nad 1 %, po 80. roce nad 1,4 %.

Incidence epilepsie je 30–50 případů (za 1 rok na 100 000) a má významnou věkovou závislost: v 1. roce života je vysoká, v dětství a adolescenci klesá, ve středním věku má křivka tvar plateau, ve stáří opět stoupá. První epileptický záchvat je po 65. roce 2x častější než mezi 26.–64. rokem. Přibližně 25–30 % všech nově diagnostikovaných epilepsií vzniká ve stáří, ve věku nad 65 let. Prognóza je v naprosté většině dobrá, kompenzace onemocnění dosahuje přes 70 % nemocných, obvykle při monoterapii a při nižších dávkách léků. Vzhledem k tomu, že světová populace obecně stárne, je aktuální i problematika epilepsie ve stáří (obr. 1).

Etiologie. Obecně zůstává etiologie nezjištěna přibližně u 70 % epileptiků, ve stáří je tato hodnota nižší. Faktory cerebrovaskulární 30–40 %, tumory včetně metastáz 10–14 %, atroficko-degenerativní onemocnění (včetně Alzheimerovy demence) 7–14 %, faktory toxicko-metabolické 10–12 %, jiné a nepoznané faktory: kryptogenní 20–30 %, trauma 5–7 %. V dospělosti a ve stáří se uplatňuje častý podíl provokačních vlivů. Častý je abúzus alkoholu a některých léků, abstinenční epileptické záchvaty, provokace léky, zvláště psychofarmaky starší generace. V případě rozhodujícího vlivu provokujících faktorů nehovoříme o epilepsii, ale o záchvatech „provokovaných“, záchvatech vázaných na mimořádné životní okolnosti. Léčba pak spočívá především v eliminaci provokujících vlivů, nikoli v přímočarém nasazení dlouhodobé antikonvulzivní léčby.

Vliv traumatu

Z mnoha provedených studií zkoumajících souvislost mezi úrazem hlavy a vznikem posttraumatické epilepsie nevyplývá, že by tato etiologie byla tak častá, jak je obecně v povědomí. Je nutné odlišit akutní symptomatické záchvaty jako projev reakce mozku na náhle vzniklé poškození a rozvoj posttraumatické epilepsie se spontánně se opakujícími záchvaty. Prognosticky je větší riziko vzniku epilepsie u těžkých poranění mozku s krvácením a u poranění střelných. Naopak prostá komoce mozku bez kontuzního poranění sotva může být považována za příčinu epilepsie. U tohoto nejlehčího typu úrazu je nutné pátrat po jiné příčině epilepsie. Nezávažné trauma hlavy v anamnéze bývá často mylně považováno za příčinu epilepsie.

Posttraumatický epileptický záchvat. Epileptické záchvaty, vzniklé po mechanickém poškození mozku, nemusí znamenat, že se rozvine posttraumatická epilepsie. Po těžkém kraniocerebrálním traumatu (KCT) je indikována přechodná antiepileptická medikace jako prevence záchvatů, které mohou zhoršit prokrvení mozku a nárůst intrakraniálního tlaku. Asi 5–7 % osob po těžkém KCT má alespoň jeden epileptický záchvat. Časný epileptický záchvat je do týdne (dle některých prací do měsíce od KCT). Zejména u dětí a těžkých KCT je riziko rozvoje epileptického statu 10–20 %. Příčinou časných záchvatů je nejspíše edém, roztržení tkáně, kontuze, krvácení, vyplavení glutamátu, poškození tkáně volnými radikály. Roli hraje lokalizace poranění a menší roli hraje i genetika. Dlouhodobá „preventivní“ antiepileptická medikace nezabrání epileptogenezi, naopak může zvýšit riziko záchvatů.

Posttraumatická epilepsie. Jen u 20–25 % osob s časným epileptickým záchvatem se rozvine do 2–5 let posttraumatická epilepsie. Vzniká jen u 3 % pacientů bez časných epileptických záchvatů. Zásadním faktorem rozvoje posttraumatické epilepsie je tíže poranění, riziko rozvoje se zvyšuje s věkem na rozdíl od časných záchvatů, kde je větší riziko u dětí a mladších. Příčinou epileptogeneze je poškození neuronové sítě, vytváření nových dráždivějších axonů a synapsí, rozpadové produkty železa poškozují tkáně cestou volných radikálů, lipidových peroxidáz apod. Dochází k vyplavování excitačního glutamátu s následným poškozením receptorů a následně neuronů. Uplatňuje se tzv. „kindling“, fixující patologické excitační okruhy a tím fixující epileptickou aktivitu. Protože neexistuje specifická léčba, která by rozvoji posttraumatické epilepsie zabránila, není u lidí bez záchvatů doporučena „preventivní“ dlouhodobá antiepileptická medikace.

Prevence. Doporučuje se obecná prevence úrazů: helmy, dětské sedačky apod. Mezi nejrizikovější faktory patří: doprava, jízda na kole, jízda na koni, hokej, lyžování, snowboarding, horolezectví, kontaktní sporty, práce ve výškách, pohyb na kluzkém povrchu…

Diagnostika, dispenzarizace. V akutní fázi se provádí CT mozku, v následném sledování se využívá MR mozku, EEG, laboratorní vyšetření (hladiny antiepileptik, biochemie, krevní obraz). U dispenzarizovaných pacientů s posttraumatickou (stejně jako jinou) epilepsií se doporučuje pravidelná kontrola jednou za 3 měsíce, v případě nedokonalé kompenzace častější kontroly podle potřeby (obr. 2, 3).

Kvalita života pacientů s epilepsií

Kvalitu života ovlivňují frekvence a tíže epileptických záchvatů, psychické změny v období záchvatu, psychické změny v mezizáchvatovém období, omezení v soukromém životě, omezení pracovní, omezení běžných denních aktivit, strach z možného následujícího záchvatu, nežádoucí účinky antiepileptik, ekonomické omezení v důsledku epilepsie, chronická konzumace návykových látek za účelem zlepšení psychického stavu, poruchy paměti a učení, pocity smutku, sklíčenosti, nedostatek energie, omezení pro řízení motorového vozidla. Podle definice WHO se u pacientů s epilepsií mění percepce (vnímání) pozice v jejich životě, kontextu jejich kultury a hodnotového systému, ve vztahu k osobním cílům, očekáváním, normám a obavám. Jedná se o velice široký koncept ovlivněný fyzickým zdravím, psychickým stavem, osobním vyznáním, sociálními vztahy a vztahem ke klíčovým oblastem životního prostředí jedince. Hlavním cílem komplexní léčby epilepsie je zlepšení kvality života, nikoliv pouze potlačování záchvatů. Důležitými faktory prevence a dobré kvality života jsou tělesné, duševní a sociální zdraví, samostatnost, nezávislost, dobré ekonomické a sociální zázemí, zaměstnání, dobré osobní vazby. Vlastní projevy epilepsie, např. záchvaty, jsou poměrně řídké, psychosociální problémy a důsledky dlouhodobého užívání antiepileptik však provázejí člověka po celý život a jsou často chronické. Právě tyto komplikace omezují často jedince mnohem víc než samotné onemocnění. Hloubka jejich dopadu je individuální.

Chování jedince s epilepsií. Epilepsie je chronické onemocnění, které více či méně ovlivňuje psychiku postiženého. Až polovina pacientů s epilepsií trpí psychickými problémy. Nejčastější jsou poruchy nálady, úzkostné poruchy, depresivní porucha, panické ataky.

Závěr

Podstatnou roli v prevenci posttraumatické epilepsie má obecná prevence úrazů.

Při vzniku kraniocerebrálního poranění je nezbytné provést pečlivé komplexní vyšetření včetně neurologického a nejlépe i EEG a neurochirurgické ošetření, v závislosti na charakteru poranění.

Při vzniku časných epileptických záchvatů se doporučuje přechodná léčba antiepileptiky po dobu léčby poranění.

Při rozvoji posttraumatické epilepsie je indikována adekvátní léčba epilepsie za pravidelných kontrol neurologem či epileptologem.

MUDr. Miroslav Moráň

Neurologická klinika FN Brno

MUDr. Miroslav Moráň

e-mail: m.moran@fnbrno.cz

Atestoval z neurologie (1982), specializoval se na spánkovou medicínu a epileptologii (1987). Od roku 1990 pracuje jako vedoucí lékař EEG a spánkové laboratoře Neurologické kliniky FN Brno. Věnuje se vědecko-výzkumné a pedagogické činnosti, je autorem a spoluautorem řady článků a monografií v oblasti epileptologie a spánkové medicíny.Je členem společností pro výzkum spánku a spánkovou medicínu – české i evropské, a členem komise pro udělování akreditace spánkových laboratoří.