Psychomotorický neklid a jeho léčba z pohledu gerontopsychiatrů (kazuistická sdělení)

Autoři se zamýšlejí nad problematikou chápání psychopatologického spektra „neklid – agitovanost – agresivita“ v běžné klinické praxi, dále pak přinášejí stručný souhrn terapeutických přístupů v managementu zvládání neklidu u hospitalizovaných seniorů. Zdůrazněn je diferenciálně diagnostický pohled na problematiku neklidu u hospitalizovaných seniorů, což je demonstrováno třemi volně připojenými kazuistikami, mapujícími příběhy pacientek přijatých k hospitalizaci na ženském gerontopsychiatrickém oddělení Psychiatrické léčebny v Kroměříži.

Klíčová slova:
neklid – agitovanost – agresivita – senioři – hospitalizace na gerontopsychiatrickém oddělení

Úvod

Psychomotorický neklid je v gerontopsychiatrické praxi jedním z nejčastějších důvodů, proč bývá senior odesílán k hospitalizaci na gerontopsychiatrické lůžko. Tento neklid bývá jedním z nejzřejmějších příznaků duševních chorob ve stáří, zpravidla je rozpoznatelný již laicky a bývá netolerovanou zátěží v péči o duševně nemocné seniory na všech úrovních (od rodinných příslušníků až po sociální a zdravotní pracovníky). Problematika psychomotorického neklidu v gerontopsychiatrii je mnohá:

1. Panuje terminologická nejednotnost v přesném vymezení pojmu „neklid“ a „neklidný pacient“, a to v kontinuu psychomotorický neklid – agitovanost – agresivita.
2. Pokud odesílá pacienta k hospitalizaci na gerontopsychiatrii praktický lékař, je přesnější diagnostika „neklidu“ (a tím spíše psychiatrické diagnózy) věcí rozdílné úrovně psychiatrické erudice či zkušenosti daného konkrétního praktického lékaře.
3. Pokud je senior odeslán k hospitalizaci ambulantním psychiatrem, bývá zpravidla tento lékař pod časovým tlakem přeplněné ambulance a nebývá výjimkou, že parere k hospitalizaci pacienta vypisuje ve spěchu, někdy dokonce bez přítomnosti samotného pacienta, a opírá se pouze o nepřímé reference o „neklidu“ pacienta od rodinných příslušníků.
4. Značně nepřehledná je problematika pojetí „neklidu“ u pacientů/klientů v prostředí sociálních zařízení typu domov s pečovatelskou službou, domov pro seniory či domov se zvláštním režimem. Pod pojmem „neklid“ se snadno může skrýt problematika mezilidských vztahů či konfliktního prostředí sociálního zařízení či přímo snaha vyslat „obtížného pacienta“ k hospitalizaci s cílem krátkodobého odpočinku pro personál těchto zařízení.
5. Problematická může být i situace na somatických odděleních nemocnic. Nelze vyloučit tyto jevy:
   • a) fenomén blížícího se víkendu s tendencí „mít volná lůžka“ na oddělení před víkendem
   • b) fenomén drahého pacienta – pacient se pro zdravotnické zařízení stává z ekonomických důvodů neatraktivním, například pokud:
     • jsou mu ordinována drahá psychofarmaka (v těchto případech může být psychiatr –konziliář požádán o záměnu za levnější alternativu užívaného psychofarmaka, v horším případě se bohužel drahá psychofarmaka na somatickém oddělení nenaordinují).
     • pacient je na somatickém lůžku hospitalizován již dlouho a „kazí nemocniční statistiky“ ve smyslu nízkého obratu lůžka, prodlužujících se lůžko/dnů a stává se tak drahým pacientem, na kterého „se doplácí“.
   • c) fenomén psychiatrického pacienta – fenomén blízce související s teorií stigmatizace a nálepkování duševní nemocí (podle paradigmatu „jednou pacient s psychiatrickou diagnózou – provždy pacient s duševní diagnózou“).
   • d) fenomén „kam se seniorem“ – jedná se o takřka nerudovský fenomén, kdy při současném stavu a úrovni propojení (nebo spíše nepropojení) zdravotně sociálních služeb v České republice a při současném chápání rodinné etiky chybí:
     • reálná možnost rodiny postarat se o svého stárnoucího člena (např. z důvodu profesní vytíženosti mladších členů domácnosti – zaměstnání dětí).
     • teoretická ochota rodiny postarat se o svého stárnoucího člena (zejména pokud jde o ošetřovatelsky náročnou péči, např. o seniory s inkontinencí).
     • rodina zvolí ekonomicky nejpřijatelnější formu „péče“ o své stárnoucí členy (kdy je domov důchodců „příliš drahý“ a hospitalizace na gerontopsychiatrii je tedy nejlevnější varianto).
     • chybí dostatečná podpora budování sítě zařízení sociální péče na trhu zdravotně sociálních služeb v České republice.
     • chybí dostatečný počet sociálních lůžek v rámci zdravotnických zařízení (mezi manažery těchto zařízení může panovat obava z nedostatečného financování a tudíž i „prodělávání“ na zřízeném sociálním lůžku).

Kontinuum „psychomotorický neklid – agitovanost – agresivita“

Obecná psychopatologie nás na stránkách dostupných učebnic psychiatrie učí hned několika pojmům:

Psychomotorický neklid – tento bývá definován jako nadměrná pohybová aktivita, spolu s variantou pratoroe, což je případ, kdy nemocný stále něco kutí a stále se zaměstnává neužitečnými drobnostmi⁽¹⁾. Obojí je pak zařazeno mezi poruchy psychomotoriky, tedy do skupiny poruch vlastní behaviorální realizace volního aktu, přesněji do podskupiny kvantitativních poruch psychomotoriky⁽¹⁾.

Agitovanost bývá popisována jako zvýrazněný stupeň psychomotorické aktivity, kdy jsou motorické projevy nadměrně rychlé, bohaté, přemrštěné, nekoordinované. Nemocný může v rámci agitovanosti bezcílně pobíhat, skákat, může se objevit i agresivita. V řeči se může projevit mnohomluvnost, čili logorea ⁽¹⁾. Didakticky bývá i agitovanost začleněna do kvantitativních poruch psychomotoriky, a to společně s dalším pojmem, kterým je raptus.

Raptus je definován jako náhlý psychomotorický neklid, který probíhá ve formě rychlých, obvykle útočných pohybů s dezorganizovaným jednáním. Raptus přitom bývá doprovázen velkým afektivním napětím⁽¹⁾.

Pokud pátráme v současné nejrozšířenější české učebnici psychiatrie kolektivu autorů Höschl et al. po osvětlení pojmu agresivita, zjistíme, že jsme odkázáni na vzdálené neurčité odkazy zmiňující tento pojem v souvislosti s betablokátory, impulzy, kyselinou valproovou, neuroanatomií mozku, poruchami osobnosti, serotoninem a s pojmem sexuální agresivita. Autoři raději zavádí pojem agrese, který popisují takto: všeobecně přijatelná definice agrese neexistuje. Pro tuto kapitolu (rozuměno kapitola Agrese a násilí) je agrese definována jako manifestní pozorovatelné chování vedené úmyslem poškodit jiný organismus (člověka nebo zvíře) anebo neživotný předmět. Tato definice tedy nezahrnuje agresi vůči sobě, agresivní sny, fantazie, anebo pouhé plány. Pojem agrese je používán k popisu chování lidí i zvířat ⁽¹⁾. Dále je pak popsán pojem agresivní chování, a to jako každá epizoda, která má zpravidla jasný začátek, jasný konec a krátké trvání⁽¹⁾ spolu s uvedením pojmů násilí a hostilita. Na jiných místech je vysvětlení pojmu agrese omezeno na popis animálních modelů agrese, či je pojem vztažen do kontextu s afektivní agresí, depresí, impulzivní agresí, izolací vyvolanou agresí, mateřskou agresí, mezidruhovou agresí, poruch chování, psychoanalýzy, sebevraždy, šokem vyvolané agrese, teritoriální agrese, vnitrodruhové agrese a vraždy⁽¹⁾.

Švestka odvozuje psychomotorický neklid od vnitřní tenze, která je základem pro první stupeň psychomotorického neklidu, tzv. vnitřní neklid (zde chybí psychomotorický doprovod). Dalším, výraznějším stupněm psychomotorického neklidu, je dle Švestky psychomotorický nepokoj (pacient je méně podrobivý, ale výzvám ještě neochotně vyhoví), dále pak psychomotorické vzrušení (pacient již na výzvy a domluvy nereaguje) až psychomotorická agitovanost (vystupňovaný neklid doprovázený aktivním negativismem a agresivními projevy)⁽²⁾. Lze diferencovat mezi krátkodobým neklidem, který směřuje k jednorázovému vybití a uvolnění nashromážděné vnitřní energie zpravidla vůči okolí (agresí), a dlouhodobým zaměřením neklidu, určovaného osobností nemocného (agresivitou) ^{(3, 4, 5)}.

Ani v zahraniční psychiatrické učebnicové literatuře není výjimkou, že se s jasnou definicí a vymezením pojmu agrese – agresivita nesetkáme. Příkladem by mohla být Oxford Handbook of Psychiatry kolektivu autorů Semple et al. Zde je pojem aggression, tedy agrese, směšován s pojmem violence, což česky znamená spíše násilí⁽⁶⁾. Semple dále uvádí typologii agrese, a to v podskupinách instrumentální agrese, expresivní agrese a agrese pramenící ze sociálních interakcí⁽⁶⁾. Pro gerontopsychiatrické úvahy je pak ještě zajímavé zařazení pojmu elder abuse, čili zneužívání seniorů, do kapitoly o agresi, jako o violence (násilí) páchané na seniorech⁽⁶⁾, následované ne zcela plynule sexuální agresí (sexual offences)⁽⁶⁾. Problematické pojetí a chápání v neklidu zmiňuje ve francouzské literatuře Monfort⁽⁷⁾ či Clément et al.⁽⁸⁾. Nejasnosti v přesném vymezení pojmů agrese/agitovanost/neklid můžeme najít i u autorů Kaplan, Sadock⁽⁹⁾ nebo autorů Spar a La Rue⁽¹⁰⁾.

Závěrem této úvahy se můžeme domnívat, v jak nejasně vymezeném poli pojmů neklid – agresivita se v každodenní lékařské praxi pohybujeme, a to při vědomí, jak často s těmito pojmy laická i odborná veřejnost pro potřeby indikace k hospitalizaci na gerontopsychiatrii operuje. Rutinně se tak pojem „agresivní pacient“ redukuje na orientační konstatování, že je pacient „prostě agresivní“, a bývá urychleně odeslán na psychiatrii.

Management zvládání neklidu/agitovanosti/agresivity

Management léčby psychomotorického neklidu stojí na třech pilířích: 1. prevence vzniku a rozvoje psychomotorického neklidu, 2. včasná léčba varovných příznaků rozvíjejícího se psychomotorického neklidu, spolu s podrobnou diferenciální diagnostikou vznikajícího psychomotorického neklidu (vč. revize aktuální medikace a případné nedávné změny v medikaci pacienta) a 3. dispenzarizace a prevence relapsu psychomotorického neklidu.

1. Prevence

Konfliktní prostředí i konfrontační komunikace s pacientem, eskalace interpersonální komunikační tenze, nedostatek subjektivního pocitu bezpečí pacienta, pocit ztráty autonomie pacientem patří mezi obecné rizikové faktory vzniku a rozvoje psychomotorického neklidu. Každý lékař by měl být pozorný nejen vůči verbálním, ale i neverbálním projevům svých pacientů, které mají rovněž nezastupitelnou informační hodnotu. V rámci časné detekce varovných signálů počínajícího neklidu je vhodné si všimnout projevů jako například skřípání zubů, svírání pěstí, křeče v mimickém svalstvu obličeje, podupávání nohama, nebezpečné přibližování se k lékaři, zvýšení hlasu pacienta.

V gerontopsychiatrii navíc nacházíme určitá specifika – rizikové jsou náhlé změny v navyklém prostředí seniora (včetně faktu náhlé hospitalizace seniora do nového, pro seniora cizího prostředí), složitost prostředí, ve kterém se senior vyskytuje (bariérovost bydlení, bariérovost sociálního prostředí seniora), nedostatečná smyslová kontrola realitou (tmavý pokoj v noci bez možnosti nerušivého minimálního osvětlení, nedostatečná korekce smyslových vad, nedoslýchavost atd.), komunikační problémy (nadměrná složitost či nadměrná rychlost komunikace se seniorem).

Specifickou kategorií v gerontopsychiatrii je neklid jako jeden z mnoha příznaků rozvíjejícího se či již rozvinutého deliria^{(11, 12, 13)}, neklid v rámci demence jakéhokoliv typu⁽¹⁴⁾ nebo jiné funkční duševní poruchy – psychózy, poruchy nálady ⁽¹⁵⁾.

Dalším problémem gerontopsychiatrie je oblast iatrogenně navozeného psychomotorického neklidu. Polyfarmacie u seniorů není v praxi řídkým jevem⁽¹¹⁾ a z toho mohou rezultovat důsledky v podobě atypických vedlejších účinků medikace, změny sérových hladin vlivem změněného metabolismu farmak či alterované farmakodynamické účinky psychofarmak. Problematika nevhodného užívání farmak u seniorů bývá v literatuře obecně zmíněna, bohužel, i na tento faktor se v praxi někdy zapomíná (nevhodnost užití farmak s anticholinergním potenciálem u seniorů, nevhodnost použití benzodiazepinů zejm. s dlouhým poločasem a aktivními metabolity, léky s rizikem navození extrapyramidových vedlejších příznaků atd.⁽¹⁶⁾ . Rovněž recentní změny v medikaci (náhlé, abruptní vysazení léčiv typu benzodiazepinů, anticholinergik, antipsychotik, náhlé vysazení inhibitorů či induktorů hepatálních enzymů) pak mohou mít neblahé vlivy v podobě rozvoje psychomotorického neklidu. V gerontopsychiatrii nelze opomenout ani diferenciálně diagnostickou rozvahu u psychomotorického neklidu – je třeba vyloučit závažné somatické příčiny v etiopatogenezi psychomotorického neklidu (hypoglykémie, hypoxie, intoxikace, kraniocerebrální trauma s rizikem intrakraniální hemoragie, intracerebrální expanzivní proces rozličné etiologie – tumor, absces, cévní malformace – až po akutní cévní mozkovou příhodu apod…).

2. Časná léčba

Pokud se již zřetelně klinicky rozvíjí psychomotorický neklid, je nutné přistoupit k aktivnímu a včasnému terapeutickému zásahu. Tento postup zamezí dalšímu zbytečnému eskalování psychomotorického neklidu. Včasná léčba psychomotorického neklidu pak může pro pacienta znamenat aplikaci nižších souhrnných dávek aplikovaných psychofarmak a rovněž i efektivnější odpověď k této včasné léčbě. Otálení s aplikací psychofarmak může vést k opaku – nutnosti aplikace vyšších kumulativních dávek psychofarmak, zatížení pacienta četnějšími nebo výraznějšími vedlejšími účinky aplikovaných psychofarmak.

Efektivní léčba psychomotorického neklidu znamená snahu o maximální efektivitu léčby (pacifikaci pacienta) při minimálních vedlejších účincích pacienta (nadměrná sedace, extrapyramidové projevy, hypotenze a kardiovaskulární instabilita, anticholinergní příznaky, hypersalivace aj.).

Léčebné modality

Léčba psychomotorického neklidu se opírá o přístup psychoterapeutický, přístup biologický (aplikace psychofarmak) a přístup mechanický (fyzické či mechanické omezení pacienta).

1. Psychoterapeutická modalita (empatická, podpůrná a abreaktivní psychoterapie, krizová intervence, podpora orientace realitou) hraje roli u psychosociálně podmíněných faktorů vzniku a rozvoje neklidu a spočívá v navození klidného, bezpečného prostředí bez pocitu ohrožení, terapii slovem a přístupem (psychoterapeutický přístup)^{(17, 18)}.
2. Biologická modalita (psychofarmaka) se opírá nejčastěji o aplikaci šetrných psychofarmak s pacifikačním potenciálem (antipsychotika, inhibitory acetylcholinesterázy/ memantin, thymostabilizátory a jiné). V současné době dochází k revizi psychofarmakologického přístupu v léčbě neklidu podle zásad medicíny založené na důkazech (evidenci), výsledkem těchto snah je poskytnout běžné klinické praxi doporučení pro efektivní, účinnou a bezpečnou léčbu psychofarmaky. Níže uvedený příklad je stručnou úpravou „Léčby neklidu u demencí podle Doporučených postupů psychiatrické péče“ (tab)⁽¹⁹⁾ .
3. Mechanická modalita (fyzické či mechanické omezení pacienta) se využívá v případě klinicky výrazného neklidu spojeného s ohrožením pacienta nebo jeho okolí, kdy je doporučena fyzická převaha ošetřovatelského personálu, případně aplikace prostředků mechanického omezení (aplikace psychofarmak proti vůli pacienta, postranice, terapeutická izolace, omezovací kabátek, kurtování v lůžku). Aplikace a podmínky aplikace prostředků mechanického omezení jsou předmětem četných diskusí v české i mezinárodní psychiatrii⁽²⁰⁾.

V současném pojetí se setkáváme s komplexním přístupem léčby neklidu, v rámci demence pak včetně využití kognitiv – inhibitorů acetylcholinesterázy (donepezil, rivastigmin, galantamin) i memantinu. Existují důkazy, že právě tato skupina psychofarmak (anti-dementia drugs) mohou být dostatečně efektivní při farmakologickém zvládání neklidu při minimu vedlejších účinků^(21–26).

Nové poznatky s použitím atypických antipsychotik při zvládání neklidu u seniorů poukazují na zvýšené riziko rozvoje cévních mozkových příhod a poukazují tak na větší obezřetnost při jejich volbě^{(19, 27–30)}.

Thymostabilizátory (karbamazepin, valproát, lamotrigin či další novější antiepileptika) při zvládání neklidu u seniorů hrají spíše vedlejší úlohu a nejsou lékem první volby⁽³¹⁾.

3. Dispenzarizace a prevence relapsu

Prevence relapsu psychomotorického neklidu spočívá v podchycení obecných rizikových faktorů vzniku a rozvoje psychomotorického neklidu a v kvalitní stabilizaci základního duševního onemocnění pacienta, dále pak v posílení autonomie pacienta, v edukaci pacienta o jeho duševním onemocnění i léčbě tohoto onemocnění, posílení víry v léčbu a posílení adherence (tedy celkové spolupráce pacienta při léčbě).

Metodika

Přinášíme tři kazuistická sdělení mapující příběhy pacientek hospitalizovaných na ženském gerontopsychiatrickém oddělení Psychiatrické léčebny v Kroměříži, v období leden až květen 2011.

KAZUISTICKÁ SDĚLENÍ

Kazuistika 1

74letá žena, vdova, žije sama v rodinném domku v Kvasicích, okr. Kroměříž.

První hospitalizace v PL Kroměříž (4. 2. 2011–5. 5. 2011).

Odeslána praktickou lékařkou – parere z 4. 2. 2011: pacientka neklidná, zmatená, dezorientovaná, běhá po vesnici, Alzheimerova demence.

RA: z psychiatrického hlediska negativní.

OA: dyslipidemie, hyperurikemie, obezita (BMI 31.9), stp. strumectomiam 2002 – strumiprivní hypothyreóza na substituční léčbě.

GA: 2 porody, abort 0, menopauza od 47 let.

Alergie negativní. Abúzus negativní.

FA: Atoris (atorvastatin) 20 mg tbl 0–0–1, Milurit (alopurinol) 100mg tbl 0–0–1, Digoxin (digoxin) 0,125 mg tbl 0–0–1, Euthyrox (liothyronin) 75 ug tbl 1–0–0, Tiapridal (tiaprid) 100 mg tbl 0–0–1.

Vzdělání: základní.

PA: starobní důchodce, dříve zaměstnána celoživotně v zemědělství (JZD).

SA: vdova od roku 2002, žije sama v domku v Kvasicích, 2 dospělí synové (42 a 44 let) – jezdí za matkou 1x za týden až dva týdny.

NO: Je jí 50 let, narodila se v roce 1932, žije sama v domku v Kvasicích, dnešní datum neví, den v týdnu neví, měsíc máme listopad, rok je 1998, kam ji teď přivezli neví, prezidenta máme Husáka, hlavní město je Praha, strom x keř? – strom je strom a keř je keř... Hlasy nejsou, vidiny nejsou, spává špatně, chuť k jídlu moc není, zhubla asi 8 kilo za poslední 3 měsíce, potíže s pamětí nepozoruje, potíže? – u ničeho nevydrží v klidu, cítí se být pořád v napětí, je neklidná, trvá to už dlouho, nevydrží sedět, musí pořád někam popocházet. Léky si chystá sama, nevidí na papírky, co má napsané od paní doktorky, tak si vezme ze škatulky léky, jak jí to vyjde, někdy si taky zapomene léky vzít, někdy si je zase vezme...

Status praesens psychicus: vigilní, lucidní, dezorientována v čase, místě i situaci, personalia nepřesná, halucinace neguje, bludy neexplorovány, bradypsychická, odpovědi s latencemi, bez deprese, výrazně anxiozní, výrazně tenzní, dyssomnie, váhový úbytek asi 8 kg/poslední 3 měsíce, deteriorace paměti v recentní a krátkodobé složce, selhávání v instrumentálních aktivitách všedního dne, anamnesticky toulky po vesnici, anamnesticky neklid, nepřiléhavé chování. Aktuálně bez agrese, bez suicidálních rozvah či tendencí. Léková nonadherence. MMSE 18.

Status praesens somaticus: (zkráceno) … jizva po strumektomii klidná... dýchání alveolární čisté, bez vedlejších fenoménů, COR: akce srdeční pravidelná, ozvy ohraničené, tachykardie 120/min... bez otoků dolních končetin, bez známek flebotrombózy... TK 125/80, saturace 94, glykemie 5.5 mmol/l.

Laboratoř při přijetí 4. 2. 2011: minerály, urea, kreatinin, jaterní testy, glykemie, CRP v normě, krevní obraz v normě, TSH pod 0,001 IU/l (… 0,109 IU/l dne 18. 2. 2011 … 0,208 IU/l dne 4. 4. 2011), fT4 30,4 pmol/l (…16.5 pmol/l dne 18. 2. 2011... 16,5 pmol/l dne 4. 4. 2011).

Pracovní diagnózy: Demence Alzheimerova typu, pozdní typ. Hyperthyreóza při lékové nonadherenci – neúmyslná intoxikace Euthyroxem.

Management léčby: internistou zprvu vysazen Euthyrox (liothyronin) 75 ug tbl 1–0–0 po dobu 2 týdnů, do laboratorní úpravy hodnot TSH a fT4, poté nastavena dávka Euthyrox (liothyronin) 50 ug tbl 1–0–0. Aricept (donepezil) 5 mg tbl 0–0–1, pro vstupní neklid Tiapridal (tiaprid) 100 mg tbl 1–1–2, s postupnou redukcí dávky na 0–0–2 tbl. Jinak terapie ponechána.

Průběh hospitalizace: 2. den dochází k ústupu tenze, úpravě spánku, 4. týden hospitalizace pacientka bez nepřiléhavostí, bez poruch chování, únosná pro okolí, MMSE 20. Kontaktováni synové, podána žádost do Domova důchodců Kvasice. Pacientka propuštěna 90. den hospitalizace – přiléhavá, klidná, apsychotická, MMSE 21. Dozorována syny, před umístěním do DD zajištěna pečovatelská služba.

Terapie při propuštění: Aricept (donepezil) 10 mg tbl 0–0–1, Tiapridal (tiaprid) 100 mg tbl 0-0-2, Euthyrox (liothyronin) 50 ug tbl 1–0–0, Atoris (atorvastatin) 20 mg tbl 0–0–1, Milurit (alopurinol) 100 mg tbl 0–0–1, Digoxin (digoxin) 0,125 mg tbl 0–0–1.

Závěr: psychomotorický neklid se zřejmým farmakogenním podílem – jedná se o neúmyslnou intoxikaci liothyroninem v rámci lékové nonadherence u pacientky s Alzheimerovou demencí (nález opřen o anamnézu a laboratorní výsledky).

Kazuistika 2

80letá žena, vdova, žije sama v rodinném domku v Lutopecnách, okr. Kroměříž.

První hospitalizace v PL Kroměříž (6. 3.–6. 3. 2011)

Odeslána praktickou lékařkou – parere z 5. 3. 2011: ateroskleróza mozková, psychomotorický neklid během návštěvní služby, zmatenost. Alzheimerova demence, zhoršení stavu. Prosím o přijetí.

RA: z psychiatrického hlediska negativní.

OA: arteriální hypertenze, chronická ischemická choroba srdeční, varices cruris bilat., st. p. cholecystectomiam, st. p. operace katarakty bilat. (2002). Glaucoma ODS.

GA: 1 porod, abort 0, menopauza od 44 let.

Alergie: negativní. Abúzus: negativní

FA: Lokren (betaxolol) 20 mg tbl ½–0–0, Triasyn (5/5 mg tbl 1–0–0, Piracetam 400 mg tbl 1–0–0, Azopt gtts 1–0–1 do obou očí.

Vzdělání: základní.

PA: starobní důchodce, dříve zaměstnána jako skladnice v Barum Otrokovice.

SA: vdova od roku 1997, žije sama v domku v Lutopecnách, 1 dospělý syn, žije v Praze, navštěvuje matku 1x za 1–2 měsíce.

NO: Je jí 80 let, narodila se v roce 1931, žije v Lutopecnách, to je dědina kousek od Kroměříže, teď jsme v Kroměříži, jaké máme datum neví, měsíc v roce neví, rok neví. Naše hlavní město? – neví. Jméno prezidenta? Klaus. Žije sama, všecko doma zvládá – uvaří si, nakoupí si. Vidiny nejsou, hlasy nejsou, nálada je dobrá, sebevražedné myšlenky nejsou. Modřiny? Ty má jak zapackla na schodech doma. Hůř se jí dýchá, ale to tak mívá. Taky špatně spává. Chuť k jídlu je dobrá. Jiné potíže nemá.

Status praesens psychicus: vigilní, lucidní, dezorientována časem, v ostatních kvalitách orientována plauzibilně, apsychotická, pst přiměřené, bez deprese, aktuálně bez anxiety či tenze, dyssomnie, apetit v normě, hypoprosexie, deteriorace paměti v recentní a krátkodobé složce, selhávání v instrumentálních aktivitách všedního dne, anamnesticky dle parere praktické lékařky PSM neklid. Aktuálně bez agrese, bez suicidálních rozvah či tendencí. MMSE 17.

Status praesens somaticus: (nejvýraznější patologie) …hematomy v obličejové části staršího data, hematomy v oblasti předloktí bilat, levé části hrudníku, levé kyčle... tachypnoe 22/min, dýchání zkrácené, pohmat levé části hrudníku výrazně bolestivý, dýchání vpravo bazálně oslabené... AS reg. Systolický šelest nad mitrální chlopní... DKK bez otoků. TK 100/80, P 110/min, saturace 86. Neschopna samostatné chůze.

Laboratoř při přijetí 6. 3. 2011 vyžádána statim pro dyspnoi: minerály, urea, kreatinin, jaterní testy, glykemie, CRP v normě, krevní obraz v normě, hormony štítné žlázy v normě.

Rtg S+P z 6. 3. 2011: nález recentní fraktury VII.–IX. žebra vpravo, plášťový pneumothorax 2 cm vpravo.

Rtg lebky bez patologie, Rtg HKK bez patologie, Rtg pánve: fractura pertrochanterica colli chirurgici femoris l. dx. s distrakcí 3 cm.

Pracovní diagnózy: Smíšená vaskulární demence. Fraktury VII.–IX. žebra vpravo, plášťový pneumothorax 2 cm vpravo. Fractura colli chirurgici femoris l.dx. s distrakcí 3 cm. Hypotenze, tachykardie, hyposaturace (TK 100/80, P 110/min,saturace SpO2 86 %).

Management léčby: Kyslík 2 litry maskou/minutu, zajištění periferní žíly, zahájení infuzní léčby (fyziologický roztok 500 ml i. v.), doplnění statim výsledků v rámci předoperačních vyšetření, interní předoperační vyšetření. Překlad na chirurgické oddělení nemocnice v Kroměříži k řešení.

Závěr: psychomotorický neklid se zřejmým somatickým podílem – 82letá vdova, žijící sama, s anamnézou pádů v domácím prostředí, praktickou lékařkou přehlédnuta fraktura VII.–IX. žebra vpravo s plášťovým pneumothoraxem a následně se rozvíjejícími dechovými obtížemi. Rovněž přehlédnuta pertrochanterická fraktura krčku femuru vpravo, zřejmě též po pádu v domácím prostředí. Asi dvouhodinový pobyt v psychiatrické léčebně ukončen překladem na chirurgické pracoviště.

Kasuistika 3

79letá žena, vdova, žije v Domově s pečovatelskou v Uherském Hradišti, okr. Kroměříž.

Druhá hospitalizace v PL Kroměříž (4. 1. 2011–5. 1. 2011)

Odeslána praktickou lékařkou docházející do Domova s pečovatelskou službou v Uherském Hradišti – parere z 4. 1. 2011: během posledního týdne agitovaná, slovně agresivní, napadla spolupacientku, dezorientovaná. Dg. demence, do PL Kroměříž.

RA: z psychiatrického hlediska negativní.

OA: chronická bronchitis, stp. opakované infekce močových cest, normocytární anemie, chronická ischemická choroba srdeční, chronická fibrilace síní, varices cruris bilat, hemorhoides externi, stp. cholecystectomiam (1967), stp. hysterectomiam (1990).

GA: 2 porod, abort 0, menopauza od 48 let.

Alergie: Acylpyrin. Abúzus: negativní.

FA: Euphyllin CR 200 mg tbl 1–0–1, Mono Mack retard tbl 1–0–0, Prestarium Neo tbl 1–0–0, Digoxin 0,125 mg tbl 1–0–0, Detralex tbl 2–0–0.

Vzdělání: vyučena švadlenou.

PA: starobní důchodce, dříve zaměstnána jako švadlena v OP Prostějov.

SA: vdova od roku 1992, žije v Domově pro seniory Uherské Hradiště, navštěvována sporadicky syny (1x za měsíc).

NO: Jmenuje se Boženka, kdy se narodila neví, kolik jí je let neví, dnešní datum neví, rok neví, kde jsme neví, jaké jsme před chvílí slavili svátky? – neví. Potíže? – nemá žádné. Petříku, jsem ráda, žes přišel, že tě zase vidím. Jak se má Vendula? Byl jsi u ní?... a dej mi už pokoj a furt se mě neptej.

Status praesens psychicus: Ležící pacientka, vigilní, lucidní, zcela dezorientovaná ve všech směrech, tranzitorní zrakové halucinace, paranoidní nastavení, agitovaná, labilní afektivita, anxiozní, tenzní, dyssomnie, spánková inverze, kognitivní a mnestické funkce se zjevnou organickou deteriorací, poruchy impregnace i retence paměti, verbálně agresivní, bez sui.

Status praesens somaticus: (nejvýraznější patologie) …febrilní stav TT 38,6 st. C, bronchitické fenomény na plicích difuzně, bazálně bilaterálně oslabené dýchání, s krepitací, AS irreg. 140–150/min, DKK s prosáknutím perimaleolárně, varices cruris. Zaveden permanentní močový katétr – amkroskopická hematurie. TK 110/80. Saturace 88 %.

Laboratoř při přijetí 4. 1. 2011 vyžádána statim: urea 27,8 kreatinin 212, natrium 131, kalium 3,0, chloridy 91, jaterní testy v normě, CRP 268, leukocyty 15,4, erytrocyty 2,8, hemoglobin 81, hematokrit 0,244, moč: pH 8,0, leukocyturie 20–40, masivní záplava bakterií.

Pracovní diagnozy: Delirium smíšené etiologie F05.0. Prerenální uremie. Hypokaliemie, hyponatremie, hypochloridemie. Pleuropneumonie bazální bilaterálně při anamnéze chronické bronchitis. Makroskopická hematurie v.s. při infektu močových cest. Tachyfibrilace síní při v.s. febrilním stavu. Hyposaturace (SpO2 88 %).

Management léčby: Kyslík 2 litry maskou/minutu, zajištění periferní žíly, zahájení infuzní léčby (fyziologický roztok 500 ml i. v., suplementace kaliem), Augmentin 1 g i. v. parenterálně. Překlad na interní oddělení v rámci Psychiatrické léčebny v Kroměříži.

Závěr: psychomotorický neklid se zřejmým somatickým podílem – 79letá vdova, obyvatelka DPS Uherské Hradiště, aktuálně přijata na gerontopsychiatrické lůžko jako deliriozní stav nejasné etiologie. Fyzikálním vyšetřením a laboratorně patrna oboustranná bazální pleuropneumonie, iontová dysbalance, vysoká elevace zánětlivých markerů, tachyfibrilace síní, anemie dosahující úroveň transfuzních hodnot, dehydratace s prerenální uremií.

Diskuse a závěr

Psychomotorický neklid je jedním z významných symptomů, který s definitivní platností rozhoduje o hospitalizaci pacienta na psychiatrickém lůžku. Přestože je přesné vymezení psychomotorického neklidu teoretickým problémem, praxe ukazuje na velmi četné užití pojmu „neklid“ a „neklidný pacient“ v širokém spektru klinických situací. Management zvládání neklidu se opírá o komplexní přístup k neklidnému pacientovi – s postupy nefarmakologickými i farmakologickými. Při výběru vhodného psychofarmaka je nutno znát farmakologický profil včetně vedlejších účinků a kontraindikací preskribovaného farmaka (vyhýbáme se těmto lékům s delirogenním potenciálem: anticholinergní antidepresiva či antiparkinsonika, extrapyramidově působící starší antipsychotika, benzodiazepiny s dlouhým poločasem či mnoha aktivními metabolity) a rovněž i individuální charakteristiky nemocného (polymorbidita, riziko lékových interakcí ve vztahu k polypragmazii).

Kazuistická sdělení upozorňují na nutnost diferenciálně diagnostické ostražitosti v denní klinické praxi, a to v linii sahající od odesílajícího praktického lékaře či geriatra až po gerontopsychiatra – psychomotorický neklid totiž může maskovat celou řadu závažných somatických stavů, kterými bývá provokován. Nutná znalost medicíny duše, ale i medicíny těla tak činí gerontopsychiatrii oborem náročným i krásným zároveň.

MUDr. Mgr. Jan Lužný, Ph.D.,

Psychiatrická léčebna Kroměříž

MUDr. Mgr. Jan Lužný, Ph.D.

luznyj@plkm.cz

Pracuje jako vedoucí lékař ženského gerontopsychiatrického oddělení Psychiatrické léčebny v Kroměříži a jako odborný asistent na Lékařské fakultě Ostravské univerzity v Ostravě. Po promoci na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity v Brně (2005) pracoval krátce jako internista v Nemocnici Přerov, poté se plně začal věnovat psychiatrii. Složil atestaci vyššího stupně z psychiatrie (2010) a nástavbovou atestaci z gerontopsychiatrie (2011). Předmětem jeho výzkumného zájmu je kvalita života u seniorů s duševní poruchou (Ph.D., 2010), paliativní péče, management zdravotnictví (Mgr., 2009).