Využití hodnotících nástrojů posuzujících strach z bolesti u dětí

Příspěvek prezentuje výsledky vyhledání a analýzy odborných a vědeckých příspěvků, které využívají sebehodnocení strachu z bolesti u dětí. K vyhledání relevantních dat byly využity licencované i volně přístupné databáze Bibliografia Medica Czechoslovaca, Med-line, Scopus, Ebsco, Google Scholar, Science Direct, Web of Science. Vyhledávání bylo provedeno za období roku 2000–2013. K posouzení strachu z bolesti u dětí bylo identifikováno sedm vhodných sebehodnotících nástrojů: State-Trait Anxiety Inventory for Children (STAIC) – Speilberger et al. (1973), Hospital Fears Rating Scale (HFRS) – Melamed & Siegel (1975), Venham Picture Test (VPT) – Venham, Bengston, & Cipes (1977), Visual Analog Scale (VAS) – Gift (1989), Sherman et al. (2006), Wewers & Lowe (1990), Child Medical Fear Scale – Broome & Hellier (1987), Broome et al. (1988), Children’s Fear Scale (CFS) – McMurtry et al. (2011), Fear Survey Schedule for Children – Revised (FSSC-R) – Ollendick (1983). Analýza výsledků neprokázala jednoznačnou spolehlivost jediného hodnotícího nástroje hodnocení strachu z bolesti u dítěte. Nejlepší výpovědní hodnotu má posouzení s využitím kombinace hodnotících nástrojů zaměřených jak na sebehodnocení dítěte, tak na posouzení kognitivních, emocionálních, fyziologických a behaviorálních reakcí dítěte na očekávání bolesti.

Klíčová slova:
nástroj – sebehodnocení – dítě – strach z bolesti

ÚVOD

Strach a úzkost jsou emocionální reakce, které dítě prožívá v souvislosti s nemocí, návštěvou lékaře či hospitalizací. Není ojedinělou výjimkou, že děti tyto emoce prožívají při běžné návštěvě lékaře (9, 10, 19–21, 41). Prožívání strachu, jeho projevy a následky i adaptivní chování a zvládání strachu se liší v různých fázích dětského věku (18, 34). Strach a úzkost jsou emoce, které zesilují bolestivost a snižují práh vnímání bolesti (9, 40). Strach z bolesti zvyšuje předpoklad bolesti, posiluje výraznější reagování na bolest a poutá pozornost pacienta ke všem nepříznivým informacím či negativním somatickým stimulům. Strach z bolesti působí na zapamatování negativních událostí, omezuje aktivitu dítěte a prohlubuje nespolupráci při léčbě (8).

Strach, úzkost i bolest jsou známkami narušení potřeby jistoty a bezpečí a znamenají potřebu vyhnout se ohrožení (36). Jejich uspokojení, společně s potřebami fyziologickými je pro jedince prioritní (40). Strach a úzkost jsou příbuzné, ale odlišné pojmy (2). Strach je reakcí na vnímání okamžité a konkrétní hrozby motivuje v jedinci defenzivní chování (např. únik) (43, 29). Úzkost je odpovědí na očekávání hrozby, vyznačuje se nejasnou mnohoznačností, vyvolává v jedinci preventivní chování (např. vyhýbavost) (42, 43). Mezi pojmy úzkost a strach není přesná hranice (44). Z psychofyziologického hlediska se strach a úzkost projevují shodně, neboť jejich zdroj a účel jsou shodné – reakce na nebezpečí. Projevují se spíše nespecificky a zasahují prakticky všechny orgány a funkční systémy. Úzkost a strach lze popisovat introspektivně (na základě prožívání a myšlení), fyziologicky (pomocí biologických ukazatelů) nebo extrospektivně (vnějškově pozorovatelným projevem a chováním) (44). Opakování strachu v jedinci vyvolává úzkost. Také další podněty, které provokovaly strach, mohou být vnímány jako ohrožení, a tím vyvolat úzkost (23, 25).

Zdrojem strachu či úzkosti v ordinaci lékaře se pro dítě často stává výkon, který působí procedurální bolest, jež je obvykle definována časově omezeným trváním somatické bolesti a psychického diskomfortu, jejichž vyvolavatelem je známá příčina a zdroj (konkrétní osoba, nástroj atd.) související s diagnostickými nebo terapeutickými technikami. Dětskými pacienty je procedurální bolest obvykle označována jako nejbolestivější procedura v jejich krátkém životě (22, 26).

Nepříjemná zkušenost dítěte je doprovázena úzkostí, stresem, strachem, poruchami spánku, nechutenstvím atd., dokonce ještě před výkonem samotným (33). Dítě převážně nechápe důvody bolesti, vnímá ji jako trest, agresi dospělých (31). Procedurální bolest u dětí je považována za nejvíce stresující aspekt onemocnění či návštěvy lékaře (22, 26, 28, 32).

Na základě nových informací byly vyvráceny mýty o výrazně odlišném vnímání bolesti u dětí ve srovnání s dospělými osobami. I z tohoto pohledu nabývá na významu kategorie procedurální bolesti a moderní přístupy k její prevenci a léčbě (47). Diagnostikou, léčbou i prevencí bolesti ve všech věkových kategoriích dětství pomocí různých skórovacích systémů se zabývá řada autorů (25, 47).

Podmínkou poskytování kvalitní ošetřovatelské péče dětem je objektivní zhodnocení potřeb a zdravotního stavu dítěte. Základem správné identifikace potřeb u dětí je jejich teoretická znalost, která umožňuje posoudit chování i životní priority dítěte a vede ke správnému plánování ošetřovatelské péče v rámci ošetřovatelského procesu (36). Identifikace potřeb a změn ve zdravotním stavu dítěte dětskou sestrou je, se zvyšujícími se nároky na poskytování ošetřovatelské péče, možná pouze s využitím validního nástroje (9). Proto je třeba, aby byla dětská sestra schopna kvalitně posoudit a vyhodnotit situaci dítěte v této oblasti (20, 21).

Větší míra pozornosti je věnována zvláštnostem mladší věkové kategorie (kojenci, batolata a předškolní věk) vyžadující díky výhradní nebo převažující neverbální komunikaci specifický

přístup k diagnostice i terapii procedurální bolesti. Diagnostikovat strach, zejména u malých dětí, je obtížné, protože není k dispozici žádná metoda, jež by poskytovala jeho objektivní obraz (10).

METODIKA

Analýza výsledků studií zahrnujících využití sebehodnotících nástrojů posuzujících strach z bolesti se uskutečnila po vyhledání příspěvků v licencovaných a volně přístupných databázích – Bibliografia Medica Czechoslovaca, Medline, Scopus, Ebsco, Google Scholar, Science Direct, Web of Science. Podmínkou pro zařazení příspěvku do analýzy bylo jeho publikování v období let 2000–2013 v českém, slovenském či anglickém jazyce. Klíčová slova pro vyhledávání ve všech uvedených databázích byla použita v jazyce anglickém, českém a slovenském: assessment, scale, tool, measurement, instrument, fear of pain, anxiety, child. Při vyhledávání relevantních článků byly používány Booleovské operátory, a to především AND a OR. Pro analýzu vědeckých článků byla provedena kvantitativní obsahová analýza. Do hodnocení byly zařazeny empirické studie a systematické přehledy uvádějící vývoj hodnotícího nástroje nebo některé z psychometrických vlastností nástroje (validita, diskriminační validita, reliabilita, senzitivita, faktorová analýza a konzistence).

Vylučujícími kritérii pro zařazení příspěvků do hodnocení byly:

• studie publikované v jiném než českém, slovenském nebo anglickém jazyce
• kvalitativní studie, hodnotící nástroje určené pro jinou cílovou populaci než děti,
• hodnocení strachu z bolesti u dětí s poruchou autistického spektra, mentální retardací nebo psychiatrickou diagnózou
• nástroje, které hodnotily obecný strach či úzkost a nezaměřovaly se na možnost hodnocení strachu z bolesti
• příspěvky, které obsahovaly hodnocení chronické bolesti a vylučovaly hodnocení akutní a procedurální bolesti.

Po vyřazení duplicitních záznamů bylo do hodnocení zařazeno celkem sedm hodnotících metodik.

VÝSLEDKY

Z analýzy nalezených studií bylo identifikováno celkem sedm nástrojů, které mohou sloužit pro sebehodnocení strachu z bolesti dítětem; přehledně jsou zobrazeny v tabulce 1. Strach či úzkost z bolesti lze hodnotit pomocí kognitivních, emocionálních, fyziologických a behaviorálních reakcí dítěte při očekávání bolesti. Úzkost, strach i bolest jsou subjektivní, proto je velmi důležité využívat sebehodnotící metodiky, pokud je to možné (30, 46). Literární přehled (9), který přezkoumává psychometrické údaje nástrojů hodnotících úzkost nebo strach u hospitalizovaných dětí v letech 1980–2010, uvádí možnost hodnocení strachu či úzkosti u dětí v lékařském prostředí pomocí více než 12 sebehodnotících a pozorovacích nástrojů, ale jen pět dětských sebehodnotících nástrojů pro hodnocení strachu nebo úzkosti, které byly původně vyvinuty pro měření dětské úzkosti vztahující se k hospitalizaci, bolestivým postupům nebo byly široce používány v oblasti hospitalizovaných dětí.

Hodnotící nástroj State-Trait Anxiety Inventory for Children (STAIC) je jedním z nejčastěji používaných nástrojů v oblasti pediatrie (9), zejména k měření úzkosti hospitalizovaných dětí, spojené s akutní a chronickou nemoci (6). Je široce používaný nástroj pro měření úzkosti dětí v klinických a neklinických podmínkách. STAIC byl původně vyvinut nástroj pro použití u dětí ve věku 9–12 let, ale následně byl nástroj testován u dětí ve věku od 5 do 18 let (38). STAIC se skládá ze 40 otázek, rozdělených do dvou subškál: 20 otázek k aktuálnímu stavu úzkosti, 20 otázek k vlastnostem směřujícím k úzkosti (jak se cítí obecně), hodnocení probíhá pomocí 3bodové stupnice. Celkové skóre pro aktuální a obecnou úzkost dítěte lze samostatně vypočítat. Skóre v každé subškále může být v rozsahu 20–60 bodů, čím vyšší hodnota celkového skóre, tím je větší úzkost u dítěte (9).

Nástroj Hospital Fears Rating Scale (HFRS) byl použit u hospitalizovaných dětí podstupujících elektivní operaci, u dětí s chronickým onemocněním, měření strachu z lékařského vyšetření u dětí. HFRS obsahuje 25 položek: Osm položek vychází ze škály Fear Survey Schedule for Children (FSSC), osm položek posuzuje strach z hospitalizace, zbývajících devět položek obecných, hodnocení probíhá na pětibodové stupnici v rozmezí od jeden (žádný strach) až pět (velký strach). Celková hodnota strachu je vypočítávána jako součet 16 položek, zabývajících se strachem z konkrétních medicínských situací, skóre je v rozmezí 16–80 bodů. Vyšší skóre znamená vyšší hladinu strachu. Nástroj HFRS není tak široce používán v oblasti pediatrie jako nástroje STAIC nebo VAS (visual analog scale). Jedním z důvodů pro méně časté použití může být zátěž na dítě (25 otázek), 100 uvádí, že hospitalizované děti ve věku 2,5–10,5 roku, nebyly ve 34 % schopny škálu pochopit (9).

Nástroj Venham Picture Test (VPT) byl vyvinut k měření úzkosti u mladších dětí při návštěvě zubaře, využití tento nástroj našel i u děti podstupujících lékařský zákroky (15, 16). VPT se skládá z osmi párů obrázků. Každý pár obrázku vždy znázorňuje situaci „s úzkosti“ a „bez úzkosti“. Dětem je prezentováno osm párů obrázků, aby vybrali obraz pro každou dvojici, která nejlépe odráží jejich aktuální emocionální stav. Celkové skóre může být 0–8: čím vyšší skóre, tím vyšší úzkost. Výhodou VPT je, že je jednoduchý, rychlý a vhodný pro použití u dětí ve věku 2–8 let. Jeho využití je také u dětí s omezenou slovní a duševních schopností. VPT byl použit v několika různých zemích. Nevýhodou této stupnice je absence normativních dat, nerozlišuje mezi vysokou a nízkou hladinou úzkosti (9).

Nástroj visual analog scale (VAS) je považován za snadný, pohodlný a krátký nástroj pro hodnocení úzkosti (35). Může být použit buď jako sebehodnocení dítětem, nebo jako pozorovací nástroj (15). VAS je formátován jako vodorovnou nebo svislou přímka, oddělená na obou koncích slovy, která označují extrémní podmínky zkoušeného (45). Nejvhodnější je využití VAS o délce 10 cm, protože dokazuje minimální chybovost měření ve srovnání s jinými délkami (35, 45). Děti jsou vyzvány, aby na přímce označily místo, které nejlépe vystihuje vnímání jejich úzkosti. Nástroj VAS je publikován v rozmanitých podobách – různá délka (5, 10, 15, 20 cm), směr čáry (vertikální nebo horizontální), rozdílná terminologie, různé jednotky (cm, mm) (35, 39). VAS se používá v různých lékařských situacích k měření dětské úzkosti: např. očkování, lumbální punkce, zubní ošetření, aplikace injekce, periferního žilního katétru, operace a hospitalizace (4, 15, 35). Děti byly schopné rozlišovat mezi bolestí a úzkosti pomocí VAS u dětí ve věku 7–16 let (4).

Nástroj child medical fear scale (CMFS) byl vyvinut k měření strachu u dětí v medicínských situacích (hospitalizace, operace, bolestivé procedury). Původní CMFS se skládá z 29 položek, revidovaná verze obsahuje 17 položek zaměřených na čtyři oblasti:

1. intrapersonální strachy
2. mezilidské obav
3. procedurální obavy
4. invironmentální obavy

Hodnocení probíhá pomocí tříbodové stupnice, celkové skóre může být 17–51 bodů. Čím vyšší skóre, tím větší strach. Nástroj CMFS má obtížné využití u dětí mladších 5 let, délka testování trvá asi 10 minut (9).

Nástroj children’s fear scale (CFS) byl vyvinut k hodnocení strachu z procedurální bolesti u dětí ve školním věku. CFS obsahuje pět obrázků – obličejů, přičemž jsou bodovány od 0 (žádný strach), až po 4 (velký strach). Výhodou je, že doporučuje sebehodnocení dítětem, tak hodnocení rodičem. Jedná se o novou škálu, modifikovanou ze škály pro dospělé. Nemá dostatek důkazů a psychometrických charakteristik. Neposkytuje bližší informace o strachu (22, 26).

Fear survey schedule for children-revised (FSSC-R) je široce používaný sebehodnotící nástroj u dětí a adolescentů. Původní škála obsahuje 80 položek, které jsou každý hodnoceny na tříbodové škále (a hodnotí v oblasti pět subškál: 1. strach z nebezpečí a smrti, 2. strach z lékaře, 3. strach ze selhání a kritiky, 4. strach z neznámého, 5. strach z malých zvířat. Původně byl testován pro děti v rozmezí 8–12 let, ale následné studie byly rozšířeny jeho použití pro děti ve věku 7–16 let (13, 24, 28).

DISKUZE

V Chartě práv hospitalizovaných dětí (7) je uvedeno, že je třeba podnikat takové kroky, které povedou k zmírnění fyzického i emočního stresu u dítěte. Z uvedených informací tedy vyplývá, že v každé situaci by měla být člověku poskytnuta úleva od bolesti a utrpení. Prvním krokem při řešení úzkosti a strachu je identifikovat platné a klinicky proveditelné posouzení pomocí vhodných měřících nástrojů (9). Posouzením strachu, úzkosti a bolesti získá sestra cenné informace o stavu potřeb dítěte, zejména v oblasti potřeby jistoty a bezpečí, poté může stanovit vhodné intervence k saturaci těchto potřeb. Hodnocení strachu či úzkosti z bolesti se mnozí autoři zajímají z pohledu chronické bolesti u dětí (37).

Současná literární review (9) poukázala na řadu omezení využití sebehodnotících nástrojů v oblasti hodnocení strachu u dětí v lékařském prostředí, poukazuje na nutnost dalšího výzkumu v oblasti platnosti a spolehlivosti nástrojů hodnotících strach/úzkost, upozorňuje na deficit testování nástrojů napříč kognitivní, emocionální a jazykovou úrovní dětí,

Autoři Foxter et al. (9) upozorňují na zastaralost psychometrických důkazů hodnocených nástrojů, přestože jejich využití bylo v nedávných článcích, ale uvádí, že současná literatura ukazuje vývoj nových nástrojů pro posouzení strachu a úzkosti u dětí.

Diagnostické a terapeutické postupy či dokonce hospitalizace nevyvolává úzkost pouze v dítěti, ale také v rodičích, zejména v matce. Rodičův stres na dítě působí, což má vliv na průběh léčby dítěte (12, 11). Rodiče se na péči o dítě podílejí, proto je důležité také rodičům dle svých kompetencí poskytnout informace o možnostech zapojení do péče o dítě.

Při hodnocení strachu z bolesti dítěte nesmíme opomenout na hodnocení bolestí, které je neméně důležité. Děti jsou obvykle schopny rozlišit několik hrubých úrovní intenzity bolesti ve věku 3 let. U dětí mladšího věku nevolíme sebehodnotící nástroje (9). Aby sestra mohla poskytnout dítěti úlevu, musí umět rozpoznat příznaky bolesti (8). Hodnocení bolesti je jedním ze základních předpokladů pro účinný a bezpečný management. Úspěšné zhodnocení bolesti z části závisí na pozitivním vztahu mezi zdravotníky, dětmi a jejich rodinami. (5, 27) Nevhodná komunikace sestry s dítětem a jeho rodiči může být zdrojem bariér (17). U některých dětí není jednoduché bolest správně zhodnotit, protože jejich schopnost komunikovat ovlivňuje zejména strach nebo úzkost (5, 27). Komplexní literární přehled (9) prezentuje jen pět nástrojů za období 1980–2010, na základě jejich validity a reliability, které jsou vhodné pro hodnocení strachu nebo úzkosti u dětí v souvislosti s hospitalizací či provedením bolestivé procedury. Tato studie také upozorňuje na fakt, že i přes dobré psychometrické vlastnosti posuzovaných nástrojů, nevyniká ani jeden z nástrojů nad ostatními (9, 22). Po výběru vhodných hodnotících nástrojů, následuje zvolení účinné intervence ke snížení strachu z bolesti u dětí. Mezi vhodné intervence ke snížení strachu z bolesti patří například příprava dětí před zahájením výkonů (venepunkce, očkování) nebo před operaci (3, 14).

ZÁVĚR

V ordinaci lékaře se dítě setkává v rámci diagnostických a terapeutických intervencí s bolestivými procedurami již od narození. Každou návštěvu lékaře tak může u dítěte komplikovat úzkost či strach z bolesti, což vede ke zhoršení spolupráce dítěte. Účinné plánování a realizace intervencí týkající se eliminace strachu, úzkosti a bolesti u dětí, musí být založeno na správném zhodnocení dítěte a identifikaci potřeb individuálně u každého dítěte. Toto hodnocení patří do kompetencí dětské sestry, která musí disponovat dostatečnými teoretickými znalostmi, aby mohla v praxi hodnocení efektivně provádět. Zvolení vhodné intervence je možné na základě rozlišení, zda se jedná o bolest nebo strach z bolesti u dítěte. Analýza nalezených studií neprokázala jednoznačnou spolehlivost jediného hodnotícího nástroje hodnocení strachu z bolesti u dítěte. Nejlepší výpovědní hodnotu má posouzení strachu z bolesti s využitím kombinace více hodnotících nástrojů zaměřených jak na sebehodnocení dítěte, tak na posouzení kognitivních, emocionálních, fyziologických a behaviorálních reakcí dítěte na očekávání bolesti.

Práce je podpořena grantem Studentské grantové soutěže Lékařské fakulty Ostravské univerzity v Ostravě: SGS02/LF/2013 Vliv přípravy dětí k operaci na prožívání strachu a bolesti. Řešitel: Mgr. Zuzana Hlubková, spoluřešitel: PhDr. Lucie Sikorová, Ph.D.

Střet zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

Mgr. Zuzana Hlubková

Ústav ošetřovatelství a porodní asistence

Lékařská fakulta, Ostravská univerzita v Ostravě

Syllabova 19, 700 30 Ostrava

e-mail: z12602@student.osu.cz