Paretické projevy a komplikace u aseptických zánětů CNS

Overview

Aseptické záněty CNS mají ve většině případů příznivý průběh, paretické projevy je však mohou komplikovat. Objevují se při neuroinfekcích vyvolaných celou řadou virů i bakterií, v České republice nejčastěji při neuroborrelióze, klíšťové meningoencefalitidě a herpetických neuroinfekcích. Článek shrnuje možné paretické komplikace u jednotlivých infekčních agens. U některých z nich je možná kauzální léčba, důležitá je však včasná diagnostika etiologie onemocnění. Vyšetření likvoru je nutné u každého dětského pacienta s paretickými projevy, i když nemá jiné známky neuroinfekce. U dospělých pacientů by měla být lumbální punkce provedena poté, co je zobrazovacím vyšetřením vyloučena neinfekční příčina parézy (cévní mozková příhoda, nitrolební expanze apod).

Klíčová slova:
paréza – meningitida – encefalitida – myelitida – lymská borrelioza – klíšťová meningoencefalitida – enterovirus – herpetické viry

ÚVOD

Aseptické záněty CNS jsou častou příčinou hospitalizace dospělých i dětských pacientů. Většina aseptických zánětů CNS má v současné době příznivý průběh, s nízkou mortalitou a minimem dlouhodobých následků. Komplikací však mohou být parézy, které prodlužují dobu léčení a mohou dlouhodobě nebo trvale zhoršit kvalitu života. V České republice se provádí surveillance akutních chabých paréz ve věkové skupině do 15 let, koordinovaná WHO. Cílem je zachytit případný výskyt divokého nebo z vakcíny derivovaného neurovirulentního polioviru. Parézy komplikující aseptické neuroinfekce jsou však časté i v dospělé populaci a o jejich výskytu a závažnosti je poměrně málo informací. Paretické projevy nemusí být vždy provázeny dalšími příznaky neuroinfekce, pacienti zůstávají v ambulantní péči a vyšetření mozkomíšního moku je opomíjeno. Etiologie parézy není objasněna a pacient je léčen pouze symptomaticky, přestože by v případě správného určení diagnózy byla k dispozici kauzální terapie. Nejčastější etiologická agens vyvolávající aseptické záněty CNS jsou uvedena v tabulce 1.

PATOGENEZE PARÉZ PŘI ASEPTICKÝCH ZÁNĚTECH CNS

K rozvoji paréz dochází několika způsoby:

• Degenerace a nekróza neuronů šedé i bílé hmoty mozku, vyvolaná přímým působením viru (např. HSV 1, HSV 2, virus chřipky). Ireverzibilně poškozená tkáň je nahrazena buňkami glie, případně pseudocystou. Následkem mohou být centrální parézy končetin nebo hlavových nervů, jejich závažnost je dána lokalizací a rozsahem ložiska. Obvykle jsou ireverzibilní (1).
• Poškození neuronů perivaskulární infiltrací lymfocyty a makrofágy a následným edémem. Parézy jsou obvykle přítomny od počátku onemocnění a zlepšují se po odeznění edému. Nedochází k ireverzibilní destrukci neuronů (MEK a jiné arbovirové infekce, parainfekční encefalitidy) (1).
• Destrukce neuronů předních rohů míšních s následnou gliózou. Při tomto postižení šedé hmoty míšní se rozvíjí akutní chabá paréza (acute flaccid paralysis – AFP). Senzitivní čití je zachováno, paréza jedné nebo více končetin se rozvíjí několik dní po začátku akutního, většinou horečnatého onemocnění. Tento obraz je typický pro infekce vyvolané polioviry, případně i dalšími enteroviry a také pro těžší formy MEK, japonské encefalitidy (JE) nebo horečky West Nile (WNF) (1, 2). Parézy jsou obvykle asymetrické a ireverzibilní.
• Poškození šedé i bílé hmoty míšní, které vede k rozvoji akutní transverzální myelitidy (acute transversal myelitis – ATM). Zánět se šíří spíše horizontálním směrem, vertikálně zasahuje jen několik míšních segmentů. Vedle motorického postižení se objevuje také senzitivní, případně autonomní deficit (3). Akutní transverzální míšní léze může být komplikací mykoplazmové a chlamydiové infekce nebo některých virových infekcí (hepa-titidy A, infekční mononukleózy a jiných herpetických infekcí) (1).
• Destrukce centrálních i periferních neuronů způsobená cytotoxickými T-lymfocyty (4). K poškození nervové tkáně nejspíše přispívá i zánětlivá imunitní odpověď vyvolaná infekcí. Cytotoxické T-lymfocyty byly nalezeny v těsné asociaci s membránami infikovaných neuronů. Tyto T-lymfocyty se významně podílejí na obraně před invazí virů a některých bakterií do CNS, ale jakmile k ní dojde, mohou napadat infikované buňky, a tím přispívat k destrukci neuronů (4, 5). Imunopatologické postižení neuronů se předpokládá u neuroborreliózy, neurolues, ale i u klíšťové meningoencefalitidy (6).
• Zánět a edém míšních kořenů – radikulitida. Obvykle je postiženo více míšních kořenů současně (neuroborre-lióza, neurolues, HIV, syndrom Guillain-Barré). Při neuropatologickém vyšetření je přítomna perineuritida se smíšenými B- a T-lymfocytárními infiltráty (7). Dochází k demyelinizaci postižených nervových vláken, častěji na imunopatologickém podkladě, přímé poškození infekčním agens je vzácnější.

PARETICKÉ KOMPLIKACE U ASEPTICKÝCH NEUROINFEKCÍ DLE ETIOLOGICKÝCH AGENS

Středoevropská klíšťová meningoencefalitida

Česká republika je endemickou oblastí středoevropské klíšťové meningoencefalitidy (MEK), incidence v posledním desetiletí je 5–10 případů/100 000 obyvatel. Letalita onemocnění je udávána 0,2–3,9 % (8). Neurologické projevy klíšťové encefalitidy jsou dány afinitou viru k různým částem mozku. Nejvýraznější zánětlivé změny v CNS jsou na meningách, další patologické změny jsou v šedé, vzácněji i v bílé hmotě, nejčastěji v prodloužené míše, pontu, mozečku, bazálních gangliích a thalamu. Meningitida je typická především pro děti a mladé dospělé. Komplikace jsou u této formy vzácné, ojediněle se vyskytují parézy hlavových nervů. Meningoencefalitida je častá především u dospělých pacientů, průběh bývá ve srovnání s meningitidou závažnější, parézy obličejových nervů nebo centrální parézy končetin jsou přítomny u 5–12 % pacientů s touto formou nemoci. Jsou přechodné, obvykle se upravují během hospitalizace. Pro menigoencefalomyelitidu je rozvoj paréz typický. Častěji jsou postiženy horní končetiny, v těžkých případech se rozvíjí kvadruparéza. Parézy se mohou objevit až po odeznění akutní horečnaté fáze nemoci. Převažují starší nemocní, těžké parézy končetin mají však i pacienti ve 3. a 4. dekádě (9). Nejzávažnější je forma bulbární – léze prodloužené míchy s postižením postranního systému hlavových nervů. Klinicky se zpočátku projevuje afonií a poruchou polykání, může progredovat až k selhání životně důležitých center v prodloužené míše. Celkem se paretické komplikace v akutním stadiu MEK vyskytují u 8–17,6 % pacientů, trvalý neurologický deficit lze očekávat u 2,7–8,4 % (9, 10).

Neuroinfekce vyvolané dalšími arboviry

Řada dalších členovci přenášených virů vyvolává postižení CNS s paretickými komplikacemi. Tyto infekce se v České republice endemicky nevyskytují, ale mohou sem být importovány. V posledních letech stoupá zejména výskyt Západonilské horečky (West Nile). Základní charakteristiky importovaných arbovirových neuroinfekcí jsou uvedeny v tabulce 2 (11, 12).

Enterovirové neuroinfekce

Enteroviry vyvolávají u lidské populace celou řadu klinicky různě se projevujících onemocnění, kromě neuroinfekcí také postižení kůže, sliznic a svalů. Většina enterovirových nákaz proběhne inaparentně, rozvinuté onemocnění však může být závažné. K rizikovým skupinám patří novorozenci, kojenci a imunodeficitní osoby.

Podle schopnosti růstu na různých mediích se enteroviry dělí na polioviry (sérotyp 1–3), Coxsackie A viry (1–22, 24), Coxsackie B viry (1–6), echoviry (1–9, 11–21, 24–27, 29–31) a enteroviry vyšších čísel (68 a výše).

• Poliomyelitida (dětská obrna)

Poliomyelitida je akutní horečnaté onemocnění, často s dvoufázovým průběhem. Virus napadá především motorické neurony předních rohů míšních a způsobuje jejich ireverzibilní zánětlivou destrukci. U většiny fatálních případů byla současně postižena mícha, jádra hlavových nervů i mozkový kmen (13). Více než 90 % nákaz probíhá inaparentně nebo s nespecifickými příznaky (febrilie, bolesti v krku, zvracení). U cca 5 % postižených se rozvine aseptická meningitida. Pouze u 1 % pacientů vznikají v průběhu horečnaté fáze asymetrické chabé parézy kosterního svalstva dolních i horních končetin. Těmto parézám předchází asi 2 dny trvající silné bolesti svalů, svalové spazmy nebo fascikulace. Rozsah postižení je variabilní, od jedné svalové skupiny po kompletní kvadruplegii, nejtypičtějším obrazem je paréza proximálních svalových skupin jedné dolní končetiny. Po poklesu teploty již paretické projevy neprogredují. Postižení je trvalé, senzitivní inervace zůstává intaktní. U bulbární formy jsou postiženy hlavové nervy, nejčastěji n. IX a n. X. s obrnou faryngu. Nejzávažnější prognózu mají případy s postižením dýchacích svalů. Dva až deset procent pacientů s paretickými projevy umírá, u 75 % zůstávají trvalé následky. Po prodělání poliomyelitidy se s latencí desítek let až u 40 % postižených vyvíjí postpoliomyelitický syndrom, degenerativní svalová atrofie s výraznou bolestivostí a slabostí postižené končetiny, deformitami kostí, respiračními obtížemi a únavou (14).

V současné době k nám může být poliomyelitida importována ze zemí, kde se ještě endemicky či neendemicky vyskytuje (Afghánistán, Pákistán, Nigérie a další země rovníkové a subsaharské Afriky). Do roku 2006 se v naší republice očkovalo periodicky živou perorální vakcínou, a každý rok tak byla populace exponována vakcinačnímu viru cirkulujícímu v odpadních vodách. S přechodem na očkování intramuskulární inaktivovanou vakcínou přestal působit každoroční „booster efekt“, postvakcinační imunita v dospělém věku klesá, a dospělí tak mohou v rizikových zemích onemocnět.

• Neuroinfekce vyvolané non-polio enteroviry

Téměř všechny sérotypy enterovirů jsou vzhledem ke svému neurotropismu schopny vyvolat infekci centrálního nervového systému. Ve věkové skupině do 18 let jsou v České republice i v dalších zemích Evropy non-polio entero-viry nejčastějším vyvolavatelem aseptické meningitidy. Onemocnění jsou většinou sporadická, s vyšším výskytem na konci léta a začátkem podzimu. Opakovaně jsou popisovány i epidemie těchto neuroinfekcí, jedna z nich proběhla v České republice na přelomu let 2004 a 2005 (15). Klinický průběh je zejména u dětských a mladých dospělých pacientů benigní, s úplnou úzdravou, encefalitida a paretické projevy jsou vzácné. Akutní chabé parézy jsou popisovány v souvislosti s enteroviry vyšších čísel. Zejména Enterovirus 71 (EV-71) byl opakovaně příčinou meningoencefalitid a myelitid s paretickými lézemi. Stejně jako poliovirus má afinitu k předním rohům míšním a klinický obraz se podobá poliomyelitidě. Vzácně, především u malých dětí, vyvolává virus také kmenovou encefalitidu, v těžkých případech komplikovanou plicním edémem (16). Kromě EV-71 byla z materiálu pacientů s akutní chabou parézou izolována řada dalších enterovirů. V Indii bylo v letech 2004–2007 vyšetřeno 46 653 pacientů s akutní chabou parézou. Ve 27 % byly ve stolici, nazofaryngu nebo mozkomíšním moku prokázány non-polio enteroviry, nejčastěji Cox-B, dále ECHO-11, ECHO-12, ECHO-7, ECHO-30, i nové enteroviry – EV-86, EV-97 (17).

Herpetické neuroinfekce

V současné době je známo osm pro člověka patogenních herpetických virů. Jejich společnou vlastností je schopnost perzistovat v organismu a za vhodných podmínek se reaktivovat. Většina herpetických virů je schopna vyvolávat infekce centrálního a periferního nervového systému. Incidence a klinické projevy herpetických neuroinfekcí jsou odlišné u dětských a dospělých pacientů a také u imunokompetentních a imunokompromitovaných osob.

Neuroinfekce vyvolané virem herpes simplex 1

Ze skupiny herpetických virů vyvolává nejzávažnější postižení CNS – hemoragickou nekrotizující encefalitidu – virus herpes simplex 1 (HSV 1). Jde o život ohrožující infekci s letalitou až 70 %, není-li včas a adekvátně léčena. Je-li léčba zahájena do 4. dne od počátku klinických obtíží, přežívá 80 % pacientů. Řada z nich však má neurologické následky dané především rozsahem nekrotického ložiska, které je obvykle lokalizováno v temporální oblasti (18). Onemocnění může vzniknout v průběhu primoinfekce i reaktivace infekce HSV 1. Začíná bolestmi hlavy, horečka může v některých případech chybět. Později dochází ke změnám chování až psychotickým projevům a halucinacím, stav někdy připomíná akutní psychiatrické onemocnění. Další ložiskové příznaky jsou dysartrie, afázie, parézy a křeče a obvykle se rozvine porucha vědomí (1, 11). Na kůži často nebývají žádné herpetické erupce. Vzácně tento virus vyvolává myelitidu, která může být stejně jako encefalitida nekrotizující s těžkým neurologickým postižením. Častěji byla popsána u dětských pacientů (19).

Neuroinfekce vyvolané virem herpes simplex 2

Projevem CNS infekce je obvykle aseptická meningitida. Postiženi jsou častěji dospělí pacienti, dle některých studií zejména mladé ženy (20). Infekce často probíhá bez současného kožního výsevu herpetických erupcí. Jsou popsány také případy akutní myelitidy, vesměs u imunokompetentních pacientů, s poměrně těžkým průběhem (21). Méně často může onemocnění probíhat jako meningoencefalitida s mozečkovým, vestibulárním i kmenovým postižením. Velmi těžký průběh má infekce HSV 2 u novorozenců. K nákaze obvykle dochází v průběhu porodu a virus vyvolává systémové onemocnění s těžkou encefalitidou. U téměř poloviny novorozenců zůstávají trvalé následky (mikrocefalie, křeče, parézy, psychomotorická retardace) (18).

Neuroinfekce vyvolané virem varicela-zoster

Varicela

Může postihnout CNS buď v průběhu primární virémie při varicele, nebo následným imunopatologickým procesem. K primárnímu postižení dochází častěji u dospělých pacientů s varicelou. Jedná se o meningitidu nebo encefalitidu se začátkem příznaků při výsevu eflorescencí. Letalita u neléčených pacientů je 5–20 %, u dalších cca 15 % přeživších zůstávají trvalé neurologické následky (11). Nejčastějším imunopatologickým projevem je encefalitida postihující mozeček, s náhle vzniklými mozečkovými a vestibulárními příznaky, parézy do klinického obrazu nepatří. Léčba je symptomatická (klidový režim, v těžších případech kortikoidy), k úplné úzdravě většinou dochází během 2–4 týdnů (18).

Herpes zoster

Výsev herpes zoster může být komplikován meningoencefalitidou. U mnohých pacientů, kteří podstoupí vyšetření MMM v průběhu výsevu pásového oparu, je přítomna lymfocytární pleocytóza a hyperproteinorachie, protože se zánět z nervového ganglia šíří nejen podél periferního nervu, ale i do zadního kořene a na přiléhající část měkké pleny. Meningeální příznaky jsou obvykle nevýrazné. Při výsevu herpes zoster oticus bývá často zasaženo i ganglium geniculatum, které se nachází v místě prvního ohybu n. facialis, což vede k těžké periferní paréze až plegii lícního nervu na postižené straně (Ramsay-Huntův syndrom). Řada pacientů udává v anamnéze několik dní před výsevem bolesti ucha na straně parézy, případně poruchu sluchu, vertigo a zvracení (22). Výsev vezikul není vždy klinicky nápadný, může být lokalizován pouze v zevním zvukovodu. V takovém případě může k objasnění etiologie parézy významně pomoci ORL vyšetření. Obecně jsou tyto parézy považovány za těžší, s pomalou úpravou, zvláště když kauzální terapie není zahájena v prvních 5 dnech (23). Vzácnou manifestací postižení CNS je granulomatózní cerebrální arteritida, která se může rozvinout při výsevu nebo i několik týdnů po proběhlém herpes zoster ophtalmicus. Následkem infarktu postižené arterie je kontralaterální hemiplegie (22). V souvislosti s VZV infekcí jsou popisovány i parézy brachiálního plexu a radikulitidy se senzitivní i motorickou dysfunkcí postižené oblasti. Častěji se objevují u imunokompromitovaných pacientů (24).

Neuroinfekce vyvolané virem Ebsteina-Baarové (EBV)

Obvyklým projevem primoinfekce tímto virem je infekční mononukleóza. Neurologické komplikace se objevují v méně než 1 % případů. Jedná se především o aseptickou meningitidu nebo extrémně vzácnou encefalitidu, často s cerebelární ataxií (11). K dalším komplikacím patří periferní neuritidy – oftalmoplegie, paréza lícního nervu včetně bilaterálního postižení, senzitivní neuropatie a transverzální myelitida (24). U 20měsíční dívky byl v souvislosti s akutní EBV infekcí popsán poliomyelitis-like syndrom (25).

Neuroinfekce vyvolané cytomegalovirem (CMV)

K primoinfekci obvykle dochází během dětství nebo dospívání, je často bezpříznaková nebo probíhá pod obrazem infekční mononukleózy. Neurologické komplikace jsou vzácné, vyskytují se většinou jen u imunokompromitovaných pacientů. Obvykle probíhají pod obrazem subakutní encefalitidy, ojediněle jsou popisovány případy transverzální myelitidy (26). Protilátky proti CMV byly opakovaně prokázány u pacientů se syndromem Guillain-Barré. Rozmanitější klinické projevy mají CMV neuroinfekce u imunokompromitovaných pacientů, zejména HIV pozitivních, budou podrobněji zmíněny níže. Cytomegalovirus vyvolává také kongenitální poškození CNS, s mikrocefalií a intrakraniálními kalcifikacemi.

Neuroinfekce vyvolané 6. a 7. lidským herpetickým virem (HHV 6, HHV 7)

HHV 6 obvykle vyvolává šestou nemoc neboli exanthema subitum, exantémové onemocnění malých dětí. Průběh je benigní, ale častou neurologickou komplikací jsou febrilní křeče. U imunokompromitovaných pacientů, především HIV pozitivních a transplantovaných, tento virus postihuje nervový systém častěji včetně fokálních nekrotických zánětů šedé i bílé hmoty. U pacientů po transplantaci kostní dřeně bývá popisována limbická encefalitida (27). Primoinfekce virem HHV 7 probíhá obvykle v batolecím věku, o něco později, než je tomu u HHV 6, asymptomaticky nebo jako exanthema subitum. Neurologické komplikace jsou vzácné, nicméně byl publikován případ 19letého chlapce s encefalitidou a akutní chabou parézou v průběhu primoinfekce HHV 7 (28).

Neuroinfekce asociované s virem HIV

Paretické projevy se mohou objevit již v průběhu primární HIV infekce, po uplynutí 4–6 týdnů od nákazy. Kraniální neuropatie, především parézy lícního nervu se objevují v průběhu aseptické meningitidy nebo encefalitidy, mohou se však vyskytovat i izolovaně, bez známek zánětu v mozkomíšním moku. Častější než u jiných agens je bilaterální postižení (29). Vzácnějším projevem je syndrom Guillain-Barré, u HIV pozitivních pacientů jsou častější relapsy i chronický průběh tohoto onemocnění (30). Ve druhém stadiu HIV infekce jsou infekční neurologické komplikace vyvolané samotným HIV virem vzácné, výjimečně se objevuje chronická zánětlivá polyradikuloneuritida. Paretické projevy lze očekávat spíše ve III. stadiu onemocnění, kdy se pacient dostává do hlubokého imunodeficitu a příležitost dostává řada oportunních patogenů. Samotný HIV je v této fázi původcem vakuolární myelopatie se spastickou paraparézou dolních končetin (30). Z dalších virových agens se uplatňuje skupina herpetických virů, především CMV, který vyvolává encefalitidu, myelitidu, progresivní lumbosakrální polyradikulopatii nebo mononeuritis multiplex – vaskulitidou způsobenou ischémii postiženého nervu.

Ostatní virové záněty CNS

Lymfocytární choriomeningitida

Onemocnění patří mezi zoonózy, rezervoárem jsou myši a křečci. Obvyklým projevem u člověka je aseptická meningitida, charakteristická výraznou lymfocytární pleiocytózou, počet elementů přesahuje 500/mm³. Vzácná je encefalitida s přechodnými parézami, centrálními i periferními.

Vzteklina

Infekci vyvolává virus z čeledi Rhabdoviridae. V současné době se v České republice toto onemocnění nevyskytuje, kromě rezervoáru u netopýrů. Infekce může být importovaná. Nákaza je smrtelná, není-li včas podáno hyperimunní sérum a zahájena vakcinace. Virus se šíří z místa poranění vlákny periferních nervů do CNS, kde postihuje řadu struktur. Parézy se objevují v posledním, paralytickém stadiu onemocnění, časté je postižení hlavových nervů. Zvláštní formou je lyssa paralytica, při které se parestezie a vzestupné obrny rozvíjejí již od počátku onemocnění. Častěji je pozorována u infekcí přenášených netopýry.

Respirační, exantémová a další virová onemocnění

Řada dalších virových onemocnění může být komplikována zánětem CNS. Pro přehlednost a zjednodušení jsou neurologické komplikace těchto viróz uvedeny v tabulce 3.

Neuroborrelióza

Česká republika je endemickou oblastí Lymské borreliózy. Vyvolavatelem onemocnění je spirocheta Borrelia burgdorferi sensu lato. Patogenní pro člověka jsou tři tzv. genomospecies: Borrelia burgdorferi sensu stricto rozšířená především v severní Americe, Borrelia afzelii vyvolávající hlavně kožní postižení a Borrelia garinii, která je nejčastěji izolována u pacientů s neurologickými projevy. Postižení centrálního i periferního nervového sytému je typické pro II. a III. stadium nemoci (tab. 4). Objevuje se asi u 15 % neléčených infikovaných osob obvykle několik týdnů po přisátí infikovaného klíštěte. Nejčastější formou postižení CNS je meningitida s typickým obrazem lymfocytární pleiocytózy a mírné elevace proteinů v mozkomíšním moku. V porovnání s aseptickou meningitidou vyvolanou jinými agens jsou však méně často vyjádřeny typické příznaky meningitidy, pacienti mohou být afebrilní (31). Častěji než meningitidy jiné etiologie je toto onemocnění provázeno parézami. Nejčastější jsou parézy hlavových nervů, s jednoznačnou dominancí n. facialis. Paréza je častěji jednostranná, ale v některých studiích bylo popsáno oboustranné postižení lícního nervu u více než třetiny pacientů (32, 33). Neuroborrelióza je jedním z mála onemocnění, asociovaných s bilaterální parézou lícního nervu (také sarkoidóza, HIV infekce, Guillain-Barré syndrom) (33). Postiženy mohou být i jiné hlavové nervy, zejména n. oculomotorius, n. abducens a n. vestibulocochlearis. Postižení hlavových nervů je některými autory považováno za ekvivalent radikulitidy, která je typická pro další častý neurologický projev neuroborreliózy – meningopolyradikuloneuritidu – Garin-Bujadoux-Bannwarthův syndrom (dále jen Bannwarthův syndrom) (34). V řadě evropských studií je považován za nejčastější klinický obraz neuroborreliózy u dospělých, zatímco v USA je popisován u méně než 5 % pacientů (33). Hlavním projevem jsou výrazné radikulární bolesti vyvolaná zánětem míšních kořenů, obvykle provázená poruchami čití a svalovou slabostí až parézami postižených končetin. Nejčastěji jsou postiženy lumbosakrální nervy. Téměř u poloviny případů se současně rozvíjí i kraniální neuritida. V mozkomíšním moku je přítomna lymfocytární pleiocytóza. Další formy postižení CNS – cerebelární ataxie, encefalitida nebo myelitida s projevy akutní transverzální míšní léze jsou ojedinělé (35). Neuroborrelióza může probíhat také jako izolovaná neuritida periferních nervů, bez zánětlivých změn v likvoru. Nejčastěji je postižen n. facialis, vzácněji brachiální nebo lumbosakrální plexus (33). Pro III. stadium borreliózy jsou typické chronické neurologické projevy. Po prodělaném Bannwarthově syndromu, ale i bez něj se může rozvinout chronická axonální neuropatie. Pacienti si stěžují na parestezie distálních částí končetin, poruchy čití, radikulární bolesti. V likvoru není přítomna pleiocytóza (32). Chronická encefalomyelitida je popisována obvykle v souvislosti s infekcí B. garinii. Projevy bývají rozmanité: od poruchy kognitivních funkcí přes ataxii až po spastické paraparézy nebo dysfunkce svěračů. V likvoru bývá zvýšená proteinorachie a obvykle je prokázána intrathekální syntéza protilátek.

Neurolues

U této pohlavně přenosné infekce se paretické komplikace objevují ve vyšších stadiích onemocnění (terciární, kvarterní syfilis), kdy dochází k postižení CNS. Tato stadia jsou v současné době vzácná až raritní, nicméně se stoupajícím výskytem lues v posledních letech se mohou začít objevovat i tyto formy. Neurologické projevy jsou shrnuty v tabulce 5.

Leptospiróza

Leptospiry vyvolávají horečnaté onemocnění s postižením řady orgánů včetně CNS. Nejčastější formou je aseptická meningitida, obvykle benigní, odeznívající často i bez antibiotické terapie. Vzácná je meningoencefalitida s postižením šedé i bílé hmoty, vestibulárním syndromem nebo parézami hlavových nervů (36).

Ehrlichiózy a anaplazmóza

V nedávné době popsané bakterie přenášené na člověka klíšťaty. Vyvolávají lidskou granulocytární anaplazmózu (HGA) – vyskytující se sporadicky i v České republice – a lidskou monocytární ehrlichiózu (HME) rozšířenou především v USA. Klinické příznaky připomínají chřipku. Vzhledem k invazi ehrlichií do buněk hemopoetického a lymforetikulárního systému dochází v průběhu onemocnění k leukopenii, anémii nebo trombocytopenii. Neurologické komplikace jsou závažnější u HME, která bývá komplikována meningitidou nebo meningoencefalitidou asi ve 20 % případů. Periferní neuropatie (paréza lícního nervu, brachiální plexitida) jsou naopak častější u HGA a mohou přetrvávat až několik měsíců (37).

Mykoplazmové infekce CNS

Mycoplasma pneumoniae je známá především jako patogen respiračního systému. Průběh těchto infekcí se však může komplikovat postižením řady dalších orgánů – CNS, kůže, trávicího traktu nebo srdce. Postižení CNS je nejčastější ze všech mimoplicních projevů infekce, objevuje se u 4–7 % pacientů obvykle 10 a více dní po začátku respiračních příznaků. Nejčastěji se jedná o encefalitidu nebo meningoencefalitidu, další možné neurologické komplikace jsou polyradikulitida, transverzální myelitida, Guillain-Barré syndrom, parézy hlavových a periferních nervů (38).

Chlamydiové infekce CNS

Chlamydie jsou původcem urogenitálních infekcí (C. trachomatis) a respiračních onemocnění (C. pneumoniae a C. psittaci). Neurologické komplikace bývají popisovány nejčastěji u infekcí vyvolaných C. psittaci. Tato zoonóza může probíhat jako nespecifické chřipkové onemocnění, ale také jako těžká, sepsi připomínající infekce s multiorgánovým postižením. Častým projevem je atypická pneumonie, provázená bolestmi hlavy, svalů, břicha. Závažná může být současně probíhající myokarditida nebo perikarditida. Neurologické komplikace zahrnují meningitidu, encefalitidu, parézy hlavových nervů, vzácně transverzální myelitidu. U infekcí vyvolaných C. pneumoniae jsou neurologické komplikace raritní, v literatuře je popisována lumbosakrální meningoradikulitida u 9letého chlapce (39).

Parazitární aseptické neuroinfekce

Tato agens se uplatňují především u imunosuprimovaných pacientů. Mozková toxoplazmóza je nejčastější parazitární neuroinfekce této skupiny. V CNS se tvoří nekrotická ložiska způsobená rychle se množícími tachyzoity při reaktivaci infekce. Časté jsou fokální neurologické příznaky – parézy končetin, hlavových nervů a křeče, dále porucha vědomí, chování, parkinsonismus, ataxie. Meningeální příznaky jsou obvykle negativní. Bolesti hlavy, křeče a obrny hlavových nervů mohou být projevy i další parazitární neuroinfekce – neurocysticerkózy.

DIAGNOSTIKA ASEPTICKÝCH INFEKCÍ CNS

Diagnostika aseptických neuroinfekcí vychází z anamnézy, klinického obrazu a především z průkazu pleiocytózy v mozkomíšním moku. Zmnožené jsou hlavně lymfocyty (> 5 elementů/mm³), i když na počátku onemocnění někdy převažují polymorfonukleáry, což může vyvolávat diagnostické rozpaky (3, 34). Při izolované encefalitidě může pleiocytóza chybět. Celková bílkovina je mírně nebo středně zvýšená, hodnoty glykémie a laktátu zůstávají normální. Zejména v diagnostice ložiskové encefalitidy a myelitidy se uplatňují zobrazovací metody (NMR, CT) a elektroencefalografie (EEG).

K určení etiologického agens se využívají jak přímé, tak nepřímé metody. Přímý průkaz DNA nebo RNA v likvoru pomocí PCR je stěžejní u herpetických a enterovirových infekcí, mykoplazmat a ehrlichií. Pro další agens se obvykle využívají nepřímé metody – průkaz protilátek nebo kombinace obou typů metod. Nevýhodou průkazu protilátek v krvi nebo mozkomíšním moku je latence jejich tvorby od doby nákazy, výsledky mohou být v prvních 2–3 týdnech nemoci negativní. U onemocnění s vysokou séroprevalencí v populaci je potřeba stanovit současně hladiny protilátek v séru i likvoru a prokázat jejich intrathekální produkci.

TERAPIE ASEPTICKÝCH NEUROINFEKCÍ

Kauzální léčba je možná pouze u infekcí bakteriálních a infekcí vyvolaných herpetickými viry a HIV (tab. 6). Základem terapie většiny aseptických neuroinfekcí zůstává symptomatická léčba s následnou rehabilitací případných paréz.

ZÁVĚR

Aseptické záněty CNS, které obvykle probíhají příznivě, mohou být komplikovány vznikem paréz. Aby mohla být podána kauzální léčba, která je pro některé aseptické neuroinfekce dostupná, je třeba diagnostikovat etiologii onemocnění. Základní cytologické a biochemické vyšetření likvoru je indikované u všech pacientů s paretickými projevy. U dospělých pacientů by odběru likvoru mělo předcházet zobrazovací vyšetření k vyloučení neinfekční příčiny parézy.

Jsou-li v likvoru přítomny známky serózního zánětu, k diagnostice etiologického agens u pacienta s parézou je přínosné:

1. Vyšetření herpetických virů přímým průkazem v likvoru metodou PCR. Při suspekci na neuroinfekci vyvolanou HSV1 je nutné zahájit kauzální terapii okamžitě.
2. Vyšetření specifických protilátek proti B. burgdorferi zároveň v krvi a likvoru a průkaz jejich intrathekální syntézy.
3. Vyšetření specifických IgM protilátek proti viru klíšťové meningoencefalitidy, obvykle je dostačující průkaz v séru.
4. Vyšetření enterovirů přímým průkazem metodou PCR v likvoru, u dětí do 15 let navíc v nazofaryngeálním stěru a stolici.
5. Otorinolaryngologické vyšetření u každého pacienta s parézou lícního nervu může významně přispět k diagnostice především herpetické etiologie parézy.

Vyšetření ostatních agens, která mohou být příčinou paréz, by měla být indikována v korelaci s dalšími anamnestickými a klinickými údaji.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Dita Smíšková, Ph.D.

1. infekční klinika 2. LF UK

Nemocnice Na Bulovce

Budínova 67/2, 180 00 Praha 8

e-mail: dita.smiskova@seznam.cz