Zneužívání psychoaktivních látek a diabetes mellitus

Zneužívání psychoaktivních látek je u diabetiků zvláště rizikové z důvodů biologických i psychosociálních. Počet diabetiků se v České republice v roce 2010 pohyboval kolem 800 000 osob. Navíc Česko patří k zemím s nejvyšší spotřebou alkoholu na světě a je zde i vysoce nadprůměrná spotřeba nealkoholových drog. Časté je také zneužívání tabáku. Je tedy zřejmé, že množiny osob s diabetem a těch, kdo zneužívají psychoaktivní látky, se částečně překrývají. Lékaři všech klinických oborů by měli tomuto problému věnovat potřebnou pozornost. Krátká intervence a léčba pro problémy působené psychoaktivními látkami může předejít komplikacím a podstatně usnadnit léčbu diabetu.

Klíčová slova:
psychoaktivní látky, riziko, diabetes mellitus, krátká intervence.

Úvod

Počet diabetiků se v České republice v roce 2010 mohl pohybovat kolem 800 000 osob (2). Česko patří k zemím s nejvyšší spotřebou alkoholu na světě a je zde i vysoce nadprůměrná spotřeba nealkoholových drog. Časté je také zneužívání tabáku. Je zřejmé, že množiny osob s diabetem a těch, kdo zneužívají psychoaktivní látky, se částečně překrývají. K tomu dochází i v jiných zemích (11). To komplikuje léčbu diabetu a současně zvyšuje riziko zdravotních škod působených návykovými látkami. V tomto sdělení se zaměříme na analýzu rizik zneužívání návykových látek u diabetiků. Budeme se rovněž zabývat možnostmi prevence, krátké intervence a léčby.

Některé psychoaktivní látky a diabetes

Společná rizika psychoaktivních látek

• Jak se o tom ještě zmíníme dále, některé psychoaktivní látky mohou při intoxikaci a odvykacích stavech vést ke kolísání glykémie, což podstatně znesnadňuje stabilizaci diabetu.
• Dalším faktorem je skutečnost, že zneužívání psychoaktivních látek zvyšuje riziko zátěžových životních událostí a sociálních problémů. To má negativní dopad na spolupráci pacienta a výsledky léčby.
• Z velké části neprozkoumanou a potenciálně velmi rizikovou oblastí jsou interakce alkoholu a jiných látek u polymorbidních pacientů, kteří užívají mnoho různých léků (9). Příkladem rizikové interakce je kombinace alkoholu a anorektika fenterminu (Adipex retard), který se někdy podává diabetikům 2. typu. Při této interakci se mohou objevit agitovanost, halucinace a kardiovaskulární komplikace.
• Zneužívání ilegálních drog je rizikovým faktorem pro diabetickou ketoacidózu (11).
• Pro člověka s cukrovkou je důležitý zdravý životní styl a pravidelnost. Potřebné je i sebeovládání v jídle a dodržování dalších zásad léčby. Intoxikovaný člověk mívá sebeovládání v mnoha směrech zhoršené. To může vést ke komplikacím při medikamentózní léčbě (aplikace inzulínu!) a při stravování.
• Sebeovládání a spolupráci při léčbě diabetu znesnadňují také odvykací stavy, bažení (craving) po psychoaktivní látce, psychotické stavy a další psychiatrické komplikace při zneužívání alkoholu a drog.
• Pro zajímavost dodáváme, že zneužívání alkoholu a nelegálních drog může být rizikovým faktorem pro vznik diabetu 2. typu (5).

Alkohol a diabetes

• Alkohol ve vyšší dávce může způsobit výraznou hypoglykemii a kolaps i u lidí, kteří jsou zdraví a neužívají antidiabetika. U diabetiků je toto riziko podstatně vyšší. Z tohoto hlediska je zvláště nebezpečná kombinace pití alkoholu a fyzické námahy, i když přiměřená tělesná aktivita za střízliva diabetikům prospívá. Riziko hypoglykemie se ještě zvýší za situace, kdy pacient vynechá obvyklé jídlo. To je u lidí zneužívajících alkohol běžné už s ohledem na častou nevolnost při kocovině. U diabetiků 1. typu může vést těžší opilost k hypoglykemickému komatu s letálním průběhem.
• Zneužívání alkoholu je rizikovým faktorem pankreatitis i diabetu (16).
• Alkohol je kancerogen, podstatně např. zvyšuje riziko rakoviny tlustého střeva, hltanu a u žen rakoviny prsu. Riziko nádorových onemocnění je vyšší i u diabetiků 2. typu (12). Lze předpokládat, že v případně souběžného výskytu diabetu a zneužívání alkoholu se budou rizika potencovat.
• Alkohol zhoršuje další autoimunitní choroby, které se často vyskytují spolu s diabetem.
• Česká republika je zemí s nejvyšší spotřebou piva na jednoho obyvatele. Pacienty je třeba varovat, že alkoholické nápoje, zvláště pivo, zvyšují hmotnost. To ztěžuje léčbu diabetu a působí vyšší výskyt komplikací

Tabák a diabetes

• Diabetes i kouření tabáku představují závažné rizikové faktory vzniku ischemické choroby srdeční a nádorových onemocnění. Při jejich souběžném výskytu roste riziko vážných komplikací včetně náhlé srdeční příhody.
• Kouření tabáku i diabetes jsou rizikové faktory ischemické cévní mozkové příhody a při jejich souběhu dochází ke zvýšení rizika (15). Podobně jako pití alkoholu je i kouření tabáku rizikovým faktorem pro vznik pankreatitidy (1).

Marihuana a diabetes

• Kouření marihuany je spojeno se zvýšeným rizikem vzniku zhoubných nádorů nebo náhlé srdeční příhody a tato rizika jsou u diabetiků ještě vyšší než v běžné populaci.
• Dříve tradovaný názor, že látky z konopí by mohly být užitečné při léčbě diabetické polyneuropatie, není podložený. Slepá kontrolovaná studie neprokázala u diabetické polyneuropatie vyšší efektivitu konopného extraktu Sativex proti placebu (18).
• Zneužívání marihuany je spojeno s vyšším rizikem psychotických stavů. Psychotický stav je u diabetika, který si aplikuje inzulín, zvláště rizikový.
• U diabetu mohou být kritickým problémem poruchy paměti během intoxikace konopím.
• Droga s sebou nese i další rizika pro tělesné i duševní zdraví. Zneužívání marihuany je např. rizikový faktor jaterní steatózy u pacientů s chronickou hepatitis typu C (4).

Kofein a diabetes

• Hätönen a spol. zjistili, že káva požitá s jídlem neovlivňuje glykémii ani hladinu inzulínu, proto se z tohoto hlediska považuje za bezpečnou (3). Jiní autoři dokonce vnímají pití kávy a čaje ve vztahu k cukrovce 2. typu za protektivní faktor (14, 17). Závislost na kofeinu je sice možná, ale vzácná.

Další stimulancia, extáze kokain a diabetes

• Při těžké intoxikaci budivými látkami může mimo jiné dojít ke kardiální, komplikacím a lze předpokládat, že diabetes toto riziko ještě zvýší.
• V souvislosti se zneužíváním extáze (MDMA) a excesivní fyzickou aktivitou byla popsána ketoacidóza (13). Diabetická katoacidóza se také často objevovala při zneužívání kokainu a lze předpokládat, že tato komplikace bude častá i v případě zneužívání metamfetaminu (pervitin).
• Kromě biologických faktorů se u této skupiny látek uplatňuje i jejich vliv na vnímání reality a chování během intoxikace i po jejím skončení. Halucinace, paranoidita, hyperaktivita, tendence se fyzický přepínat bývají střídány vyčerpáním a těžkým útlumem. Poměrně často také dochází k déle trvajícím psychotickým stavům. Je jasné, že kompenzace diabetu je za této situace nemožná.
• Typický je také nepravidelný příjem potravy – hladovění při intoxikaci a přejídání se po jejím odeznění, což léčbu diabetu podstatně ztěžuje.

Opiáty a diabetes

• Diabetes zvyšuje senzitivu vůči opiátům a urychluje vznik závislosti na této skupině látek (6).
• Většina závislých na opiátech má zácpu a poruchy trávení. Jejich strava často sestává převážně ze sladkostí, např. sušenek. Takové stravovací návyky léčbu diabetu podstatně komplikují.
• Další komplikaci představují odvykací stavy někdy provázené průjmy a zvracením.

Sedativa a diabetes

• V současnosti u nás představuje závažný problém závislost na benzodiazepinech. Tu provází vleklé, často měsíce trvající úzkostné stavy při odvykacích obtížích. Uvedené obtíže ztěžují abstinenci, soustředění, duševní výkonnost, a tak komplikují spolupráci při léčbě diabetu.

Možnosti ovlivnění

Krátká intervence

Smyslem krátké intervence je v omezeném čase předejít škodám, které návykové látky působí nebo je zmírnit (7, 8). Poměřováno náklady versus efekt je to jedna z nejefektivnějších intervencí v medicíně. Krátká intervence obvykle zahrnuje některé z následujících postupů:

Předání relevantních informací:

Ty je třeba předat srozumitelným způsobem a důležité věci opakovat. Dobrou informovanost nelze předpokládat ani u vzdělanějších pacientů. Pacient by měl vědět, že nejbezpečnější je pro něj abstinence od rizikových látek. Měl by znát nebezpečí a vědět, jak si v takovém případě počínat (např. při hypoglykémii po alkoholovém excesu). Rizika se liší nejen u různých látek, ale také individuálně. Alkohol nebo tabák jsou např. zvláště rizikové u diabetiků s

• polyneuropatií,
• retinopatií,
• vysokým krevním tlakem, a
• vysokou hladinou triglyceridů.

Posilování motivace:

Motivace se mění spontánně v důsledku zdravotních i jiných komplikací, které působí návykové chování. Na spontánní změny motivace není správné zcela spoléhat, ale je vhodnější motivaci ovlivňovat aktivně.

Motivační rozhovor se vede nekonfrontačně a s pochopením. Za pomoci vhodných otázek pacientovi pomáháme si lépe uvědomit rizika návykového chování výhody abstinence.

Předání svépomocného materiálu:

Příručky pro závislé na alkoholu, závislé na jiných psychoaktivních látkách a patologické hráče jsou zdarma k dispozici na webových stránkách www.drnespor.eu.

Doporučení účasti ve svépomocné organizaci typu Anonymních alkoholiků:

Jedná se účinný postup. Informace a adresy skupin Anonymních alkoholiků viz www.sweb.cz/aacesko.

Poskytnutí kontaktu na služby telefonické pomoci:

Jde o poskytnutí kontaktu, kam se lze obrátit v případě náhlé krize, např. Centrum krizové intervence má tel. 284 016 666 a je v provozu 24 hodin.

Aktivní předání:

U pacienta se závislostí na psychoaktivní látce by měla souběžné s léčbou diabetu probíhat i odvykací léčba. Při aktivním předání se neomezíme na obecné doporučení léčby, ale jsme specifičtější. Lze např. nabídnout konkrétní pracoviště. Pomáhá také informace o tom, že při odvykací léčbě platí povinná mlčenlivost zdravotníků a že se léčba hradí z pojistného podobně jako u jiných nemocí. Někdy je vhodné pacientovi s jeho souhlasem v příslušném zařízení dohodnout první návštěvu.

Krajním příkladem aktivního předání je převoz k nedobrovolné hospitalizaci pro nebezpečnost sobě nebo okolí v důsledku duševní nemoci.

Léčba

Léčba závislosti na psychoaktivních látkách u pacientů s diabetem probíhá standardním způsobem. Naprostá většina zařízení pro léčbu závislostí tyto pacienty přijímá a je schopna jim zajistit obvyklou péči.

Disulfiram je u diabetu většinou kontraindikován, anticravingové léky závislým na alkoholu doporučit lze. Pojišťovny ale akaprosat ani naltrexon nehradí.

Závěr

Zneužívání psychoaktivních látek je u diabetiků zvláště rizikové z důvodů biologických i psychosociálních. Lékaři všech klinických oborů by měli tomuto problému věnovat potřebnou pozornost. Krátká intervence a léčba pro problémy působené psychoaktivními látkami může předejít komplikacím a podstatně usnadnit léčbu diabetu.

Prim. MUDr. Karel Nešpor, CSc.

Psychiatrická léčebna Bohnice

Odd. léčby závislostí – muži

181 02 Praha 8

www.drnespor.eu, www.youtube.com/drnespor